http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33394213/IssueID/20110518
你開刀時 麻醉師不在身邊（盧秀燕、謝宜哲）
2011年 05月18日

醫事改革聲浪洶湧澎拜，醫改會日前指出部分血汗醫院壓榨「白袍勞工」過勞的問題，更加凸顯台灣醫事人力長期配置不合理的問題，嚴重威脅醫療品質與病人安全，衛生署主管官員上月25日承諾將護理人員由現行平均一名護士照顧4床病患的標準降為3床；實際上，當前麻醉醫師配置比失衡也非常嚴重，更讓開刀病患承擔的潛在風險更高！
台灣麻醉照顧制度已發展出與世不同的獨特體系，在歐洲、日本、甚至中國大陸，1個麻醉醫師單獨照顧1間開刀房，在美國，一個麻醉醫師最多照顧2間手術室（各自還有專責照顧的麻醉護士）。可是在國內，一名麻醉醫師在護士協助下卻平均負責4間開刀房，忙的時候甚至多達8、9間之多，依據監察院調查，有些人力投資嚴重不足的醫院，有些房間甚至還沒有麻醉護士，麻醉醫師必須遙控。
在手術進行當中，可能有人開心、有人開腦、又有人換肝，單一手術室內即有各種狀況隨時都有發生機會，何況一名麻醉師同時兼顧4間病患，分身乏術的結果，手術病人的風險相對提高。
不容諱言，除非有特殊關係，否則你進入手術室之後，不必幻想會有專屬一對一麻醉醫師照護，自然會落入1：4的照護比當中。

病患手術風險升
你的麻醉師不可能全程待在你身旁守護著，手術病人一旦進入麻醉沉睡之後，他就可能前往下一個手術室去進行誘導麻醉、放置中央靜脈導管、再前往下一間因為困難插管而利用纖維支氣管鏡放置氣管內管等等工作，回頭再來看你的時候，其實第一個麻醉病人大約已經手術結束要拔管甦醒去恢復室了。
如果麻醉工作順利，一切尚不致發生問題，但是工作不順利時，遇到第1間病患插管困難耽誤時間太久時，第2間可能又催促趕快進行麻醉，同時第3間第4間都有工作等待要執行，在這種情況下，試想麻醉醫師出錯的機率是否會增加？病患的手術風險是否會升高？難道我們每個人碰到要開刀前，都要先燒一炷香祈求神靈保佑嗎？

盧秀燕為國民黨立法委員，謝宜哲為台灣麻醉醫學會健保政策委員會主任委員

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32785298/IssueID/20100903
不可用刑罰鞭策醫師 （林萍章）
2010年09月03日蘋果日報

《蘋果日報》8月31日報導台北市某醫學中心副院長被控未即時為剛從非洲返台、出現高燒症狀的謝姓女病患檢驗瘧原蟲血片，導致已感染惡性瘧的謝女延誤治療死亡，台灣高等法院審理後，不理會衛生署「難謂有醫療疏失」的鑑定報告，並且推翻台北地方法院的無罪判決，而依業務過失致死罪判處曾領導抗SARS的資深醫師有期徒刑10月。看到這消息，台灣醫師心都冷了！然而，為何要用刑罰來鞭策台灣醫師？世界其他國家是否如此？

