網路城邦
回本城市首頁 Paddy Republic
市長:Pharos  副市長: Stupid
加入本城市推薦本城市加入我的最愛訂閱最新文章
udn城市不分類不分類【Paddy Republic】城市/討論區/
討論區胡椒 字體:
上一個討論主題 回文章列表 下一個討論主題
男子不孕症
 瀏覽1,902|回應0推薦1

譚敬宇(胡椒)
等級:8
留言加入好友
文章推薦人 (1)

Pharos

精蟲無力症

        人類的生殖方式和其他哺乳動物一樣行體內受精,這是為克服陸地乾燥惡劣的環境經長年演化而來。這樣可避免精卵及受精後的胚胎發生脫水的現象。因此人類包括哺乳動物,雄性演化出陰莖,雌性演化出陰道,如此精子可經由陰莖釋放在陰道內,避免將精子暴露在外面造成精子死亡。雌性每次排出的卵子為一個或數個(在人類每次排出一個卵子偶而排出兩個卵子。)精子眾多,卵子寡少,於是演化的結果將卵子擺在雌性體內的深處,利用層層篩檢的方式來選擇最好的精子來與卵子受精,我們在精卵如何受精時已談過這點。同房後在陰道登陸的「精兵」有二至三億之多,經二萬伍千里長征到達目的地─輸卵管的精子,只剩200到300隻而已,到最後又篩選最好的一隻與卵子受精,這隻優勝者必須具備有最好的游動力才能穿過子宮頸粘液,進子宮頸管,游入子宮腔內再躍過子宮和輸卵管交接處進入輸卵管。碰到卵子時須鼓足力量,穿過卵子的保護組織─卵丘細胞和卵子透明帶進入卵子內完成受精,在殘酷的競爭下,活動力不好的精子注定被淘汰出局。事實上在臨床的病例中,丈夫精液中活動力不好的精子偏高,會影響妻子受孕的機會。根據Lipshutz(1980年)的研究發現,由男性引起的不孕當中,單獨由精蟲活動力不好引起的佔24%。根據Glazener(1987年)的研究發現,如果在精液裡面不動的精蟲超過50%,則有超過30%有此種現象的男性患者不能在18個月內使妻子懷孕。如果有動精蟲的數目每cc少於5百萬隻(正常每cc精液裡含精子5千萬至六千萬隻)則有一半這種男性患者在18個月不能使妻子懷孕。這些科學研究數據指出,男性精子的活動力和妻子受孕的機會息息相關。

 

        精子活動力差,在醫學上的術語稱為「精子無力症」。在什麼情形下才叫精子無力症呢?根據1999年世界衛生組織公佈的定義是:射精後的精液在60分鐘內,在室溫檢查發現少於50%的精子不能呈現向前游動的現象,就稱為精子無力症。這向前游動包括快速向前游動及緩慢向前游動,而原地打轉擺動的不算在內。在實際臨床應用上,醫生們會把條件放寬一點,向前游動的精子佔所有精子的比例少於40%才稱為精子無力症。有些精子無力症扮有其他精液品質不良的問題,包括精子濃度減少,精子形狀不正常,這是屬於非單純(非單獨性)精子無力症的範疇,這種因素引起的不孕症佔男性不孕症的55%。非單純性的精子無力症主要是睪丸製造精子的能力偏低所致。臨床上有一種最嚴重的精蟲無力症稱死精症,這類患者精液內精子不僅不動而且完全是死的,主要是因副睪丸機能不良引起,佔男性不孕症的0.2%─0.4%左右。 

     在曉得精子游動力不好會引起不孕症後,我們最想知曉的是那些因素或疾病會引起精蟲無力症。我們這一章談的是單獨性的精蟲無力症(Isolated Athenospermia),非單獨性的精蟲無力症另有專章討論,引起單獨性精子無力症的因素或疾病包括以下數項: 

(一)精液收集不當:

