健保收入來源籌措 多元微調貢獻多少？

【洪奇昌】

健保財務收支結構係以保險收入來支應醫療費用支出，因此財務平衡機制是健保經營的核心，然而醫療科技的進步，使得給付範圍增加、醫療成本上揚，同時人口結構老化與重大傷病人數上升種種因素，都使得醫療費用支出逐年提高，一旦健保平均支出成長大於平均收入成長時，財務失衡的狀況也將產生，這種情況自健保開辦四年後開始，迄今已是第三次財務危機。面臨健保財務窘困的情況迫在眉睫，保險費率卻無法立即調整的情況下，衛生署只好祭出「多元微調」方案以為因應，重新檢討收入來源的可能空間。

依照健保局統計資料顯示，目前全民健保的保險收入來源有89.4％來自於保險費收入，8.2％來自於部分負擔，其他補充性財源如菸品捐或公益彩券等則佔約2.1％，由此可見保險費收入的高低對於健保收支結構的穩定性扮演舉足輕重的角色，是以保費投保上限與保費分擔基礎及比率等之合理性更應被重視。

反觀多元微調方案中，在保費合理性的考量下，提出二項措施，分別為調整投保金額上限，由87,600元調高至131,700元，以及將軍公教人員投保金額佔全薪比率，由82.42％調整為87.04％，此二項微調方案已於今年4月正式實施，預估在今年底前可為健保財務分別帶來10億元及16億元的效益。然而針對保費分擔基礎及比率部分，在現行六類十四目之保險對象分類下，仍無法達到公平合理的目標，以致於仍會產生高所得者可能因為不具雇主或受雇身份而繳交相對少額的保險費，或失業者因無雇主來分擔保費，反而承受較高的保費分擔比率等等不公平的現象，而這些情況在二代健保改以家戶總所得計算保費的時代來臨前，健保局也應儘速檢討其他修正方案，逐步思考所得與保費的關聯性，一方面得以改進保費分擔的公平性，一方面也能發揮健保社會互助的精神，另外更能對於健保財源挹注產生效益。

至於在其他保險收入來源的可能空間，目前多元微調方案中已通過者還包括調整基層診所與各級醫院門診部分負擔差額，於今年7月15日實施，預計今年可挹注健保財務18億元，此外在擴大代位求償範圍到公安事件、其他重大交通事故、食品中毒及公害事件等也由立法院審議通過，預估今年可挹注1億元。

依照健保局針對各項多元微調方案所能產生之效益預估來看，已實施之微調方案在短期內似乎能稍稍緩解財務窘困的壓力，但接下來的菸品健康捐調整法案能否過關，以及預防保健、法定傳染病與教學醫院教學成本支出等能否全額回歸公務預算，以上種種仍為健保在未合理依照財務平衡精算結果調整費率前，埋下不確定的風險。

全民健保開辦十年，當初匆匆上陣的制度並非完美，但真正首要的是健保局能否在施辦的過程中儘速檢討與改善，保險收入是健保財源的核心，任何攸關收入來源的機制都需要徹底檢視，這也是健保局在呼籲民眾珍惜醫療資源的同時，需要自我反省與主動改進的地方。民眾對於一個制度的期待是公平、合理，然而全民健保能否符合民眾這樣的期待，是需要再驗證的。（作者為民進黨籍立法委員、台灣產經建研社理事長）

【2005/08/09 民生報】  ＠ http://udn.com  

健保費＝家戶所得的2.5%

【記者韋麗文/台北報導】

名模林志玲高收入低保費掀起討論，讓衛生署長侯勝茂有感而發，首度對外說明二代健保。他指出，二代健保將以家戶總所得為計算基礎，費率約為2.5%，會設上下限及「最低保費」，希望二代健保可以達到平衡財務與負擔公平。

侯勝茂說，對民眾而言，二代健保最大的變革，就在於健保費的計算，不再以薪資所得為基礎，而改以家戶總所得來計算應負擔的保費，如此可消除掉因為職業別不同，健保費負擔不同的不公現象。

侯勝茂解釋，家戶總所得就是除了薪水外，其他所得包括租金、利息、買賣收入等，都要列入計算。二代健保費率大約在2.5%左右。屆時保費的計算非常容易，只要將總收入所得乘以0.025即可。

他舉例，年收入1000萬元之個人戶，一年約需繳納25萬元健保費。對此，負責精算二代健保的健保局顧問朱澤民強調，考慮保費和所得稅重複計算，二代健保不可能繳納如此高額的保費，會設保費上限，收入超過上限，只要照上限收費。

至於部分不必繳稅的人，是否也不用繳健保費，侯勝茂強調，二代健保也會設下限，每個人都要繳保費，並採最低稅負精神訂出最低保費。朱澤民說，現行規劃以最低收入的農民保費262元做基準。

朱澤民說，費率、上下限一直尚未精算出來，因為家戶總所得的範圍還沒界定，例如薪水、利息、買賣等，哪一項將納入總所得的計算還沒有明確，要待法律草案明文之後，即可得到正確費率與上下限。