風險大科別易敗訴
根據筆者的實證研究，台灣自2000年至2006年止，刑事法院醫療訴訟判決數，平均每年43案件（1.95位醫師╱百萬人口╱年），最後定讞之有罪率為9.3%，平均每年4名醫師被判有罪確定。從而，醫師或許是台灣犯罪率第一的行業，台灣可能是全世界醫師犯罪率最高的國家，這絕不是可以讓人引以為傲的台灣第一！「有罪的」醫師全來自內外婦兒四大科與重症科。風險越大的科別之醫師，越易敗訴。目前，醫學系的優秀畢業生多不選擇「勞心勞力」、又「容易被告」的四大科了。在可見的將來，兒童腸病毒看診醫師，「台灣之子」的接生醫師、急重症病人的救命醫師都將乏人問津。
目前，在各國的司法實務上，極少以刑事責任追究醫療過失。在美國，1981年至2000年，大約有24案件進入了下級法院的審判程序，醫師被起訴的機率為每百萬人口0.004件。美國有史以來，僅5位醫師被判有罪。此外，少數以《刑法》規範醫療行為的國家亦極為謹守「醫療過失刑事追訴謙抑原則」。近年來，日本平均每年15位醫師被刑事起訴（0.12位醫師╱百萬人口╱年），其中刑案佔所有日本醫療訴訟案件1.6%。台灣刑法學界與實務界之「祖師爺」德國司法界，則以重大過失（輕率）來規範醫療行為，醫師被起訴的機率雖較台灣稍低(1.76位醫師╱百萬人口╱年)，但是他們的刑案佔所有醫療訴訟案件僅1.42%，刑案有罪率亦低達5.8%。從上述國內外實證研究可知：極為重視病人權益的德國、日本、與美國的司法界極少對醫療過失追訴刑事責任。根本原因在於他們將醫療過失之構成要件界定在客觀上注意義務的偏離必須達到明顯重大的程度。

刑事訴訟醫病全輸
台灣醫師一向「溫馴」，極少可能如2006年德國醫師般集體罷工。但因醫療糾紛而經常性的提起刑事訴訟乃台灣所特有，可能造成耗費極高的「防衛性醫療」，對醫療環境極為不利。也就是說，醫療刑事訴訟會造成醫病雙輸，應為智者所不採。台灣刑法學界與實務界多以德國、日本為師。然而，在醫療刑法方面，卻背道而馳。希望我國能截取法學先進國家之制度，修正落後的醫療刑法制度，則台灣人民幸甚！

作者為長庚大學醫學系外科教授

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32710976/IssueID/20100804
排斥國外人才 醫療怎麼進步（黃達夫）
2010年08月04日蘋果日報

這兩年來馬政府常以泰國、新加坡、印度為例，大力鼓吹觀光醫療。然而，這三個地方的狀況其實和台灣並不相同。在語言方面，英語是新加坡與印度的慣用語言，而泰國的Bumrungrad國際醫院則經過三十年的耕耘才成為多語化環境。要設立國際醫院，如五星級飯店的硬體只要撒錢就買得到，重要的是軟體裝備。

泰國Bumrungrad醫院是一所不到六百床的醫院，卻有超過九百位的主治醫師，這樣的醫師床數比，台灣做得到嗎？而這些主治醫師中超過二百位醫師持有美國執照，其他還有不少醫師持有英、歐等國外執照。這樣的條件當然容易得到歐、美及中東病人的信任而吸引很多國際病人，足見人才的質與量才是發展觀光醫療的關鍵。
在近一期《天下》雜誌，司徒達賢教授在「別來跟我搶吃小籠包」一文中說，鼎泰豐擠滿觀光客，國人想吃就得排隊，發展觀光醫療，因好醫院、好醫師不多，人民就醫相對受到排擠，造成「內需」和「國際化」的相互矛盾。要化解矛盾，「我們要設法建立整合平台，吸引各國優秀的醫師，善用各國人才，再吸引各國人士來台就醫或健診，使台灣成為『亞太醫療中心』。」

重新實習等同羞辱
然而，就在讀到此專欄的同一天（7月30日），國內各報刊載「為了延攬國外優秀醫事人員回台服務，衛生署決定開放領有國外專科醫師證書，曾在國外醫學院擔任專任教職或曾在國外醫院擔任主治醫師者，可申請抵減實習時間，最高可抵減三分之二的周數或時數」。
這個規定這麼赤裸裸地表現出質疑國外醫師的學歷與經驗的排外心態，怎好意思說這是為了延攬優秀人才回國而特別放寬限制的政策。對於在國外成長決定回到國內服務鄉土的年輕華裔子弟而言，本來就已經不易通過台灣模式的中文筆試，現在還要被衛生署要求必須在台灣重新接受實習醫師的訓練，顯然又增加了一個障礙；對於長年在國外擔任教職或主治醫師的資深同袍而言，重新做實習醫師不管時間多短，都是種令人難以消受的羞辱。
由上可知，台灣不但是現在不具備發展觀光醫療的條件，未來也一樣不可能。老實說，觀不觀光不是重點，對於台灣的民眾而言，我們最應該關心的是台灣醫療品質的改善。故步自封，排斥國外人才，抗拒多元化，顯然是阻礙台灣醫療進步的一大障礙。

