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性命雙修《醫道還元》全書白話解<道醫&禪&易>「心物一元、色空為一、空有不二」
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《医道还元》的医易思想分析

《医道还元》的医易思想分析

《张其成,北中医国学院院长》 阅582转42022.06.16

 作者:齐城成、张其成

摘要

《医道还元》是道家医学的经典著作,

全书除表达“医性命”的追求外,

在书的前三卷还多采用易理来解释医理。

卷一“脉理奥旨”

以易理诠释切诊和望诊,

同时也体现了四诊合参的思想;

卷二“症候源流”

分别论述8个卦象的“症候源流”,

并且阐明了每一卦所代表的脏腑

与其他脏腑生克制化的重要关系;

卷三“药法阐微”

除阐述内药和外药的应用外,

还以九星等为喻

提出了治疗不同疾病的方法。

前三卷

以易理阐释诊法、脏腑证候和治则治法等

展现了丰富的医易思想。

前言

《医道还元》

是清代一部“吕真人”(托名)所著的道医著作,

正文有九卷,

每卷又分总论和详解,

均由纯阳吕祖师自作自注。

前三卷

从脉理、证候、用药等方面

指导如何治身。

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卷一

“脉理奥旨

”首重“脉”但并非仅限于“脉”,

而是与“望”“闻”等四诊合参。

卷二

“症候源流”

以“医易相通”“易象包罗天地”为总纲论述医学,

分别论述了

乾、兑、离、震、巽、坎、艮、坤八卦

每一卦的“症候源流”。

卷三

是“药法阐微”,

以“药物繁生,何止飞潜动植”

着重阐释了外药与内药的妙用。

中三卷

“天地心”“五气心法”“

无碍心印”以修心来防病治病。

后三卷

“性命洞源”“修性复命”“真体圆成”

以内丹修炼养性命。

书末

附吕祖“奇症新方”共计134首,

书中对证候、脉象、治法的论述

为临床诊治疾病提供了新的启示。

“易象包罗天地”,

全书除表达医身、医心、医性命的追求外,

在书的前三卷:

“脉理奥旨”“症候源流”“药法阐微”中

还以易理

来解释脉诊、望诊、生克制化、治则和治法等,

因此笔者

以《医道还元》的前三卷

为主总结其医易思想。

一 易解脉诊、望诊

1.1

易解脉诊 “脉理奥旨”在论述脉理的时候,

首先谈脉学的重要性,

认为“至若究乎命之源本,必审乎脉之根苗”,

并痛惜世间“庸医”脉源不分,脉理多错,

导致“误人不浅”。

为了“以启来学”,

《医道还元》将正常人脉象的产生归纳为:

“北坎命根,活五黄而通九紫;

南离神室,宰白璧而守青松”。

在后天八卦中坎位于正北,五行属水,

“北坎命根”在此指的是人体的肾。

肾藏元阴元阳,是人体阴阳的本根,

两肾之间藏命门之火,

此火可鼓动肾气通行全身,

所以称肾为“命根”。

哈哈哈

《医道还元》中

多次运用《河图》《洛书》来阐明医理,

在《洛书》中位于中间的数字是五,

五方土居中央,其色为黄,

所以此处的“五黄”即指中焦脾胃。

土无水则燥,无火则冷,都不能生化万物。

对于人体而言,

中土脾胃得肾阴的滋润

肾阳的温养

才能生化气血,

体现在脉象上为和缓从容,

即“土釜润温,息息之来不暴”,

因此说“北坎命根”可以“活五黄”。

心五行属火,五方位于正南,

在《洛书》中正南的数字为九,

在道家“紫白飞星”学说中其色为紫,

所以九紫指的是人体的心。

心为火而肾为水,水得火相济则“可治”,

脉象呈现清轻流利,“象如燕飞下上”;

心得肾相交,才能“火得水而不飙”,

脉象表现为疾徐有节“,形如鹅行往来”。

离卦也对应人体的心,

《素问·灵兰秘典论篇》将心比喻为君主,

可以统领五脏六腑。

肺属金五色为白,此处的“白璧”指的是肺脏,

《素问·灵兰秘典论篇》称“肺为相傅之官”。

而书中以“青松”代指肝脏,

肝五行属木,“为将军之官”。

心藏神,

君主神识清明才能有效地统领文武众臣,

因此书中说:“南离神室,宰白璧而守青松”,

脉象表现为不刚不柔,“洋洋悠悠”。

从原文中可以看出

人体脉象的产生源于多个脏腑的整体协作,

五脏六腑的功能正常是脉象正常的基础,

反之

通过脉象

也可以探查五脏六腑功能的正常与否。

“脉理奥旨”

除论述常脉、病脉、绝脉及预后外,

还论述了闻诊、望诊等需与脉诊合参,

即“兼辨声色,可究情由”。

并且介绍了如何根据脉象来防治调理,

书中写到:

“脉病坎宫,宜建金屋。脉伤离位,早灌林木”。

坎为水,对应肾脏,

通过脉象诊得坎宫有缺,

除了需补益坎水,还宜培补肺脏,开通水源,

此为“宜建金屋”。

离卦中虚为火,对应心脏,

如果脉象提示心脏受病,

除先要安固心脏外,还需调理肝脏。

肝为木,木可生火,

并且肝能藏血可以濡养心神,

因此心脏不安,需要“早灌林木”。

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书中的这些防治之策,“乃察脉之先征,

即以防病于未发”,

展现了“治未病”的思想,

表达了作者

希望“世皆获益,身期得康”的初衷。

1.2

易解望诊 “脉理奥旨”

在论述脉理的时候,

认为“脉随五气以发舒,色因五行而递见”,

即望诊需与脉诊等合参。

《医道还元》中

将五脏所表现的不正之色概括为:

“黄气流形,中宫之恶;

黑云发见,下湿之殃。

青则震位之征,

白则兑宫之验。

病起南离为大赤,皆合八卦而同推。

” 脾胃,五行属土,其色为黄,

《素问·脉要精微论篇》认为

正常的面色应该呈现“黄欲如罗裹雄黄,

不欲如黄土”。

如果面色黄而没有光泽,出现“黄气流形”,

则可能中焦脾胃有问题。

肾五行属水,其色为黑,

《素问·脉要精微论篇》将“黑欲如重漆色”

也认为是正常的面色。

若是面色黑而不润泽,出现“黑云发见”,

则可能有下焦湿邪。

肝,五行属木,

在后天八卦中对应震卦,

其色为青,

若面色出现

《素问·脉要精微论篇》中的“青欲如苍璧之泽”,

也属正常面色。

如果面色发青“如蓝”,

则可能有肝胆疾病。

肺,五行属金,其色为白,

《素问·脉要精微论篇》

将正常的白色面容形容为“白欲如鹅羽,

不欲如盐”。

肺主气,气不调则血不生,

血不生故有槁白之色。

假如面色过于白,则可能有肺脏疾病。

心五行属火对应离卦,其色为赤,

《素问·脉要精微论篇》认为

正常偏红的面色

应该为“赤欲如白裹朱,不欲如赭”。

若是面色发红如“赭”,

则可能有心脏疾病。

人体面色的变化,

可以用五行八卦来推理疾病的状态,

正如原文中所说的“皆合八卦而同推”。

在临床实践中

往往会有病证的兼夹

面色往往也不是单一的病色。

《医道还元》将这一实际总结为:

“黄带青木盛土瘦,黄而黑土燥泉干;

赤入黄中火烧瓦釜,白侵黄里土失金瓯”。

黄种人面色都略带黄色,

如果面色黄中带青色,

说明

肝气过于亢盛而脾胃略显虚弱,即木乘土。

若是面色黄中带黑色,

说明

脾胃之气相对亢盛而肾水略显虚弱,即土乘水。

若面色黄中带有红色,

说明

心火过亢而脾胃略显虚弱,即母病及子。

假如面色虽有黄色但过于白,

说明

脾胃和肺脏的气血都已亏虚,即子病及母。

对于面色的变化

可以通过五行生克的方法进行推导,

如同原文中所说的“互相察着,自觉详分”。

八卦统纳证候

卷二“症候源流”

其本质是以“易象包罗天地”“医易相通”为总纲

来论述医易两者的关联。

在“诸灾咸归于八卦”之后

分别论述了每一卦所代表的病证,

并且论述了

每一卦

所代表的

脏腑与其他脏腑生克制化的重要关系。

2.1

乾兑病证乾卦为纯阳,

位于至高至尊的位置,

可以统治万方,

监察天下不同地区平安与否阳气主升,

纯阳位于最顶部,因此《易经》中乾为头。

人体的头部有目舌鼻耳,

可以通过他们来收集外界的信息,

正如

《医道还元》中所讲的“按去听诸关之报”,

因此乾卦主要对应头部的疾患。

乾卦和兑卦五行都属金,

在后天八卦中兑卦位于正西,对应少女。

而在人体对应的是肺脏,肺开窍于鼻。

如果肺气不宣,则可能导致鼻窍不通,

《医道还元》中将此形象地比喻为:

“少女蒙尘,掩鼻而过”。

子位于坎宫,指的是人体的肾脏;

卯位于震宫,对应人体的肝脏。

金与水是相生的关系,

金与木是相克的关系,

人体肺脏功能的正常与否

对人体的肾脏和肝脏也有重要的影响。

肺主气,

气机不畅便会影响血液的运行;

肝主藏血,

肺脏气机不畅

可以导致肝藏血的功能也出现问题。

金可生水,

如果肺脏出现疾病

也会导致肾脏亏虚的出现。

土可生金,

若是肺脏出现疾病,

便会子病及母,而导致人体脾胃也出现问题,

正如书中所说的

“山不生辉,每因白圭之玷;