        射出的精液,起始的數滴精液品質最好,它們主要是它們來自副睪丸。射出的精液成份最起始部分是來自副睪丸,然後是來自精囊,最後是來自攝護腺。如果漏接了前面數滴,當然影響精液的品質。禁慾時間太久,射出的精蟲活動力會下降,這是因為待在副睪丸的時間太久精子會老化之故。有些夫妻因為排卵期延後,一再拖延夫妻行房時間,雖然夫妻達到排卵日或極接近排卵時同房,但射出的精子已老態龍鐘,反而弄巧成拙,萬一懷孕有時反而會生出染色體有缺陷的小孩,這是因為精子久積在副睪丸越久,受活性氧化物(Reactive Oxygen Species, 俗稱氧化自由基)攻擊的機會越多。氧化自由基攻擊精子染色體會造成染色體基因的點狀突變(Point Mutation),Vogt(1998年)指出,第一代的Y染色體顯微缺失症部分和此有關連,Y染色體顯微缺失會造成精子稀少症或無精症(詳見Y染色體顯微缺失症篇)。

      有人研究發現夫妻行房能達到性高潮射精比單獨用手淫方式引起射精精液品質較好。這可能是因為大腦的活動會影響精液品質。

      有人利用性交中段或是口交方式取得精液,這些精液會滲雜一些唾液或陰道分泌物,都會影響醫護人員對精子活動力的判讀。 

     精液在運送到檢驗室時暴露在外的環境過冷或是過熱,都會影響精子活動力的判讀。精液檢查最好在類似人類體溫37℃下檢查。還有取出精液到檢查的時間,大概是一小時最恰當。取出精液到檢查時間太久會造成精子活動力下降。

      裝置精液的容器也會影響精子活動力。裝置精液的容器最好由醫院提供。理想的裝置精液的容器是60─100cc寬的廣口容器,由聚丙烯(Polypropylene)製造的塑膠製品最好,其對精子毒性最低。廣口的目的是預防精液收集時精液跑到容器外面。

 

(二)遺傳基因異常造成的:

     精子能游動前進,完全靠尾巴的擺動。在精卵如何受精一章中已介紹過精子尾巴的構造。精子尾巴主要由軸絲所構成,軸絲由9對雙微管和中心二個單微管組成(即9+2的組成形式),每對雙微管每隔一段距離有一對向前面一對雙微管突出的微管側臂(Dynein),微管臂的伸縮可引起精子擺動。在每對雙微外側各有一束厚層纖維(Outer Dense Fiber)貼住做為支柱,九束厚層纖維長短不一這樣有利精子的活動及翻轉,在九束厚層纖維外側有一層纖維鞘膜(Fibrous Sheath)包住,尾巴中段的纖維鞘膜外面有30個粒線體纏繞。粒線體是細胞的能源工廠。組成尾巴構造的蛋白質有200至300種之多,其中只要有些微的差錯即會引起精子尾巴擺動功能異常,造成精子無力症。精子尾巴細微的構造異常,可利用電子顯微鏡檢查出來。在電子顯微鏡下可發現精子尾巴太短,厚層纖維柱長短出問題,或缺少微管臂等。臨床上有一種綜合病徵叫纖毛不動綜合徵(Inmotile Cilia Syndrome)是因細胞纖毛構造出問題造成纖毛擺動不良所引起的疾病。身體上有纖毛的細胞包括肺部的支氣管上皮細胞,鼻腔內的上皮細胞、輸卵管內管壁的上皮細胞及中耳腔的纖毛細胞。精子的尾巴構造也和上述纖毛細胞上的纖毛構造相同所以患有這種症候徵的病人除了不孕之外,這些患者從小就為久病不癒的慢性支氣管炎及鼻竇炎所苦,有的患者還併有聽力障礙,纖毛不動症候微的發生率為人口的二萬分之一。目前知纖毛不動症候徵由體染色體異常引起,到底哪裡的染色體基因出問題現在未知。有些病人併有體內臟器左右轉向錯誤,使心臟位在身體的右方(即所謂的右心人),肝臟位在身體的左方,這是因為在胚胎時期,纖維蛋白的拍動對臟器的左右轉向扮演決定性的角色,如果纖毛蛋白質的製造或機能有問題,體內臟器在胚胎發育時便不能正確的轉向,造成左右轉向顛倒。胚胎時期纖毛蛋白蛋和出生後身體纖毛細胞上的纖毛是由相同的DNA基因轉譯而來。除了纖毛不動綜合徵的症狀之外加上有臟器轉向異常的症狀稱為Kartagener綜合徵,在人類這種疾病的發生率為四萬分之一。