作者為和信治癌中心醫院院長

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32673856/IssueID/20100720
不好的示範（黃達夫）
2010年07月20日蘋果日報

報載長庚醫療體系高層於7月16日拜會楊志良署長，「首度改口不再堅持醫院與醫師是合夥關係」。楊署長表示「多年的爭議可以這樣落幕，他感到安慰」。
長庚院方說：「長庚自創立初期，為廣招醫師人才，讓醫師的薪資報酬能合乎付出的工作心力，因此採用美國醫師費制度，也就是待遇論件計酬。」這樣的說法可能會引起台灣民眾誤會，道理也有點牽強。
事實上美國醫學院的主要教學醫院都不是開放醫院，教師都是專職，領的是固定薪資。但是，美國服務一般病人的社區醫院，則多半是開放醫院，供開業醫師的住院病人使用。當開業醫師有病人須住院或開刀時，就會把病人送到簽有合約的開放醫院。因為開業醫師會到醫院照顧自己的病人或為病人開刀，所以，保險公司會付給他們專業費（professional fee），而不是與醫院拆帳或抽成。
當初王董事長如果想以更合乎付出工作心力的薪資報酬，去吸引優秀的人才，為什麼不直接提供高於巿場的薪資，而要用幫忙醫師節稅的方法呢？

拆帳制度犧牲教學
顯然，當長庚在三十多年前建立台灣特有的駐診拆帳制度時，衛生主管當局與國稅局都沒有留意到，容許這樣的做法所可能引起的後遺症。不論如何，台灣的醫院管理觀念，從此以後就積非成是。健保實施以後，連公立醫院也起而效法，雖然有底薪，但薪資的大部分仍然「以量計酬」。這其實也是造成所有醫學中心搶基層病人，病人量急速增加的原因。在這些主要的教學醫院，病人太多，教師時間受到排擠，再加上教授升等太注重論文數目，自然而然地就把最重要的臨床教學犧牲了。終於在SARS期間，我們才驟然發現，因為教師疏於督導，年輕醫師缺乏基本功的嚴重問題。
現代醫療，除了如傷風、感冒等輕病外，任何疾病的診斷與治療，都須要多科醫師以及其他醫事人員的密切合作去完成。正如楊署長指出，如果每位醫師都是個體戶，完全以個人的服務量支薪時，同事就變成競爭者，根本失去與同事合作為病人尋求最好的解決方法的誘因。所以，很多時候，病人雖然有很多醫師在照顧，但因缺乏積極的溝通與協調，就易造成疏失，倒楣的就是病人。顯然，百貨公司式的醫院經營模式，正好與21世紀多科整合的醫療精神相違背。
根據報導關於這個爭議，長庚與衛生署在檯面下，已僵持多年，直到今年四月一位醫師的舉發，才引起社會的注意。而且，再經過三個月的折騰，署長最後撂出「若再硬拗與醫師是合夥關係，將對長庚處以降級甚至關院處分」，長庚才承認醫院與醫師是僱傭關係。
人非聖賢，孰能無過，醫療工作中任何的失誤都可能造成生命的傷害，因此，從事醫業者，必須不斷地自省，並且知過必改才能把傷害發生的可能降到最低。所以，醫師的養成教育，最最不可或缺的就是謙遜（humility）的態度。它的反義就是傲慢（hubris）。長庚與衛生署爭議多年，事情爆發後又不能在第一時間認錯，我不得不說這種處理事情的態度給了醫學教育一個很不好的示範。

作者為和信治癌中心醫院院長

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32673851/IssueID/20100720
作為一名長庚醫師的無奈（劉競明）
2010年07月20日蘋果日報