土难奠定,多是白石之崩”。

人体的气机由肺所主,

“谷水二道”指的是人的大便和小便,

大便和小便的正常排泄

与“肺主气”有很大的关系。

肺与大肠相表里,

如果肺脏有病殃及大肠,

则大肠可能出现水谷不分而产生滑泄。

肺又为水之上源,

若肺气失宣便可能导致小便不畅,

这时需要宣发肺气,

可以应用“提壶揭盖”之法。

人的四肢百骸如同“驿舍千门”,

其气机的调畅

均由肺气宣发肃降来调节。

肺金对于保持人体健康有重要作用,

不亚于脾和肾。

肺金之所以如此重要,

主要是因为肺金主气司呼吸,

人身不外是一气的升降运行,

书中以“握枢”总括肺金的重要地位。

2.2

坎离病证

坎卦为水,离卦为火。

水与火关系的和谐,

卦象上对应的是水火既济,

在人体表现为心肾相交。

水得火暖便不寒,

“坎握润下之功,非火不治”;

火遇水济才不亢,

即“离为温中之本,无水则炎”。

坎为中男,坎卦对应人体的肾脏。

肾开窍于耳,如果肾脏出现了疾病,

有可能会导致双耳失聪,

《医道还元》中将此总结为:

“中男构衅,欲耳不闻”。

肾是“生物之源”,

外界火热之邪煎灼阴津,即“暴客问津”,

久可影响肾脏。

肾中藏龙雷之火,

如果龙雷之火被情欲煽动,

也会造成肾脏的疾病,出现“巨浸浪翻”。

肾阳不足可导致虚寒内生,即“波无日照”,

则可能出现腰膝冷痛、精冷不育等症状。

肾脏五行属水,

若是肺脏羸弱出现“水失金生”,

则可能导致肾水的亏虚。

若肾中虚火上炎,

则会出现

咽喉肿痛、口舌生疮、目赤舌红等

“昆岗火燃”的症状,

此时需要滋阴降火。

水可生木,

木气过亢时可以清疏肾水,

肝木就能得以平顺。

肾阳虚衰,火不暖,

可导致“鸡鸣破谷道”的五更痛泻。

肾亏水少可出现“鸦宿燥天庭”,

夜间身体局部或全身发热的情况。

肾阳亏损,人体虚寒,

会出现“未寒先栗”。

肾气亏虚,不能推动人体脾胃的运化,

会导致出现“真饥假饱”“饥而不欲食”的情况。

在《河图》中,

正南之数为二和七,正南为火,

其气与心相通,即“二七离火镇南藩”。

心在人体的作用

如同古代君主对于国家的作用,

一旦心脏出现疾病人体

也就会出现重大问题。

若心被外邪侵袭,

可以蔓延全身而产生疾病。

如果心中情欲太盛,欲火扰动精室,

便会精关不固,失精夜遗。

若心中欲火亢盛,亏耗肾精,

时间久了

就会

容颜衰老,“少年似老叟”“腰曲背弯”,

因此若想延年长寿

则需要守真保精。

心中作痛、连及胸背、朝发夕死,

可能是阴不敛阳、“液干火炽”导致的。

若是素体阴亏火旺,

心中又被七情六欲激其狂火,

则可能影响整个身心的健康。

平素郁结于心,

又伤害到肝木的条达之力,

如果发病便可能命悬一线。

若血逆于上,

神机失用则可能导致神昏窍闭。

2.3

震巽病证

震和巽在后天八卦中都属于木,

震为阳木为雷,巽为阴木为风,

一阴一阳,如同“淑配”。

“阴在前而阳在后”

指《易经》中的风雷益卦,

也就是

人体肝胆二经清和荣畅,气血调和,筋骨柔和,

自然身体健康。

“阳唱阴随‘’在《易经》中指雷风恒卦,

肝脏胆腑气机调畅,

则身体丰厚安固,大有贞恒之象。

人们的七情都会影响人体的气机,

而肝主疏泄,肺主宣发肃降,

对于气机有很好的调节作用。

如果人们的七情没有控制在合理的范围内,

影响了肝主疏泄的作用,

时间久了也会影响肺金的功能。

在《梅花易数》中震卦对应的数字是四,

如果木气过亢

也就是“四德悖违”

