https://www.cna.com.tw/news/ahel/201909240119.aspx
運安會指黑鷹事故疏失 空勤總隊：檢討策進
最新更新：2019/09/24 13:23

（中央社記者黃麗芸台北24日電）一架黑鷹直升機去年執行病患後送發生空難，運安會今天公布調查結果，主要是駕駛操作不當，對飛機系統不夠了解；並指空勤總隊6大疏失。空勤總隊說，尊重調查結果檢討策進飛安。

空勤總隊一架黑鷹直升機在去年2月5日深夜，執行蘭嶼至台東豐年機場的病患後送任務，起飛不到2分鐘，就墜毀在蘭嶼外海，包括正副駕駛、機工長及病患、病患家屬、護理人員6人全部罹難。

對此，空勤總隊發布新聞稿表示，國家運輸安全調查委員會今天公布此事件調查結果，主因為飛行環境存在亂流，燈光改變造成暗適應，天候不佳等因素導致飛航組員空間迷向，使直升機於可操控狀況下墜海。

針對失事原因，空勤總隊說，已全面檢討整體訓練資源及訓練計畫完整性，並針對夜間及儀器飛航必要性訂定訓練標準，全面檢視現行航務管理手冊等策進作為，確保飛航任務執行安全，以避免再度發生類似飛安事故。

空勤總隊說，關於國家運輸安全調查委員會所提各項改善建議，將全面檢視並積極策進作為，落實做好飛行安全各項工作。

https://www.cna.com.tw/news/ahel/201909240095.aspx
黑鷹事故調查 駕駛操作不當指向空勤總隊疏失
最新更新：2019/09/24 12:30

（中央社記者汪淑芬台北24日電）國家運輸安全調查委員會今天公布空勤總隊黑鷹直升機事故調查報告，事故原因主要是駕駛操作不當，對飛機系統也不夠了解；運安會也指出空勤總隊在黑鷹直升機訓練管理6大疏失。

民國107年2月5日，一架UH-60M型直升機，編號NA-706，執行由蘭嶼機場至台東豐年機場的病患後送任務，自蘭嶼機場起飛約81秒後，墜入水深約1000公尺的外海，機上2人罹難，4人失蹤。

這起事故由先前的飛航安全調查委員會調查，飛安會8月1日改制為國家運輸安全調查委員會，運安會今天公布調查報告。

根據運安會公布的調查報告，事故原因主要是兩名駕駛對事故當時飛航環境的威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分，且對航機系統了解程度不足。

運安會指出，事故黑鷹直升機駕駛在夜間、風向不定狀況下，未使用適當起飛模式起飛，起飛過程中也未能維持安全的爬升姿態及速度，且在遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度的變化而採行正確的修正操作。

調查也發現，事故黑鷹直升機駕駛可能伴隨有空間迷向的現象，最後在低高度狀況下，推機頭改正過低的空速時，因未注意當時高度且使用過當的馬力及俯角，造成航機於可操控的狀態下墜海。

運安會也指出內政部空中勤務總隊在黑鷹直升機訓練管理等6大疏失。

一、空勤總隊未編撰該型機完整的標準作業程序；事故飛航中飛航組員也未完全依照現行相關規定執行應有檢查程序及呼叫，容易遺漏相關操作程序。

二、空勤總隊未能完整規劃相關飛航組員訓練，影響飛航組員的資格能力及飛航安全。

三、空勤總隊未妥善安排UH-60M型機的訓練資源，於換裝先進機種未規劃充分地面學科，且模擬機訓練時數不足，影響飛航組員相關系統熟悉程度，不易達成預期訓練效益。

四、空勤總隊相關手冊並無與夜航及儀器飛行時間相關的規定及最低要求。

五、空勤總隊無具體完整的組員資源管理訓練教材，無法達成組員合作訓練的目的。

六、空勤總隊事故當時的任務作業程序及手冊未訂定夜間執行傷患運送任務的天氣標準，影響飛航安全。

https://www.cna.com.tw/news/ahel/201811120038.aspx
飛安會赴美查黑鷹空難駕駛訓練 等美軍許可
最新更新：2018/11/12 10:31