筆者在醫院的工作是非主管級的學術組助理教授級主治醫師，最近發現本院的上媒體頻率突然增加，又在衛生署長楊志良召開記者會的「推波助瀾」之下，竟然還要讓國稅局「補稅」？這讓筆者這位在醫學中心的「基層」員工內心非常不解。為何醫院的管理階層在事發之初，「危機處理」時未將事情原委一次講清楚，竟讓楊署長近日來「搶盡媒體版面」？使全國首屈一指的「世界級」醫院，竟然等著「被挨打」及「受人擺佈」的扭曲部分事實，落得幾乎要被「關院」之局面？

首先筆者要澄清的是：從筆者十多年前升任主治醫師開始，筆者的薪水始終就是「論量計酬」的拆帳薪水，做得多就領得多，記得有一年SARS竟然薪水只有「五位數字」？因為當時業績不好，大家也見怪不怪，筆者和全院絕大多數的主治醫師一樣，都誠實申報所得稅，並依照「中華民國醫師公會全國聯合會」的規定，「受雇於醫院的醫師可以申報20％減免之成本費用，因此可以用其餘80％報稅；假如筆者為合夥駐診開業醫師，則可減除45％的成本費用。」
至於健保費，筆者也是按月繳納，直接從薪水中扣除；根本不知道其中「3-6-1」的原委？因為我們這些基層主治醫師平時看診、值班、開刀與做研究都來不及了，哪有時間管到「高階事務」呢？更何況主治醫師的薪資結構，並無交通津貼、無房租津貼、無伙食加給及加班費，與住院醫師的薪資結構是不相同的。

主治醫師缺乏保障
因此要硬說主治醫師的收入是「薪資」是有些牽強，還不如稱其為「執行業務所得」。筆者很懷疑，每年按時誠實申報及繳交的所得稅，為何還要被「補稅」呢？
何況主治醫師又不屬於《勞基法》保障的範圍，先不談既無退休等福利制度，連一些《勞基法》的實施細節都「用不到」主治醫師身上。然而我們仍必須依規定上下班、看門診、值班時隨叩隨到、手術準時下刀，半夜接生，另外還要「準時按年繳交」學術論文，否則不論您臨床工作再優良，都難逃被2-6-9之「退場」命運，助理教授以後還要每年一聘。

醫師顏面跟著受損
同時，我們與管理及行政人員不同，他們的周休二日是真正的休假；主治醫師的周休假日，不但要先到醫院查房迴診，剩下的時間就要蒐集病歷資料，分析資料，然後寫論文與研究計劃。就臨床及手術工作，醫師像是「技職工人」；就發表SCI論文與爭取國科會計劃，主治醫師又像是「知識工作者」。近日來連續遭遇到這些事件，連筆者搭捷運時，由旁人看到筆者識別證的眼神，從過去之「敬畏與崇敬」，轉為「冷漠與鄙視」，筆者深感醫院的從業人員，已經為此一事件付出不少代價！
最後筆者要強調的是：「長庚醫院不是『作假』的醫院。」否則我輩主治醫師們如何看診及開刀。長庚醫師絕大多數都是誠實申報所得稅的醫師，所謂「薪資」的性質，常為一成不變的「數字」；然而專科主治醫師的「執行業務所得」卻是視業務績效而常常變更的函數。從醫院基層醫師的角度思考，僱傭關係與否的醫院決策事務根本是「醫院決策委員會」的權責，小咖醫師哪能插得上手，只是聽命決策而行事的一群「可憐受害者」而已？最後筆者要強調的是：主治醫師的薪資就是執行業務所得。此次由於醫院當局的說法前後不一加上決策失當，不僅所有醫療體系基層的主治醫師可能會面臨補繳納前五年的所得稅，還賠盡所有在醫療體系工作醫師的顏面，實在得不償失矣。

作者為長庚紀念醫院婦產部助理教授級主治醫師、美國約翰霍普金斯大學公共衛生暨醫療管理政策碩士

http://news.chinatimes.com/forum/0,5252,11051401x112010071600085,00.html
醫學倫理與市場拔河
2010-07-16 中國時報 【高克培】