對於最近飽受評論的林志玲，身為林志玲的粉絲，侯勝茂也跳出來說，他必須講一句公道話，這些藝人實在無辜，因為這一切的爭議，都是法制面的問題，雖然不符合社會期待的公平正義，但是由於他們沒有固定薪資，因此每月固定繳納604元的健保費是合法的。

【2005/07/30 聯合晚報】  ＠ http://udn.com  

專開轉診單的醫師…

李秉穎／台大醫學院小兒科副教授（台北市)

最近衛生單位推動家庭醫師與轉診制度，並有許多醫師發言認為落實轉診一定可以提升醫療品質。個人則認為若無良好配套措施，這可能只是現實的轉換而非理想的達成。

古代醫學不分內科與兒科、皮膚科與泌尿科，醫師無執業的困擾，這與當時醫學所知有限有關。但在醫學知識爆炸性激增的現代，沒有一位醫師能夠專精所有學門，更細的分科乃成必然的趨勢，而且若無繼續再教育，任何一位醫師都會跟不上時代。

優良的家庭醫師必須對各科學問都有基本瞭解，但目前國內醫學教育卻有獨尊某些學科的傾向，而且都忽略了門診教學。多名醫學生曾告訴我，他們準備醫師國家考試時，必須放棄眼科等一些所謂的小科，原因是他們只上過幾堂課，而且如果實習課程沒選到該科，則他們對於該科的學問幾乎是零。

過去我學生時代必須去兒科門診學習兩周，現在的學生則只去三天。我們應該檢討，不懂眼科、皮膚科、泌尿科等所謂小科學問的醫師，會不會成為專門開轉診單的醫師？一位在學期間只跟過幾次門診的醫師，如何當一位優良的家庭醫師，每天面對數十位甚至數百位門診病人？

現在醫學教育既已忽略了知識的全面性，又提出畢業前後的一般醫學訓練，欲以傳統體制外的訓練達成「全人醫療」的目標。問題是這種訓練仍然獨尊某些大科，而擬議中的新制雖可讓新進住院醫師選修「小科」，兒科卻還是被包括在這些非必修的「小科」之中。試問，不包括兒科知識的訓練能否稱得上「全人醫療」？

六歲以下幼兒的疾病種類特殊且病情變化快速，例如：以連續高燒三、四天為特徵的嬰兒玫瑰疹常不必要地被給了抗生素、如何分辨需要住院的川崎病與需要特殊抗生素的猩紅熱、如何看出腸病毒感染兒童有危險、如何分辨扁桃腺化膿是細菌還是病毒感染、發燒找不到原因時該作哪些檢查，這些都是兒科醫師每天都要面對的問題，卻是未受過兒科專業訓練者所不熟悉的，也不是受訓幾個月就可完全瞭解的。

個人認為一個優良家庭醫師制度的建立，必須以全面性的學校醫學教育與醫師繼續再教育為前提，其要點包括：一、學校醫學教育必須不偏頗地涵蓋所有專科，且應加強門診教學；二、家庭醫師養成必須兼顧各科，其繼續再教育也需明訂各重要科別的最低學習要求；三、落實嚴格的醫師繼續再教育制度，改正目前簽名拿學分的惡習；四、考慮內外婦兒四大科的專業性，一家庭可以有幾個重要的家庭專科醫師；五、研訂某些疾病種類與年齡層不受嚴格轉診制度規範，例如六歲以下幼兒不受轉診限制，可直接由兒科專科醫師負責診治。

【2005/07/29 聯合報】  ＠ http://udn.com 

聯合報黑白集
健保的「最低稅負」

林志玲享盛名，也受盛名之累。萬眾簇擁之下住進台大頭等病房，被指特權；如今又遭踢爆，年賺四千萬，月繳健保費六百零四元。

要怪也許不能怪林志玲。是這個設計差勁的保費制度，允許著、保障著、甚至鼓勵了為數不少的有錢人，享受和失業者同等的優惠待遇。

台灣的健保，早被批評為四不像，想要擷眾家之長，卻不免集眾家之短。既是一種社會保險，想讓少生病的人補貼多生病的人；又有累進稅制的概念，讓所得高的人補貼所得低的人。

不過，在台灣的醫病文化和稅負正義（其實是稅負不正義）的環境中，一切都走了樣。在台灣，看病最多的人不見得是最需要醫療資源的人。很多人吃藥像吃補，也有人天天逛醫院為樂，讓健康卻要多付保費者非常不服氣。至於所得稅制和投保身分歸類的不公平……，那就更不用說啦！

政府目前正規畫所得稅的「最低稅負」制度改革，夸夸其言如何公平正義，也等於是承認了過去幾十年來的不公不義。老百姓一肚子火，都快鬧抗稅革命了，卻見政府仍免不了向財團金主打恭作揖，區區制度改革還沒上路就先七折八扣。

至於即將修法的二代健保，又會出現啥咪碗糕呢？老百姓也許聽不懂高深的制度理念，但對於什麼是公平，什麼是不公平，每個人自有感受。沒收入的小百姓向報紙投書，埋怨自己繳的健保費和林志玲一樣多，追問「這個社會還有公平正義嗎？」政府官員何必吹噓什麼大道理，人民頭家的這種痛切感受，不就是最直接真實的道理！

【2005/07/29 聯合報】  ＠ http://udn.com