（中央社記者汪淑芬台北12日電）飛安會日前完成空勤總隊黑鷹直升機蘭嶼外海空難黑盒子解讀，調查仍在進行，飛安會已規劃派人赴美調查駕駛在美國受訓情形，因事故直升機是向美國採購的軍機，正等待美軍許可。

內政部空勤總隊一架UH-60M黑鷹直升機今年2月5日深夜，執行病患後送時，在蘭嶼外海失事，機上6人全數罹難。根據飛安會已完成的黑盒子解讀，事故直升機起飛時，遇低空亂流，而駕駛又忽略警示訊號。

飛安會目前只完成事實資料報告，相關調查仍在進行中，預計明年4月或5月完成調查報告，因空勤總隊提供的資料並不完整，飛安會已規劃到美國進一步調查事故直升機駕駛在美國受訓詳細情形。

飛安會執行長官文霖今天受訪說，空勤總隊的黑鷹直升機是由軍方移撥使用，以非軍機而是當做公務機使用。黑鷹由美國塞考斯基飛機公司（SIKORSKY）製造，事故直升機駕駛是由塞考斯基委託的一家民間公司訓練，而塞考斯基與美國軍方簽有協議，UH-60M以軍機出售時，受國際武器貿易條例（ITAR）管制，當飛安會向塞考斯基提出調查事故直升機駕駛在美國受訓詳細資料時，塞考斯基回覆需有美國軍方同意書。

官文霖說，已與美國在台協會（AIT）溝通，AIT也同意幫忙，目前正等候美國軍方許可，希望年底前能成行，進一步了解空勤總隊與塞考斯基簽的受訓合約內容、事故直升機駕駛在美國受訓的課程及各階段的考核。

空勤總隊黑鷹直升機是在2015年成軍，事實資料報告也提到，事故直升機駕駛及副駕駛，分別都有3500多小時及2000餘小時飛行時數，並在2016年11月3日赴美進行黑鷹直升機訓練，分別在隔年2月及1月完成訓練。

事實資料報告也提到，正駕駛在黑鷹直升機的夜航目視時間為1小時55分鐘，且無黑鷹的夜航儀器時間；副駕駛黑鷹的夜航目視時間為14小時，夜航儀器時間為1小時。

官文霖說，空勤總隊在飛安管理上有自己一套標準，與民用航空業的做法不同，這起事故，空勤總隊的人員訓練會進一步調查。

https://www.cna.com.tw/news/ahel/201811110049.aspx
黑鷹空難黑盒子解讀 低空遇亂流忽略警示
最新更新：2018/11/12 15:10

（中央社記者汪淑芬台北11日電）一架空勤總隊黑鷹直升機今年2月5日執行病患後送時，在蘭嶼外海發生空難，飛安會已完成事實資料報告，事故直升機遇低空亂流，駕駛忽略陷險境警示，落海前3秒還在討論高度。

這起黑鷹空難發生在2月5日深夜，一架編號NA-706、UH60M機型的直升機，執行蘭嶼至台東豐年機場的病患後送任務，起飛不到2分鐘，就墜毀在蘭嶼外海，包括正副駕駛、機工長及病患、病患家屬、護理人員6人全部罹難。

事故直升機墜落水深約1000公尺海底，4月12日才打撈上岸。

飛安會執行長官文霖今天受訪證實，從黑盒子解讀及地面紀錄，直升機沒有故障，但蘭嶼起飛後不久遇到低空亂流，兩名駕駛處置方式不符程序，並忽略出現的警示，讓直升機陷入險境仍不知。

根據飛安會的事實資料報告，事故機在2月5日深夜11時48分36秒蘭嶼機場起飛，原本直升機正常爬升，之後在深夜11時49分14秒，也就是起飛不久就遇到低空亂流，正副駕駛的對話也提到亂流並說沒問題。

不過，黑盒子顯示，遇到亂流後，直升機不但沒有加速離開，駕駛反而採取減速操作，同時又將原本讓直升機前進的俯角姿態改為仰角，讓事故直升機發動機扭力值持續降低，造成直升機空速不足，高度持續下降。