    　也許是消費意識的抬頭，更可能是醫療市場競爭的激烈，近幾年來有為數不少的醫師進入企管相關的研究所進修學位，醫療院所廣邀企管專家演講授課也蔚為風潮。筆者認為跨界學習當然是好事，不過，這個異業移植也隱藏了許多與傳統醫學倫理極大的衝突，影響很大，不容忽視！

    　企業必須講究「成本管控」，製造流程要制式化和簡單化、而且愈快愈好；產品的規格要一致、而且愈多愈好；產品要講究包裝而且愈創新愈好、所附加的價值愈多愈好；為了廣為人知，宣傳愈大愈好；員工不但要效率強、而且愈耐操愈好；客戶滿意度和市場佔有率愈高愈好，獨佔更妙。然而，醫療產業絕不能如此這般。

    　首先，拋開「生命尊貴和健康無價」不談，一樣的病在不同人身上常有不同的表現、應有不同的治療方式和不同的治療標的。過去有位看診很快的心臟名醫，一個早上能看診兩百多位患者，近日這個的記錄，又被一位骨科名醫以「每八十六秒診治一位患者」的速度打破，這位醫師得意之情溢於言表，表示病患們就是喜歡他，他「也沒辦法」。這個醫院的經營者或他的上司要是不知情，就是深諳企業管理之道、久久把這位醫師當金雞母一樣地捧著。

    　說到「客戶的滿意」，由媒體所見，這位創新記錄醫師的患者們，似乎都是些「憨厚、純直、看到醫師先敬畏七分、似乎不太有意願、也不太有能力深入瞭解自己病情」的鄉親；對這類型的求醫者，醫師們只要和藹可親，再加上有求必應、也就是說患者想開藥就給處方，要求檢查就開檢查單，在電腦的輔助下，在八十六秒內分別讓他們「尬意」其實是不太難的。我們很多政客不就只靠與選民博感情還不是就可騙得許多選票，何須甚麼政見或政績嘛？

    　筆者住的地方附近有一個登山步道，優美、安靜，筆者初遊之時，驚喜異常，同行的鄰居卻告訴我「這個步道是這裡人的後花園，不要讓外地人知道，因為遊客太多會糟蹋掉它」。是的，一個風景區如果長期無限度地的招攬遊客，這個風景區將很快地不再怡人。醫師的愛心、精神和體力也不可能沒有限度地服務患者。超速的看診，一定會犧牲掉「病史詢問、理學檢查、病情說明、保健教育以及病歷記載」的質和量；而從早上直到深夜、超時地看診，若沒有「足以彌補愛心、精神和體力的損失」的薪資，醫師們不跳槽（或跳樓）才怪呢。

    　沒錯，所有企業的「賣場」都需要儘量把流程安排得更人性化，「醫院」當然不能例外，不過，醫院的「產品」真正的核心不是這些非專業的服務，而是醫療本身。醫療品質的高低決定於醫療的方式是否合於最新的「實證醫學」，也因為絕大多數的「顧客們」對醫療全然陌生，才顯示出「醫療」的專業有別於其他企業。另外，醫療服務的對象是人而非實驗白老鼠，醫學倫理不允許醫療方式隨時、隨意地創新，而且「產品」也不可能有甚麼「附加價值」，宣傳更有違醫療法。

    　還有，一般企業沒有不追求市場佔有率、恨不得能獨佔市場的。然而由於醫學浩瀚、臨床現像的多變性，沒有醫師萬能到瞭解、治療所有的患者；依據醫師誓詞「我的同業應視為我的同胞」，而且「病人的健康應為我輩首要的顧念」，同業之間不但不應該「你死我活」，反而應該形成一個「網」，彼此之間互助、互補、互相轉介。

    　總而言之，醫療這個行業之所以受每個社會所敬重，就因為傳統上有許多充滿生命關懷的人道情操和一般企業所沒有的專業倫理；筆者認為，一般工商企業的「經營之神」當然有利社會經濟的發展，但是醫療界出現太多的「經營之神」未必是全民之福！