      粒線體有自己的DNA基因,這些基因可轉譯細胞進行呼吸作用所需的蛋白質。細胞的呼吸作用發生在粒腺體,粒腺體是細胞的能源工廠,能利用葡萄糖、果糖、蛋白質、脂肪產生細胞進行生理反應所須的能源─腺甘核甘三磷酸(ATP),當粒線體機能故障。ATP產量會減少。ATP在精子細胞內在腺甘環狀酉每(Adenylate Cyclase)的催化下可轉變為cAMP(環狀腺核甘單磷酸),cAMP是細胞內訊息傳遞者,可將外界訊息傳至精子軸絲引起精蟲擺動。並且ATP也是精子擺動所需的能源,當粒線體基因突變,會使ATP的產量減少,所以會引起精子無力症。

 

(三)由睪丸及生殖附屬器官的發炎,造成的精子無力症:

     細菌、濾過性病毒(包括受滋病毒)及其他微生物的感染會造成精子無力症:細菌濾過性病毒及其他微生物如何造成精蟲活動力下降呢?目前還不是很明瞭,可能和下列機轉有關係,第一是因為細菌及微生物的感染使精液中活性氧化物(Reactive Oxygen Species, ROS)增加,活性氧化物即是我們常在報章雜誌常看到的氧化自由基。氧化自由基有不穩定不配對的電子,會攻擊精子細胞膜及細胞核使它們氧化。換句話說,活性氧化物會從細胞膜及細胞核上的化學分子攫取電子(物質失去電子稱被氧化),精子細胞膜含不飽和脂肪酸特別多,很容易被氧化而使細胞膜功能下降,精子細胞膜功能下降會使腺核甘環狀酉每功能下降,使ATP轉變成cAMP的步驟受阻,造成cAMP下降,使精子活動力下降(ATP和cAMP與精子活動力的關係前面已提及),活性氧化物攻擊精子細胞核會造成精子基因突變根據Vogt(1998年)的研究報告,氧化自由基攻擊精子細胞核是造成了Y染色體顯微缺失的原因之一。在睪丸及睪丸附屬器包括副睪丸、攝護腺及精囊受到細菌感染時,身體細胞首先的反應之一就是徵召一些白血球到感染區來消滅入侵的細菌。身體的白血球有很多種,首先被徵召上「戰場」的是嗜中性白血球和單核球白血球,它們除了能直接吞噬入侵的細菌,它們還能分泌一些化學物質來殺死細菌,此化學物質即是我們所熟知的活性氧化物,這些化學物質有強有力的氧化作用能殺死或阻止細菌繁殖,這些化學物質是由白血球的細胞膜或特殊胞器(像粒腺體)裡所含的酵素所製造出。它們包括超氧化物(O3-)、過氧化氫(H2O2俗稱的雙氧水),帶羥基(OH-)化合物及亞氯酸鹽(像碘酒之類的殺菌劑)。世界衛生組織1999年公佈精液分析檢查如果1cc精液中細菌的超量超過一百萬個(1×106)稱為「濃精症」。根據加拿大魁北克馬基爾大學Mark Plante醫生的研究(1994)發現每cc精液中受到活化的白血球如果超過1×106個,可使精子的活動力下降15%,如果每cc精液內含有受到活化的白血球有5×106個則精子活動力會下降47%左右。活化的白血球能產生大量的活性氧化物來攻擊精子,使精子活動力下降,並且活性氧化物質與精子接觸的時間愈久,精子活動力下降的愈多。吞噬過細菌等外來感染物的白血球容易產生大量的反應氧化物,此種白血球稱為被活化的白血球。精子細胞膜是一種特殊設計的細胞膜,正常精子細胞膜上含不飽和脂肪酸非常高,不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸所佔的比例為22:6,這樣可保持精子細胞膜良好的流動性以利精子活能化反應及頂點反應的進行(見精卵如何受精篇),不飽和脂肪酸極易受到活性氧化物的攻擊,尤其是過氧化氫(H2O2)的攻擊,使細胞膜功能下降,細胞膜功能下降首先受到衝擊的是精子產生ATP的能力下降,根據De Lamirande和Gagnm(1992)的研究指出活性氧化物攻擊精蟲細胞膜會使精蟲粒線體形成ATP的酵素失去作用以致不能形成ATP,cAMP是由ATP轉變而來,cAMP是細胞訊息的第二位傳遞者,可啟動酉每瀑流過程(Enzyme Cascade),經過一連串的生物化學反應,最後將訊息傳至精子軸絲9對雙微上管的側臂(Dynein),引起側臂伸縮造成9對雙微管滑動,最後引起精子尾巴擺動。所以泌尿生殖器受細菌感染造成泌尿生殖器官內及精液內活性氧化物增加會使精子產生環狀腺核甘單磷酸(cAMP)減少,最後導致精子游動力下降。