事實資料報告也指出，2月5日深夜11時37分32秒，直升機從豐年機場飛到蘭嶼落地過程中，就出現飛航導引警示燈號；接到病患後，從蘭嶼起飛時，在11時48分56秒及49分44秒時，直升機的飛航導引系統再次出現警示燈號，當時直升機的高度不到300呎。官文霖說，這都是在提醒駕駛應注意低空的飛行姿態與速度。

黑盒子顯示，2月5日深夜11時49分49秒時，副駕駛一直呼叫「空速、空速」，正駕駛回應「空速未到，推頭」，當時事故機高度只有133呎，下降率達每分鐘2100呎，到了深夜11時49分56秒時，事故機高度只有55呎，下降率達每分鐘2200呎，事故機以20度的俯角向下飛，11時49分57秒事故發生，黑盒子停止記錄。

從座艙語音通話紀錄器顯示，2月5日深夜11時49分52秒，也就是直升機落海前5秒，正駕駛發現高度不對，11時49分54秒時跟副駕駛說「幫我看高度」，副駕駛回應「高度、下降率」，正駕駛在深夜11時49分56秒說了「對對對對對」，之後雷達高度提示聲響起，正駕駛在0.4秒後說完「對對對」，就發生事故。

官文霖說，從相關紀錄中，沒有發現兩名駕駛員曾口頭溝通相關警示訊息，也未口誦警示燈號出現時高度與速度，是不符合程序的做法，而遇到低空亂流時，為何會採取減速的相反操作，黑鷹是相當先進直升機，可以採取更安全的儀器飛行，駕駛卻未使用，而是用目視飛行，這些都是未來要進一步分析的疑點。

http://www.cna.com.tw/news/asoc/201804140036-1.aspx
完成3D掃描檢查 失事黑鷹殘骸運回台北

發稿時間：2018/04/14 09:58
最新更新：2018/04/14 09:58

（中央社記者程啟峰高雄14日電）空勤總隊黑鷹直升機2月5日執行醫療後送任務在蘭嶼海域失事墜海，打撈上岸殘骸昨天運抵高雄，經清洗檢查及3D掃描殘骸零件後，漏夜運回台北松山機場空勤總隊機棚。

飛安會主任調查官張文環受訪中央社記者電話訪問表示，黑鷹直升機殘骸12日打撈上岸後，昨天下午運抵高雄科技大學旗津校區碼頭清洗、檢查，並完成3D掃描殘骸零件後，忙到凌晨後請來吊車及拖車將殘骸打包上車運回台北松山機場，上午運抵機場內空勤總隊機棚卸貨，直到今天上午9時左右才完成。

至於會不會還有後續的打撈作業，張文環表示，飛安會下週還要開會討論。

他說，這次打撈無論是黑盒子、機身主體及引擎都滿完整，有助釐清事故原因，能有這樣的成果，歸功於整個團隊不眠不休的努力，包括飛安會、空勤隊、海巡署、民間打撈公司。

飛安會進行3D掃描殘骸零件與同機型機體比對，協助釐清失事原因。

http://www.cna.com.tw/news/asoc/201804130297-1.aspx
查黑鷹失事原因 3D掃描變形殘骸

發稿時間：2018/04/13 19:46
最新更新：2018/04/13 19:46

（中央社記者程啟峰高雄13日電）空勤總隊黑鷹直升機2月5日執行醫療後送任務在蘭嶼海域失事墜海，打撈上岸殘骸今天運抵高雄，清洗檢查；飛安會指出，將3D掃描殘骸零件與同機型機體比對，協助釐清失事原因。

平台船「海歷145號」下午載著黑鷹直升機殘骸由拖船拖至高雄科技大學旗津碼頭，消防人員即布水線上船沖洗機體鹽分，以免傷及殘骸。

飛安會主任調查官張文環受訪表示，待清洗吊掛瀝乾後，會先拆下機體螺旋槳，再以3D掃描各殘骸零件，將帶回與同機型比對，釐清失事原因與撞擊力道，完成檢查後，機體殘骸將運回台北松山機場。