    　（作者為醫師，陽明大學醫學院副教授）

http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32644516/IssueID/20100708
醫學中心竟開錯腳（郭明裕）
2010年07月08日蘋果日報

醫學中心開錯腳與乳癌末期仍誤診為正常，重創醫界。健保實施15年來，這個現象已層出不窮，只是近來變得更頻繁而已。

醫學中心的任務是醫治重症病人與訓練年輕醫生，行有餘力更要教育醫學生與從事醫學研究造福人群。最不應該做的就是看輕症的病人。
但1995年，健保設計人楊志良署長堅持應納入轉診制度，卻不敵王永慶的一封萬言信。從此台灣的健保制度就走向與歐美轉診制度背道而馳的方向，醫學中心可以看小病與小病可以大檢查的高滿意度。使我們的病人做了太多不必要的檢查與吃了太多不必要的藥，光丟掉的藥就以百噸計，更可怕的是造就了一個洗腎王國，浪費又傷身。
病人門診等到不耐煩，醫生問診卻只有一分鐘，住院病人看不到主治醫師等怪現象一一出現，夜間門診的世界奇蹟也應運而生，加護病房主治醫師更加入看診行列。令我的新生兒科醫學啟蒙導師孫教授，去年自美國回國客座演講時，大嘆台灣醫學中心太不可思議了。

「廟大沒有比較靈」
後來1997年，因英國李德大學發表一篇醫師醫療疏忽研究，發現有57％是因醫師太勞累造成。爾後才有合理門診量與醫院總額等制度的提出，但根源的轉診制度卻沒有得到應有的改正，根本是本末倒置。最後再提出社區醫療群與DRG等頭痛醫頭腳痛醫腳的制度，表面說是節流，骨子裡卻反映現有制度的浪費與窮途，現在更出現開錯腳，不正預告末路的到來，醫療品質終出現紅燈。至於二代健保也只能救財務困境而已。
7年前，參加一次後SARS醫療照顧研討會，和信治癌中心黃達夫院長因認同我「堅持健保應要有轉診制度的理念」，講了個令人深省的案例；即一位新加坡的高級主管在開胸手術後，出現心衰竭現象，經新加坡與台北的醫學中心電腦斷層檢查，仍沒有答案，後來找上黃院長，黃院長請和信副院長謝炎堯教授聽診，經多次鍥而不捨，終於在病人右後背聽到一個血管管的連續性雜音。證明當初開胸手術時，不小心造成的後遺症。聽筒與細心超越電腦斷層，醫學應回歸基本功「問診與聽診」。
7年來，我也用相同的細心與基本功，替醫學中心糾正數十例不正確的診斷。一例是在醫學中心治療一年多的肺結核又三次積水的老先生，我告訴她的媳婦，老先生歷經三次肺結核積水後，仍沒有體重減輕，應提醒主治醫師診斷可能要改為肺癌，醫學中心迅速更改診斷。一年後老先生走了，家屬佩服我的細心與醫學知識寬廣，對電腦斷層檢查與醫學中心的草率漸失信心。
近年來，人們總相信廟大比較靈，但我長年在醫學中心教學住院醫師卻發現，廟大不一定比較靈！端看醫師訓練的好壞與往後的繼續教育的落實與否？
美國因有轉診制度，基層醫師與醫學中心水準差異很小。甚至因開放醫院與基層醫師相互教學相長，無形中省掉了醫療浪費與提升了醫療水準。
主事者應知，世上沒有完美的健保制度，高健保滿意度背後，隱藏醫療品質下滑的危機，更會波及教學與研究。有遠見的主事者，應面對問題並提出解決方法！但我們其實不敢抱太大希望！