便会出现木乘土导致脾胃出现疾病。

人体如果木气过旺,

便会引动内风。

若是心主血脉的功能出现问题,

则肝藏血的功能也会受影响。

如果人惊恐过甚,导致气机紊乱,

便会导致肝胆二经的不畅。

若肝胆风火煎熬津液

则可成痰,阻塞气机,

便会出现癫狂的病证,

有时气力大如武士。

如果肝经郁积而产生郁火,

则可以

在不伤正气的前提下清泄肝经郁火。

若是肝气虚弱,则可以培补肝经。

如果肝经虚损更应该防止郁火内生,

并且也要防止寒邪的侵袭。

左手的关位是诊察肝胆的位置,

可以通过左手关脉的情况

来推察人体肝胆经的功能。

2.4

坤艮病证

在《易经》中坤与艮五行都属土,

对应人体的脾。

脾主升清,胃主降浊。

两者配合得好才能运化食物濡养人体。

脾不升清也就是“长棹偶停”,

会导致人体出现完谷不化等泄泻类疾病。

胃经不畅,

可导致人体没有食欲,不知饥饱,

也就是“中原不乐”。

土能治水,脾主运化水湿,

如果脾脏被外湿所困

便可能会出现水肿的疾病。

在《河图》中五位于中间,

原文中的“五”也指的是中焦脾胃。

如果火热之邪入于脾胃,

可以导致中焦的疾病。

中焦脾胃运化水谷为后天之本,

可以“运转百货,驾驭众司”。

脾胃的运化需要借助于肝的疏泄功能,

但如果脾胃虚弱便会出现木乘土,

这时需要培补中焦。

肾为先天之本,脾胃为后天之本,

先天之本需要后天之本的不断充养,

若是

脾胃的功能降低

将会影响肾气的强弱。

书中“万化原可兴,百恶亦可作。

所以‘’五行无土不生,千川得土以镇”

强调了

中焦脾胃运化水谷,滋养全身,

为后天之本的重要性。

如果脾胃出现疾病,

根据其病证的实与虚进行泻实与补虚。

只有脾胃的功能正常,

人体才能气血调和,身体才能健康。

開心

最后

《医道还元》

对八卦中的每一卦都进行了总结

,并指出所有证候:

“无不包管于易象,即以著见于周身”。

坤与艮五行都属土,

对应人体的脾胃,

人体的健康

依赖于胃的受纳和脾的运化功能,

甚至可以“权操生死”。

震和巽五行都属木,

对应人体的肝胆,

肝主藏血,胆贮藏胆汁。

肝和胆都能升发人体的阳气,

书中总结为“令掌荣枯”,

对人体气机的调畅有重要的作用。

坎为水,对应人体的肾脏。

肾中阴气可以润泽周身,

但是需要肾中的阳气和心火的推动

才能布达全身,也就是“非火不治”。

离为心为火,火主煦之,

但是如果没有肾水的滋养

便会出现心火过亢的病证,

如同书中所说的“无水则炎”。

兑为金对应人体的肺脏,

肺主一身之气,

如果肺脏出现了疾病,

将会影响整体的气机。

乾为纯阳,位于最高至尊之位,

当人体五脏六腑出现病变时

可以反映到人体的头面部。

易理指导治疗 “药法阐微”

这一章节除

阐述了内药和外药的应用外,

还以九星、卦象等为喻

提出了治疗不同疾病的方法。

3.1

九星治法

文献记载

伏羲创立八卦时参考了天文和地理,

正如《周易·系辞》所说:

“古者包栖氏之王天下也,仰则观象于天,

俯则观法于地……于是始作八卦”,

九星学说

便是古代天文学的重要内容。

九星

贪狼、巨门、禄存、文曲、廉贞、

武曲、破军、左辅、右弼,

本来是天文学的内容,

是北斗七星与附近两颗星的统称。

但后来道家将其具象化用于占卜吉凶,

即用某一星的当值

来预测人世间未来事物发展的趋向性,

体现了道家天人相应的观点。

哈哈哈

而《医道还元》

以九星来比喻不同的治疗方法,

这与

“汗、吐、下、和、温、补、清、消”等

通行的治疗方法

有相同之处

也有不同的地方。

“贪星取张侈其欲”,

如实者泻之,也就是正治之法,

用药时需“大其胆识”。

“取象于巨门”需“大开门路”

给邪以出路!

如:

便秘之实证,可通而泻之;

表寒实证,可汗而发之。

“若禄存则天上和厚之星”,“和厚”

是指补法

虚者补之。

“文曲之星温柔”,

就像治疗肝病的柔肝缓急之法 ,

“猛烈无如廉贞”,

如同应用峻下逐水的十枣汤。

“武曲系刚而不燥烈之星”,

对应祛邪不伤正的治疗方法。

破军

是天上不静之宿,

如同祛除寒邪时可以用附子,

善走而不守,“实取义于破军”。

左辅、右弼二星

用药取象于

组方君、臣、佐、使中的“佐与使”用药,

随柔则柔,随刚则刚,善于佐效。

3.2

顾护脾胃

在《洛书》中数字五位于中央,

五行土也位于中央,

所以五可以代指中土。

万物土中生,

所以《洛书》中的其他八宫

也依赖中土的生化。

《洛书》的八宫对应八方,

即原文中说的“每贯彻乎八方”。

历代医家都非常重视调理脾胃,

《医道还元》的注解中也说:

“水火金木,皆听命于土。

土败则水火金木,皆无所托”,

因此在治疗疾病时一定要保护胃气。

中焦脾胃

不能代谢水湿可导致水肿,

或发于四肢、或发于头面、或发于腹部,

即“狂泽乱中原”。

脾胃不能代谢水湿,

可由北坎肾脏亏虚导致,

若肾阳亏虚,火不暖土,

会出现脾主升清的功能降低,

进而导致水肿的发生。

肾者主水,

同时肾气亏虚也会导致水液代谢紊乱。

此时应峻补北坎肾阳,益火暖土,

自然可以扫除一切阴邪水患。

3.3

治节气机

兑卦在后天八卦中位于正西,五行属金,

对应人体的肺脏,即“金为兑位之神”。

肺主治节,司呼吸,对人体至关重要。

同时肺为娇脏,易受外邪的侵袭,

因此需要注意保护和调养。

肺主宣发和肃降,如果肺脏出现疾病,

应该注意调养方法的选用。

如果宣发不及则应该促进其升宣,

若是肃降不及可以促进其清肃。

气机的通畅对于水液代谢至关重要,

在人体中肺主气,又主宣发肃降,

并且肺为水之上源。

如果人体水湿泛滥,

可以“调庚辛之将以排疏”,

此处的天干庚辛五行属金,代指肺脏,

即尝试调畅肺气以进行治疗。

气为血之帅,

气机通畅对于血液的正常运行有重要作用。

血脉凝滞可以通过调理肺与脾来进行治疗,

即“合坤申之才而鼓铸”。

此处的“坤”指的就是人体的脾胃,

气可摄血,

如果脾不统血也会导致出血和瘀血。

“申”指的是人体的肺金,

肺朝百脉,

对人体血液的正常运行

也具有重要的推动作用。

结语

《医道还元》是道教医学的经典著作之一,

这是因为“纯阳吕祖师”

在道教中本来就具有崇高的地位。

全书理论体系完整,论述逻辑合理,

并且道家文化色彩浓重,

虽然文字流畅,

但大量的道家术语艰涩难懂。

书中用大量的篇幅

论述了“人身亦虚器,

当求至真”的性命之道,

并且

全书的前三卷多用易理解释医理,

暗含很多隐喻,文简意深,需要仔细揣摩。

脉学其实难以掌握,

《医道还元》也认为

“脉之理奥,其道甚微,殊不易解”,

但是书中结合易理

短短数语便能概括正常脉象产生的精髓,

《医道还元》对脉学的论述很有见地。

除了论述脉诊之外,

书中也重视

将望诊等四诊用于探求疾病的本质,

即“时真时假兼望问”。

四诊对于治未病

也具有重要的指导意义,

书中强调

医者需“医未病之病,见在机先”。

临床疾病多变,证候复杂,往往令人难以捉摸,

但是“易象包罗天地”。

以八卦统括各种证候源流,

推演其间的生克制化,

便能“触类旁通,察之明而见之定”。

天上九星,各有性情,

《医道还元》

将其比喻为‘’攻补‘’等各种治疗方法,

其实也“道合君臣”,临床可以参考应用。

坤艮对应人体的脾胃,坤厚方能载物。

脾胃运化正常气血才能生化不息,

所以临床治疗疾病需要顾护脾胃,

《医道还元》也强调

“土镇乎中,实宰制乎六合”。

肺脏主气,

肺脏与其他脏腑的气血调和有重要的关系,

因此

临床应该重视肺脏“握枢”的功能。

《医道还元》

有很多医易互参的独到见解,

其实

中医学理论与易学理论

在很多思维方法上是相通的,

如天人相应、顺应自然等,

并且

这些理论在养生、防病、治病中

具有重要的指导意义。

《医道还元》

用九星归类用药方法、用八卦归类疾病证候,

某种程度上使中医学理论变得神秘化和僵化,

这是不可取的。

中医学理论从不僵化,

讲求圆机活法、三因制宜、辨证论治,

因此对于书中的有益和不足之处要进行辨别。

《医道还元》

是一部研究道家医易思想的重要著作,

在很多地方“以易释医”,

对学习和理解传统医学有很大的启迪,

具体到脏腑功能及疾病转变的规律时,

书中用易学八卦及五行

来对复杂现象进行形而上的概括。

这种论述表明

一个脏腑不是一个独立体,

一种疾病也不是孤立的现象,

世间万物都存在着关联,是一个整体,

这种生命整体观越来越受到人们的认同。

本文原载

中医药导报2022年4月第28卷第4期

上文引用自:

https://www.360doc.cn/article/

15690396_1036250954.html

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從 人因工程 淺談

傾斜角度

對  書桌設計之重要性
 
 
       現今的學童,幾乎每天以長時間的坐姿進行閱讀、寫字等活動,經統計學童一整天採坐姿學習的時間可以累計到10小時以上。而以生理學的觀點來看學童在水平課桌面的坐姿學習,常呈現出身體前傾彎腰駝背、頭部往下看桌面的姿勢,如此並不符合人體工學的原理。
   