至於會不會還有後續的打撈作業，張文環表示，飛安會還要再討論。

工作人員清洗檢查過程也對眼前扭曲變形的機體殘骸感到驚訝，直呼失事的撞擊力道太大了。

這架失事的黑鷹直升機2月5日深夜前往蘭嶼後送病患，從蘭嶼機場返航起飛不久失事墜海，機上有正駕駛康萬福、副駕駛唐文彥、機工長陳冠宏、護理師蔡邑敏、病患和家屬共6人。

http://www.cna.com.tw/news/asoc/201804130117-1.aspx
黑鷹直升機殘骸打撈船返高雄 團隊甘苦談

發稿時間：2018/04/13 12:41
最新更新：2018/04/13 12:50

（中央社記者程啟峰高雄13日電）空勤總隊黑鷹直升機2月5日執行醫療後送任務在蘭嶼海域失事墜海，寶拉麗絲號昨天打撈部分機體殘骸交由平台船運至高雄，寶拉麗絲號上午抵高雄，團隊談及打撈作業甘苦及成果。

寶拉麗絲號（Polaris）是國立高雄科技大學與銓日儀企業公司產學合作的多功能海洋探測船。上午搭載打撈探測團隊20多人從高雄一號港口進港，緩緩駛進高科大旗津校區碼頭，高科大航運技術學系主任周建張與銓日儀公司高層等人在碼頭邊相迎。

隨船參與打撈作業的飛安會主任調查官張文環及高科大航運技術學系副教授文展權下船後在碼頭接受媒體聯訪，談及這次打撈過程甘苦。

張文環指出，這次打撈作業分成探測、打撈兩部分，探測作業用了3航次，打撈作業用了2航次。期間多次遇到海象不佳，最大風浪達7級，加上機身殘骸卡在水深達1000公尺的海溝，令打撈團隊面臨很大挑戰，但打撈團隊仍排除萬難完成艱鉅任務，展現國人深海水下打撈技術成果。

張文環透露，這次建功的水下無人操控載具（ROV）造價新台幣3000多萬元，還有一部造價6000多萬元的還沒派上用場，透過精良的設備配合訓練有素的打撈團隊才能順利完成任務。至於下午平台船載回的直升機殘骸，一樣停靠同一地點。

文展權表示，這次打撈作業好事多磨，雖然聲納探測首航次就發現機身殘骸，但由於深海太暗，ROV拍攝傳回影像，與現場礁石難以分辨，直到探測第3航次確認殘骸位置，與首次定位現場僅差200公尺。

他說，原本半個月前就可打撈上來，當時ROV在水下都已綁好，但受颱風擾局影響，現場風浪太大，怕殘骸吊掛上來又被風浪打下水，於是找個四平八穩的天氣直到昨天才展開打撈作業。昨天一早展開作業，花了7小時順利將近5噸重的殘骸吊起交由一旁平台船接手載運。

文展權表元，在水下1000公尺打撈，透過遙控操作ROV機械手臂花了近3小時繫綁好機體，小心翼翼將殘骸吊起，一度怕殘骸卡在海溝拉不起來，直到在拉的時候有一陣「頓頓」的感覺，確認機身殘骸已脫離海溝，大家才鬆一口氣。

失事的黑鷹直升機2月5日深夜前往蘭嶼後送病患，從蘭嶼機場起飛不久失事墜海，機上有正駕駛康萬福、副駕駛唐文彥、機工長陳冠宏、機工長陳冠宏、護理師蔡邑敏、病患和家屬共6人。

http://www.cna.com.tw/news/asoc/201804130026-1.aspx
千米深海打撈黑鷹直升機 探測船完成艱難任務

發稿時間：2018/04/13 08:52
最新更新：2018/04/13 08:52

（中央社記者程啟峰高雄13日電）空勤總隊黑鷹直升機2月5日執行醫療後送任務在蘭嶼海域失事墜海，探測船「寶拉麗絲號」昨天成功打撈部分機體殘骸，漏夜運至高雄，今天上午將抵高雄科技大學旗津校區碼頭。