作者為桃園敏盛總醫院小兒科兼任主治醫師、台灣兒科醫學會理事

http://udn.com/NEWS/OPINION/OPI1/5632130.shtml
合理門診量與名醫的迷思
 
【聯合報╱社論】 2010.05.30 01:51 am
 
 
監委提案糾正衛生署任意讓名醫的看診數爆量，並要求在兩個月內改進；於是，國內就醫時特有的「三長兩短」現象，再度引起社會關切與討論。對於監委的糾正，衛生署雖表示虛心接受，卻強調若強制限定門診量，會造成醫病關係緊張，因此目前除透過健保支付，鼓勵醫療院所輔導民眾不要「過度集中」特定醫師門診外，只能透過媒體宣導，緩步改善民眾對名醫的迷思。看來，監委似乎對衛生署開了個大玩笑：一個歷經多少年無法改善的問題，要在兩個月內改進？

監委提出的合理門診量問題，十分合理。一位醫師一診三個小時，即使只看三十個病患，每位病患平均也僅能分配到六分鐘，並不足以充分了解病患的病痛及其他身心困擾，說明給予檢查和治療的作用與副作用，並進行必要的衛教措施；但在目前，不少醫師的門診一診要看上百病患，每位病患平均分配不到兩分鐘，看診過程之倉促或草率可想而知，更別提少數名醫一診病患往往多達好幾百人，上午的門診常需看到下午甚至晚上，最後累壞的是醫師。

診視一個病患到底需要多少時間，因人因病而異。雖然有人指出，醫療品質之良窳未必與診察時間長短成正比；但醫界都知道，診療時間太短，無法確實建立醫病關係，可能導致病患對醫師的信心不足，為求心安而不斷另找醫師求診，因而形成嚴重的醫療資源浪費；而問診時間過短，醫師的錯誤率也難免隨之增加，會更令病患無法相信醫師。前衛生署長李明亮即曾指出：國內醫師每次門診，至少要在病人身上花上十分鐘，才能與病人做好雙向溝通，傾聽病患詳述病情，診斷病灶。也因此，醫界有人認為，超量看診是違反醫學倫理的行為。

平心而論，多數醫院與醫師拚了命衝高門診看診量，其來有自，而全民健保的給付制度正是禍首。健保現已是絕大多數醫療院所收入的主要來源，不幸的是，健保支付的診察費微薄，而且自始即採論量計酬原則，並採齊頭式給付；為了維持既有的收入，醫院和醫師不得不以量制價，不斷設法增多看診病患，加快看診速度，遂使醫師花在每位病患身上的時間越來越短。為了抑制醫療院所門診量急遽擴張，健保局後來推出了合理門診量措施，就是期望藉遞減式門診診察費，逼使醫師減少門診量；唯這項措施到目前仍只是健保局節流的手段之一，對減少醫師看診病人數、提高醫療品質沒有絲毫助益。因為對醫院管理者而言，賺得少總比不賺好；再者，國內現行的轉診制度，病患上大醫院或小診所就醫不過是五十元或一百元的差別，誰會介意這樣的價差而放棄上大醫院的權益？於是，許多大醫院人滿為患、一床難求，多數診所卻門可羅雀，形成嚴重的醫療資源分配不均。

病患湧向大醫院，造就了不少醫院中所謂的名醫，門診病患動輒上百。衛生署官員認為，部分醫師的門診量偏高，緣於名醫迷思的影響很大；殊不知，正是現行衛生政策和健保給付制度，造就了培養名醫的環境，同時凸顯出另一個問題：基層醫師的基礎訓練及再教育是否不足？根據台大醫管所一項研究，國人心目中好醫師的第一條件是能親切關心病人，其次是清楚解說病情，再其次才是醫術高明；這樣的條件要求並不高，最接近病患的社區診所醫師只要有足夠的看診能力，理應做得更好。如果社區裡就有名醫，誰會願意舟車勞頓的擠到大醫院去看診呢？

醫療不應全盤採行自由市場機制，衛生署與健保局亟應深入探討門診限量的可行性。現行合理門診量措施產生問題的真正關鍵在於，診療費低得太不合理，醫師如果每診只看三十人，每月收入恐怕連基本生活開銷都將無法支付，欲教他們如何縮減門診量？健保撙節支出應從抑制不必要的開刀、浮濫的檢驗與用藥，以及高科技、高收費檢查的過度使用等現象著手，放寬醫師診療費並提高重症及住院病人的給付，應可改善當前台灣醫界的許多亂象，大幅提升健保的醫療品質。