        而另人擔心的是,在每天如此長時間不符合人體工學的坐姿情形下,不只是成年人會產生身體的不適症狀,兒童也會有這一類的生理不適出現。甚至近來有研究指出,成年人中較易罹患肌肉骨骼系統症狀的族群,有一定的比例是來自於他們學齡期的不適症狀所導致(李映琪2008)。趙國宗(1982)發現造成學童不良的坐姿與不平衡的脊椎彎曲角度,其主要原因是在水平面的書桌上進行寫字、閱讀、打電腦等活動,人體容易往平面桌面靠近,造成身體彎曲手肘放置桌上,肩頰骨內縮造成脊椎向前彎曲,久坐身體不適。 Koskelo, Vorikari, & Hanninen(2007)指出水平課桌面比傾斜課桌面更容易造成使用者腰椎的疲勞,長時間下來容易衍生出學童腰痠背痛、駝背及近視等不少的健康問題。        
  
         過去學生的課桌椅在成本因素的考量下,幾乎未曾將人因工程列入設計考量,不但未考慮身材特殊的學生需求,甚至連一般使用者的人因考慮都未受到應有的重視。因此以統一格式所製作出的課桌椅,導致許多學生為了屈就不適合的課桌椅,而使身體呈現彎腰駝背的坐姿進行學習,長久下來自然會出現骨骼肌肉系統傷害和近視等負面健康問題。

         因此,教育部在民國84年委託台大醫學工程研究中心從事新型課桌椅設計,研發出十五種型號的課桌及五種型號的課椅,每一位學生都可依據自己的身高條件選擇最適合的課桌椅組合。然美中不足的是新式課桌雖有不同高度可供選擇,但在課桌面的傾斜角度仍是水平固定而無法作機動調整,此點就人因工程角度而言是略微可惜了。
  
         而反觀國外在有關課桌椅的研究發展上,早在西元1902年時,西德就制定了六種規格的課桌椅,而課桌面是傾斜設計的,還規定其傾斜角度為18°至25°,目前歐美的學校亦大都使用可調節桌面傾斜的課桌了。另外,Jens Aagaard (1995)亦指出,研究可調整傾斜角度的桌椅面較只著重在桌椅高度的探討來的重要而有意義。

          因此,本文將就傾斜角度對課桌面設計之重要性,進行相關研究文獻的蒐集與整理,以期對後續相關研究有所裨益,並引起教育主管決策者及學生課桌椅設計人員之重視。


人體坐姿理論的探討

         人體的脊椎是由三十三塊椎骨連接在一起。兩個脊椎骨間,前有「椎間板」,後有「後側面關節」相連  ,因而可作前彎、後仰、側彎及旋轉諸多運動。三十三塊椎骨中頸椎有七塊,胸椎十二塊,接著是最寬厚的腰椎共五塊,負擔人體大部份重量、工作最多,因此也是最可能發生背痛之處,尤是下方第四、五腰椎處最易產生下背痛。薦椎原本包括五塊椎骨,但在人類結合為呈大塊三角形骨骼,尾椎是背部位置最低,體積最小的骨骼,如今也合成一整塊(林高章,2005)。
  
         當學生坐姿於課桌椅上時,主要由脊椎支持頭部和軀幹,並且脊柱內部間承受應力,此應力需要由座位骨盤產生抗和緩和的作用(張清波,1999)。腰椎間的壓力在骨骼肌肉系統中,會因不同坐姿而有所差異,當學生呈現前傾的坐姿時(輕鬆坐姿或抄筆記時),會使脊柱向後彎曲或後凸,此時如無背靠或背靠良時,它會加重脊椎間的壓力造成不舒服的感覺。如果學生採取腰椎打直的坐姿(注視著教師或黑板時),則脊後韌帶、背肌以及中樞神經都被拉展,此時脊間盤承受較大不對稱的作用力,亦會引起不舒適的現象。腰椎為應力的主要負荷單位,而腰椎椎間盤的壓力來自上半身體重、肌肉產生的作用力和椎間固有的內壓所形成,這些情形都會造成學生背部疲因此必須提供適當的課桌椅以消除學生不舒服現象。
 
         游志雲、李翔詣(1993)指出,因坐姿所導致的肌肉筋骨毛病,最直接、最嚴重的要算是下背部的病痛,其次便是頸部與肩部的病痛。當人體站立時可以發現脊椎呈多道彎曲變化,其中頸椎和腰椎向前彎曲,而胸椎和薦椎則向後彎曲,如圖1所示。此種脊椎的自然曲率是人類進化過程中慢慢演化的,若由物學的觀點來看,自然被認為是一個比較合理的姿勢。可是當人體坐下來時軀幹與大腿的夾角變為90°,由於大腿對骨盆迴轉90°,因此連接骨盆與大腿的臀肌群和大腿後側的腿後腱肌群受到大腿骨迴轉的影響而拉展並產生張力,此張力使得骨盆向後迴轉於是造成腰脊打直,進而衍生出許多弊病,如圖一所示                    
 人體脊椎側視圖 (資料來源:Chaffin,1984)
人體 直立坐姿時,脊椎彎曲變化圖(資料來源:游志雲、李翔詣)
 