飛安會主任調查官張文環上午接受媒體電話訪問指出，寶拉麗絲號（Polaris）航行一路順風，預計上午10時返抵高科大旗津校區碼頭。

寶拉麗絲號是高科大與銓日儀企業公司產學合作的多功能海洋探測船。銓日儀公司指出，寶拉麗絲號船體與設備造價約新台幣4億元，其中下海打撈的水下無人操控載具造價約4000萬元。

寶拉麗絲號2月間到失事海域，經聲納水下搜尋，定位出墜海直升機殘骸在1000公尺海底位置後，昨天以水下無人操控載具（ROV）透過遙控操作機械手臂，繫綁機體傳動軸與艙體部位，克服惡劣海象將直升機殘骸打撈上岸。

銓日儀公司成立於2007年，是一家海洋探測專業公司，旗下船隊也曾參與空軍失事幻象2000戰機打撈作業。

這架失事的空勤黑鷹直升機2月5日深夜前往蘭嶼後送病患，從蘭嶼機場返航起飛不久失事墜海，機上有正駕駛康萬福、副駕駛唐文彥、機工長陳冠宏、機工長陳冠宏、護理師蔡邑敏、病患和家屬共6人。

http://www.cna.com.tw/news/asoc/201804130026-1.aspx
千米深海打撈黑鷹直升機 探測船完成艱難任務

發稿時間：2018/04/13 08:52
最新更新：2018/04/13 08:52

（中央社記者程啟峰高雄13日電）空勤總隊黑鷹直升機2月5日執行醫療後送任務在蘭嶼海域失事墜海，探測船「寶拉麗絲號」昨天成功打撈部分機體殘骸，漏夜運至高雄，今天上午將抵高雄科技大學旗津校區碼頭。

飛安會主任調查官張文環上午接受媒體電話訪問指出，寶拉麗絲號（Polaris）航行一路順風，預計上午10時返抵高科大旗津校區碼頭。

寶拉麗絲號是高科大與銓日儀企業公司產學合作的多功能海洋探測船。銓日儀公司指出，寶拉麗絲號船體與設備造價約新台幣4億元，其中下海打撈的水下無人操控載具造價約4000萬元。

寶拉麗絲號2月間到失事海域，經聲納水下搜尋，定位出墜海直升機殘骸在1000公尺海底位置後，昨天以水下無人操控載具（ROV）透過遙控操作機械手臂，繫綁機體傳動軸與艙體部位，克服惡劣海象將直升機殘骸打撈上岸。

銓日儀公司成立於2007年，是一家海洋探測專業公司，旗下船隊也曾參與空軍失事幻象2000戰機打撈作業。

這架失事的空勤黑鷹直升機2月5日深夜前往蘭嶼後送病患，從蘭嶼機場返航起飛不久失事墜海，機上有正駕駛康萬福、副駕駛唐文彥、機工長陳冠宏、機工長陳冠宏、護理師蔡邑敏、病患和家屬共6人。

http://www.cna.com.tw/news/asoc/201804120246-1.aspx
失聯黑鷹打撈 排除危險物品後將拖返高雄

發稿時間：2018/04/12 16:22
最新更新：2018/04/12 16:22

（中央社記者王淑芬高雄12日電）2月5日深夜前往蘭嶼後送病患，空勤編號NA-706黑鷹直升機意外在蘭嶼墜海，飛航安全調查委員會主任調查官張文環今天證實已打撈到直升機機體，待清查有危險物品後，將拖返高雄。

張文環接受中央社記者電話採訪時表示，目前打撈起來的機體在蘭嶼，相關人員進行檢查中，至於機內是否有人員，還要再查證，他表示，要清查機體內是否有危險物品，以確保拖行過程安全。

他說等完成檢查就會將機體拖返高雄。

協助打撈的船隻是寶拉麗絲號，這艘船隻屬於銓日儀公司的船隻，與高雄科技大學有合作計畫，高科大說，學校協助船隻技術服務。