【2010/05/30 聯合報】

http://news.chinatimes.com/forum/0,5252,110514x112010052100084,00.html
熱門話題－給付制度 不利醫師詳細看診
2010-05-21 中國時報 【班嘉明／中市（醫師）】
 
    　名醫看診爆量，監察院憂心診療品質，要衛生署介入。看診超量、診療時間超短都不是醫師或病患所樂見，然而這與民眾的就醫型態、健保給付制度都有關係，不是糾正主管機關就能改善。

    　看到成串的候診名單、不耐詢問的眼神，醫師們雖然肚餓口渴有尿意，總是抱著「再多看幾位再說」的心情，先滿足病患與家屬的需求。遇到初診、病情有變化的病患，想要多花時間詳細診療，還要擔心後面的病患抗議。因此，醫師豈忍心限制門診量，不讓他們掛號？

    　名醫門診的病患，其實大部分都屬病情穩定或只照拿藥，一般醫師即能妥善處理，但辛苦排隊以後能親炙名醫風範，內心踏實穩重的感覺有如附加的療效，這是民眾甘願辛苦等候的理由。民眾找名醫大多靠口耳相傳，而非真正了解醫師的學經歷與專長，衛生當局應教育民眾如何認識醫師。

    　健保診察費單價偏低，且未按初複診、病情分級給付，醫師薪水又論件計酬，自然多多益善。醫師也希望學國外慢條斯理看診，只是目前的給付制度只會鼓勵衝量，不利於詳細診察的醫師。

http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/5614095.shtml
台灣醫療奇觀 肇因醫院管理不當
 
【聯合報╱黃達夫／和信治癌中心醫院院長（台北市）】 2010.05.21 02:21 am
 
 
針對國內醫院醫師看診超量、工作超時、病人就診時間超短的現象。監察院通過糾正案，要求衛生署提出改善措施，我很好奇「改善措施」會是什麼？

健保局官員說健保開辦的第三年即實施「合理門診量」政策，就是以診察費遞減的反誘因，讓醫師自動限縮看診人次，顯然成效不彰。

我更想問的是實施「合理門診量」的動機，到底是要控制健保支出，還是為了維護醫療品質以及病人安全。

如果，衛生署相信門診超量是不當的醫療行為，為什麼衛生署一直沒有積極的作為，對於這些執行不當醫療的名醫進行調查，看看他們的醫療成果是否真的比同儕更好，他們開刀、用藥的適應症是否符合實證醫學，他們的病人回診頻率是否比同儕高。

更重要的，對於慢性病人提供完整的衛教是優良醫療極關鍵的一環，一診看五十人就沒時間做衛教，何況是兩百人。超量看診，顯然是違反醫學倫理的行為。為什麼衛生署官員居然說「應容許此『自然現象』」、「台灣醫生有不忍拒絕病人的傳統」及「部分具經驗醫師可在短時間內為多數病人看診」。如果連衛生署官員都相信台灣有神醫，我們如何打破國人的「名醫迷思」呢？

日前醫改會公布「十大醫療民怨」，包括急診病人等不到病床問題。有所醫院竟然有兩百多個腫瘤科病人在急診等床，幾個月前，南部一家近千床醫院的護理長說，因為化療病人經常住不進來，所以醫院積極爭取增建一千床的癌症中心，但衛生署核准進度「聲聲慢」。

「半夜排隊掛門診」與「急診床排到大廳」是台灣的兩個醫療奇觀，凸顯了台灣的醫院經營管理問題。譬如，癌症治療有一定的療程，醫院應主動為病人安排住院，讓病人到急診處去等床，是濫用急診資源，反而讓真正的急症病人權益受損，得不到適時的照護，可能造成生死之別。

和信醫院目前只用約兩百床照顧約台灣百分之八的癌症病人，表示全台最多只需三千癌症病床。台灣醫學中心病床那麼多，病人該住院時卻一床難求，答案就是醫院管理不當。

【2010/05/21 聯合報】