    Keegan(1969)解剖坐姿的動作組成麳探討人體背部疲勞之原因,當人由直立站姿變為坐姿時,許多人以為髖關節會轉動90°,但事實上髖關節只提供了60°的屈曲,其餘30°則是腰椎前凸(lordorsis)減少而後凸(kyphosis)增加所提供,亦即腰椎的弧度由曲線變為直線,而腰椎在略呈後凸的位置時會牽扯背部的軟組織,因此造成長時間坐立時會有不舒服的感覺。另外,Keegan亦針對腰脊椎和髖骨的轉動變化情形(如圖2所示),提出詳細的說明。圖2C是完全放鬆的姿勢,例如側臥時常採用這種姿勢,在這種姿勢下髖骨只轉動45°,其前後的肌肉保持放鬆平衡狀態,是最合乎生理機能的位置。而如圖2D或2E,大腿由髖骨處向上彎曲時,大腿後部的肌肉被拉緊,因而導致骨盆轉動。所以圖2D的腰脊椎曲線變得有些外凸,至於圖2E的外凸情形就更明顯了。
        
 
         從上述相關文獻資料所述,當人體呈現坐姿學習(或工作)時,不管是身體向前傾斜或保持直立姿勢,皆會因為骨盆的迴轉及腿部相關肌群所產生的張力,而對脊椎產生大小不一的負荷拉力,進而迫使脊椎由原來的S曲線被拉直為直線,其造成結果就是常見的脊椎側彎、下背痛、椎間盤突出、彎腰駝背等健康問題。而幾位外國學者研究提出,當人體軀幹彎曲角度愈小時(亦即向前傾曲),則脊椎的負荷量會相對的愈大,所以認為理想的坐姿應該是將身體向後傾靠,保持軀幹與大腿夾角在120°~135°間的「放鬆」坐姿。


平桌面相關研究

     過去一般學者專家都認為背部的毛病多與從事粗重的工作有關,如抬舉重物,然而從流行病學的資料顯示,坐姿所導致的背部病痛,其致病率(incident rate)並不亞於因從事粗重類型之工作所導Mogora(1970)的報告指出,非坐著工作的作業人員其致病率為6~22%,而坐姿工作者其致病率亦在10~14%,兩者相差無幾。Rowe(1983)的背部病痛患者之病歷統計指出,41%的患者乃屬於粗重類型工作者,而43%的患者乃屬於坐姿工作者。另Floyd(1986)指出礦工的致病率為69%,而坐姿工作者為58%。張先發等(1996)對397名高中學生的調查發現青少年頸椎病患者約占學生總數的15.79%。歸究這些疾病的發生與人們在工作時因低頭、彎腰、聳肩、過度屈髖等不良姿勢有極大的相關。王學昌(2002)發現傳統桌椅的水平面結構,是導致上述不良姿勢而引起頸肩腰背痛的重要原因。

         當使用水平課桌面工作時,骨盆處於向後傾斜的位置,由於工作的需要(如寫字、閱讀等),使用者不得不低頭、彎腰,使脊柱由生理自然狀態的S形變為前屈的拱形;王學昌(2002)如果此時軀幹挺直,保直立坐姿,則因觀察目標的視角較小而使之在視網膜上所成的像較小且產生較大形變,增加了眼睛的負擔,容易導致視覺疲勞的發生。因此為了要減輕視覺負擔,就必須增大頸屈以使視線與桌面垂直,如此胸腰部在一定程度上也代償前屈,以減小頸屈角度,這加大了脊柱的拱形改變.使原在腹側的重力線向前移動,增加了對脊柱的力臂,使其受力成倍地增加,導致頸肩、背部肌肉及韌帶等必將承受更大的負荷,長久下來就會產生背部肌肉病痛等健康問題。
  
          朱鳳華等(1993)從人體工程學的角度考量,傳統桌椅的水平面結構與其高度之間存在著矛盾。升高桌面雖可減小頸部前屈,但卻使觀察目標的視角減小而增加眼睛的負荷,且桌面過高會讓使用者產生聳肩、上臂外展和前臂受到近側桌緣的擱壓,久之就易導致頸肩臂部不適;而降低桌面雖可使前臂免受這些影響,但為使眼睛放鬆,頸部又因而不得不往前傾,如此亦會產生腰酸背痛等問題。
  