      精液的功能之一是保護精蟲免受活性氧化物的攻擊,精子特別容易受到氧化自由基的攻擊原因之一前面已經提及即它的細胞膜含不飽和脂肪酸的量很高,不飽和脂肪脂肪酸容易被氧化而失去功能,原因之二是精子是一種非常流線型,高度功能化的細胞,其內的細胞質非常少,如此雖可保持敏捷的游動力,但細胞質少,製造抗氧化自由基物質(抗氧化劑)的能力相對的減少。如此保護精蟲的責任便落在外在環境─精液身上。精液內含有很多種抗氧化劑,包括乳鐵素(Lactoferrin),超氧化物雙催化酵素(Superoxide Dismutase),過氧化氫(Catalase)、牛膽胺基酸(Taurine)、次牛膽胺基酸(Hypotarine)、白蛋白質、麩氨基硫(Glutathione)、維他命E及維他命C。這些抗氧化劑可分別對抗不同的氧化自由基。精液內的成份除精子外主要來自精囊和攝護腺,如果精囊和攝護腺慢性發炎,會影響精液內抗氧化自由基的含量,使精液內的精子容易受到氧化自由基的攻擊。精子從睪丸製造完成進入副睪丸,在副睪丸停留2至12天不等的時間,副睪丸內所產生的抗活性氧化物不多,並且因精子直接與副睪丸發炎所產生的活性氧化物直接接觸,所以在副睪丸炎時精子所受的衝擊最大。脊椎受傷或下半身麻痺的病人,因長期臥床常會伴有泌尿生殖生殖器的感染,因而容易造成這些病人的精子游動力下降。

      有些細菌像大腸桿菌,會直接附著在精子細胞膜上影響精子細胞膜的功能,使精子的游動力下降,大腸桿茵是泌尿生殖器常見的感染源之一。

 

(四)精液中不成熟精子及不正常精蟲對過多也會造成精蟲無力症:

        有些人睪丸受內在或外在不良環境的影響會產生較多不成熟或不正常的精子會影響正常精子的活動力,不正常或不成熟的精蟲內因發育還未完全完成,所以精蟲內會有較多的細胞質沒有被移走,這些物質可做為產生活性氧化物的來源,所以能產生較高量的活性氧化物,雖然不成熟精蟲或是不正常精子能產較高的活性氧化物,但是比起活化的白血球所產生的量差得多,但是正常精蟲與不正常精蟲或不成熟精子接觸太久也會造成正常精蟲的活動力下降,這個觀念很重要,在做人工授精或體外受精(俗稱試管嬰兒),在處理精蟲時一定要先將好的精蟲和不正常的精蟲分開,然後才可將好的精蟲離心濃縮處理做為授精之用,以免使好的精子與不好的精子緊密接觸,造成好的精子受不好的精子所釋放的活性氧化物的影響造成好的精子活動力下降。

 

(五)睪丸、副睪丸、精囊、攝護腺存在一些細胞素(Cytokines)會影響精子的活動力:

         身體的免疫細胞像淋巴球,吞噬細胞及身體其他細胞像一些內皮細胞神經細胞和許多其他細胞對外來的刺激,會分泌一些像內分泌素樣的物質,我們稱為細胞素。細胞藉分泌細胞素來影響鄰近的細胞功能。最早被發現的細胞素為干擾素,它在1950年被發現。當人體細胞受病毒感染時,受感染的細胞會製造出干擾素並分泌之,此干擾素與未感染的細胞的接受體(Receptor)結合來抵抗及消滅入侵的病毒。干擾素即我們熟知臨床上用來治療病毒肝炎的藥物,目前干擾素已能人工合成。至目前為止,被發現的細胞素有將近40種之多,這些細胞素有些對人體有益,有的對人體有害。現代醫學在討論身體疾病形成機轉時沒有不討論到細胞素,可見細胞素在調節人體生理反應的重要性。在男性生殖器包括睪丸、副睪丸、輸精管、精囊及攝護腺都有免疫細胞存在,這些器官受到外物入侵像細菌感染時其內的免疫細胞會分泌一些細胞素像「阿發腫瘤壞死因子」(TNF-α),及干擾素來殺死細菌病毒,但這些細胞素也會直接或間接影響精子的活動力,造成精蟲無力症。另外一種細胞素叫介白素-6(Interleukin-6)會刺激中性白血球產生活性氧化物,間接促使精子活動力下降。介白素-6也可用來做為泌尿生殖器是否有受到細菌病毒或其他微生物感染的指標,如果精液中介白素-6偏高,表示泌尿生殖器遭受到感染。

 

(六)抗精蟲抗體存在:

        精子對身體免疫細胞系統來說是外來入侵者,當睪丸或其他生殖器受傷或感染發炎會使睪丸─血液壁障(Testis-Blood Barrier)出現漏洞,使精子與身體免疫細胞接觸,這些免疫細胞會產生抗體來攻擊精子(見漫談睪丸篇),抗體與精子細胞膜結合會降低精子細胞膜功能,然後使精子內ATP量下降,最後造成精子活動力下降。

 

(七)精索靜脈曲張:

        精索靜脈曲張也會引起精子無力症,這種精子無力症常扮有精蟲稀少,及精子形狀不正常而非單純性的精子無力症。

(八)精子尾巴功能缺陷:

        有些精子無力症是因為精子細胞膜功能不良,ATP的產量減少,腺甘環狀酉每(Adenylate Cyclase)的活性不良,或與鈣離子結合的鈣調節素(Calmodulin)缺少,而導致精子活動力變差。良好的細胞膜對接受外界訊息很重要,腺甘環狀酉每可催化ATP變為cAMP。cAMP及鈣離子是細胞內第二位訊息傳遞者,這些物質減少會導致傳至尾巴軸絲的訊息減少,因而引起精子無力症。

 

(九)精子冷凍會造成精子活動力下降:

         精子冷凍過程中精子細胞膜會受到破壞,造成解凍後的精子活動力下降。

 

(十)死精症:

        當精液檢查時,如果發現精液內的精蟲完全不動時,要證明這些精蟲是否是活的或是死的,可將精蟲用一種染色劑染色,如果染色劑的顏色能進入精蟲內表示該隻精蟲是活的,反之是死的。也可將精蟲放在生理食鹽水中測試,如果精蟲的尾巴發生捲曲,則該隻精蟲是活的。如果利用這二者方法檢查,都發現精蟲都是死的,則稱為死精症,死精症佔男性不孕症的0.2─0.4%左右。死精症發生的原因目前尚不太明瞭,可能和精子周圍的環境不良,造成精子有計畫式的死亡(Aptosis)。這些周圍環境不良的情況包括副睪丸機能不正常,精液品質不良、睪丸有病變,感染、睪丸溫度增加,有精蟲抗體存在等。當然也有很多找不出原因的。

 

     在談完造成精蟲無力症的原因之後,我們想要曉得的是臨床上如何來治療精蟲無力症。

        罹患精蟲無力症的患者總希望能經由食用壯陽食物或藥物來改善精蟲活動力,使精蟲能游的快,以游得久,完成傳種接代的任務。但實際上食物或藥物對精蟲活動力的改善有限。因感染病菌引起的精蟲無力症,可能是唯一經由藥物治療可改善精蟲無力症的情形。對於中等程度的精蟲無力症(有游動力的精蟲超過10%但少於50%),有些醫學報告指出,像一些血管擴張劑如卡利克連(Kallikrein)有增加精蟲活動力的效果,但有的報告指沒有效果。有些報告指稱磷酸雙脂酉每抑製劑(Phosphodiesterase Inhibitor)像咖啡因,盤托西斐林(Pent oxyphylline),可改善中等程度的精蟲無力症。但有的報告指無效。磷酸雙脂酉每可分解cAMP,而磷酸雙脂酉每抑制物劑可阻止磷酸雙脂酉每的作用而使細胞內cAMP增加,前面我們提過增加cAMP量可增加精子活動力。由於抗精蟲抗體引起的輕微的精蟲無力症可用類固醇治療,但嚴重的則沒有效果。抗氧化劑像維他命C及維他命E等對由活性氧化物引起的精蟲無力症效果不確實。對於染色體基因異常造成的精蟲無力症如纖毛不動綜合徵藥物治療沒有效果。

     對精蟲無力症治療效果最好的是近來快速發展的協助人工生殖科技技術,對於輕度的至中度的精蟲無力症可採用人工授精法,將好的精蟲從精液中抽離然後加以濃縮,在算準排卵期,適時的將好的精子放入子宮腔內,如果太太沒有子宮輸卵管卵巢方面的問題,可以有不錯的懷孕率。如果嘗試3次人工授精不成功,可考慮體外受精(即俗稱的試管嬰兒)。對精子活動力很差的患者(精子活動力少10%)或是抗精蟲抗體含量很高的患者可考慮單一精蟲卵細胞質注射技術(見單一精蟲卵細胞注射篇)。對患有纖毛不動綜合徵的患者,當然只有訴諸單一精蟲卵細胞質注射技術,直接將不動或是活動力極差的精蟲直接送進卵子內完成受精。對於死精症的患者如何治療,比利時布魯塞爾荷語自由大學的人工協助生殖科技團隊提供了一個明確的治療方法,即是在太太取卵當日要求先生射精多次,越往後射精的精液最有可能含有活的精蟲可用,如果沒有活的精蟲可用可考慮睪丸切片取精。對於患有纖毛不動症綜合徵的患者,利用現代生殖科技技術擁有自己基因骨肉的下一代已不是問題,但利用現在生殖科技傳種接代的過程當中也有可能把不正常的遺傳基因傳給下一代,這一點不孕症夫婦是要事先了解,要與治療不孕症的醫師充分溝通,決定是否要採用人工生殖助孕與否。



回應 回應給此人 推薦文章 列印 加入我的文摘

引用
引用網址:https://city.udn.com/forum/trackback.jsp?no=66275&aid=4753705