http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32785295/IssueID/20100903
嚴肅思考醫師薪酬 （鄭丞傑）
2010年09月03日蘋果日報

最近由於長庚醫院主張該院和主治醫師之間是合夥關係，而非僱傭關係，引起衛生署長楊志良的高分貝駁斥，鬧得沸沸揚揚。如果大家再回想最近幾年中，好多件醫師和不肖份子勾結，偽造病歷，甚至癌症病理檢體掉包，去詐領保險公司或健保局的給付，看起來似乎已經不只是個案問題，不只是醫學倫理教育問題，同時也是制度面的問題。

醫療是良心事業 ，醫師和病人之間是資訊極不對等的關係，醫師是職業分類中最高度專業的工作，如果醫療不能本於良心，對病人而言，的確是一件很危險的事。
因此如何給付勞心勞力並且高風險的醫師合適的待遇，以便留住人才，同時也能造福病人，是醫政當局和醫院經營者的重要課題。長庚以合夥關係拆帳付薪，使主治醫師合於執行業務所得者可扣除20%必要成本來節稅，無非也是希望因而縮小該院服務醫師和開業醫師之收入差距。而如眾所周知，今天「俗擱大碗」高滿意度的全民健保，其實是建立在壓榨醫界之上，如果我們不能正視醫院的經營困境和醫師的薪酬制度，因而衍生的問題，絕非全民之福。當然整體狀況的改善，根本的問題，還在醫療總支出佔國家GDP百分比之大幅提升，以及配套的節流措施，才能克竟全功。
台灣醫師PPF（private patient fee）制度其實起源於馬偕醫院，難能可貴的是馬偕至今仍給予主治醫師一筆不算太低的底薪，另外再計量拆帳。而目前全台各大中小型財團、社團、私立醫院普遍採用的卻是和長庚一樣的零底薪、有最低保障薪（通常比住院醫師的薪水還低）的PPF制度。然而，為了能讓主治醫師無後顧之憂，教學醫院評鑑要求的卻是有合理基本薪資的僱傭關係。
誠如馬總統期望法官「不想貪、不能貪、不敢貪、不必貪」，在防弊面上除了倫理教育和公會自律之外，針對醫師的薪酬設計，實在有必要好好檢討。採用齊頭式的平等，不同工而同酬，有如共產制度，這在過去的公立醫院已證明效率不彰且弊病叢生。而完全採用無底薪的高抽成PPF制度，則又偏向功利主義，頗受醫界良心大老的批評，因為醫德不好的醫師，容易做不必要的處方、檢查、處置或手術，而有效的制衡卻不那麼容易，這事實上也引導醫師走向另一種方式的沉淪。

薪酬制影響就醫品質
美國夙負盛名的克利夫蘭診所醫療體系採用的是每年固定薪，薪資決定於醫師前一年各方面的表現，包括年資、行政、教學、研究、臨床服務量、併發症、醫病關係、社會服務、團隊精神……，這樣的好處是不僅考慮服務量，也兼顧了服務的品質，同時也不必斤斤計較於個案的處置或手術收入，因為一年才考核一次，並且有許多客觀的評量標準。這種計薪方式和運動明星、專業經理人都相當類似。
如果回歸馬偕醫院的制度，參酌克利夫蘭診所的豐富多元評量因素，也許即可兼具社會主義和自由市場的雙重色彩，或者如果能像美國一樣把醫院費和醫師費拆開，醫師在每一家醫院做同樣的處置或手術，都可以得到相同的給付，同時也使服務醫師和開業醫師同樣有「自由業」之實則更好。個人並非這方面的專家，但深感醫師薪酬制度其實間接影響了民眾的就醫品質，因此希望政府能夠重視，相關的專家學者能夠提供寶貴的高見，集思廣益，共創多贏局面，才是全民之福。

作者為台北醫學大學系教授

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32680158/IssueID/20100722
台灣醫院管理觀念的偏差（黃達夫）
2010年07月22日蘋果日報

報載長庚醫院醫師認為「我們過去是依照醫院規定誠實繳稅與繳納勞健保費，如今被污名化成為逃漏稅者，實在無法接受。」我同意署長的看法，國稅局只是請長庚醫師補繳過去少繳的稅，並沒有罰款，所以，長庚醫師不必「背負逃稅的污名」。至於這個事件的發生，到底誰該負責，我認為這其實是台灣長久以來把醫療當生意做，醫院管理觀念的偏差所造成的。
我曾經在2004年6月10日以《給國家科學委員會的公開信》為標題，投書媒體抗議國科會支持國內醫務管理學系、研究所，所做得研究計劃，幾乎都把醫院的競爭力與賺錢劃上等號，變相鼓勵醫院的商業化。不但無益於醫療品質的改善，而且破壞醫療風氣，禍害無窮。以至於今天台灣的醫院管理都迷失了照顧病人的使命，只專注在財務管理，而忽略了品質管理。就如各公私立醫學中心不用心去改善急診病人的候床問題，容忍急診處像菜巿場一樣擁擠混亂，卻把人力、硬體資源投入設立五星級的高科技健檢、美容塑身中心，就是一個很諷刺的現象，顯然，「賺錢」才是醫學中心的優先考量。

用制度減少醫院失誤
同日另一則新聞提到長庚開錯腳的醫師離職乙事，這其實也和醫院管理息息相關。美國國家衛生院於2001年出了一本撼動全球醫療界的書，書名是《犯錯是人情之常》（To Err is Human）。就是因為任何人都可能犯錯，所以，醫療院所要建立機制，重重把關，來避免失誤的發生。書中特別強調，吃錯藥、開錯刀這類錯誤的發生，往往是無心之過，而且，可以經過建立標準作業程序來預防。所以，當發生這類事件時，犯錯的醫師、護士固然要自省，但不應懲罰個人，而應從組織系統的檢討，流程的修正著手，醫院要為錯誤負責。所以，不論張醫師是自動或被動離開，都是一件令人感到遺憾的事。
其實，更可怕的醫療問題是，因醫師「專業能力」不足而導致診斷錯誤、不當治療或因「判斷能力」不足，而導致不必要的開刀、做不必要的治療、誤判病情的嚴重度等等問題，對病人的傷害更大，才是民眾與醫界最該重視的地方。
因為能力與判斷問題所造成的錯誤，很多時候外人是無法察覺或發現的。所以，醫院管理階層為了履行保護病人安全的承諾，必須積極地扶持醫師追求專業的精進，也要經常評量醫師工作的表現。同時整體照護品質也須要經由同儕相互幫忙與相互監督的過程中，不斷求進步。總之，品質管理才是醫院管理的核心任務。

作者為和信治癌中心醫院院長