         國內學者趙國宗(1982)表示,從整形外科醫學的觀點,認為不正確的學校家具會造成學生的姿勢傷害與視力不良;經觀察分析國小學生上課情形,發現造成學生不良的「讀視角度」與不平衡的脊椎彎曲的「坐姿角度」,其主要原因,是在水平面課桌上寫字。他進一步指出當學童在水平桌面寫字時,為了維持眼睛適當的距離及達到較舒適的視角,因此脊椎會產生多倍的彎曲。另外,透過觀察學童在水平桌面寫字的照片,會發現學童因姿勢的不調和,而不斷的轉換寫字姿勢。但是此現象在傾斜的課桌面時,則會減少這種不安的狀況。
  
         何麗華(1995)表示若以演化的角度思考,人類從爬行到直立行走的轉變,使脊柱由拱形進化為S形,因此使用水平面桌椅工作時,脊柱往往要前屈為拱形,這就相當於回到了300萬年前的爬行時代。對於S形脊柱的現代人,拱形脊柱必然要增加脊柱自身及頸肩腰背部肌肉的負擔,此和以其它體位工作者相比,自然更易發生駝背、脊柱側彎、頸肩腰背疼痛等生理問題。
       
         從上述相關文獻資料所述,水平桌面對使用者所產生的負面生理影響,似乎都是導因於和視覺因素有關,尤其是使用者和工作目標間的視覺角度更是關鍵。當使用者不論是進行閱讀或寫字的活動,皆需要獲得一個最佳的視覺角度才能看清楚目標物,而所謂最佳視角是指能盡量和目標物(或工作)呈垂直關係,如此所看到的影像效果才會是最清楚又不會變形。

          所以在這個生理結構的需求下,因水平桌面能提供的視角往往是過小、不理想的,是以使用者只能以頸椎及背部的彎曲代償方式來取得較佳的視角,因此就出現彎腰低頭、聳肩、頸部過分前伸和前屈等現象。當學生長期處在這些不良姿勢下學習,不僅容易疲勞,罹患近視、駝背,還有一個更加嚴重的後果沒有被人們重視,那就是這些學生在成年後將是頸椎病的高危險群。


 傾斜桌面  相關研究

         近幾年來在人因工程領域的研究中,有關傾斜角度的概念不論是針對於電腦桌面、學習課桌面及電腦螢幕等設計皆日益受到重視。而探討個中原因最重要是由於具傾斜角度的桌面能提供使用者一個較佳的視覺角度,因此使用者不用像在水平桌面時為了彌補視角上的不足,而產生明顯的頸屈、彎腰駝背等現象。針對傾斜桌面對於使用者在肌肉負荷及姿勢的影響,國內外也有一些學者對此作了研究。
 
         Bridger, Robert S(1988)在「探討傾斜的桌面和椅面對坐姿的影響」研究中,請受試者在四種不同的桌椅組合(桌面有無傾斜、椅面有無傾斜)下進行寫字,同時透過攝影機從正右側面觀察受試者的姿勢變化。結果發現,在有傾斜角度的桌椅組合中,受試者不但減少頸部屈曲的變化,同時也能維持較直立的軀幹姿勢。所以他認為具有傾斜角度特性的桌椅,對學生而言是較適當的。
   
         Marschall .M(1957)觀察10名學童在傳統課桌面(水平角度)和人因工程桌面(桌面傾斜15°)寫字時,關於豎棘肌、斜方肌的活化程度和軀幹彎曲角度的變化。結果發現,學童在傳統桌面的肌肉活化程度較明顯,尤其是在斜方肌的差異更是明顯;另外,在傾斜桌面會有較大的軀幹角度(也就是軀幹往前彎曲的情形不明顯)。所以他認為符合人體工學的傾斜桌面,對於提供學童不論是在寫字或閱讀等活動時,較可維持一個在生理解剖學所認可的標準姿勢。

         Sam Murphy(2004)在探討有關學童坐姿對發生下背痛的關聯性研究,他觀察了66名年齡介於11~14歲間的學童在水平桌面和傾斜桌面的學習情形,結果發現,當學童坐在水平桌面時會有較明顯的身軀彎曲角度,而他認為此現象和學童發生下背痛的原因有很高的相關。因此他也對學校的相關主管和課桌椅設計廠商提出呼籲,務必重視桌面對學童的生理影響,而不是只有桌高、椅高符合條件即可。
 
          Mandal .A.C.(1991)指出如果學生們每天以彎腰駝背的姿勢,坐在不適的桌椅組合中學習,那麼對其背部的傷害將會有極為不利的影響。所以他認為傾斜的桌面能協助學生們獲得一個較佳的學習姿勢,理由是當書本或筆記本放置在傾斜桌面時,對學生而言能有一個較佳的視覺角度,其再也不用為了想要看清楚而往前彎曲接近桌面。

          I-hsuan Shen
a(2003)探討傾斜桌面對腦性麻痺學童的寫字表現。他請32名腦性麻痺學童以隨機的方式分別在水平桌面和傾斜20°的桌面寫字。結果發現,腦性麻痺學童在這兩種不同桌面寫字時,雖然對於減少頸部前屈並沒有顯著差異,但是對於腦性麻痺學童的寫字表現是有正面幫助的,推論其主要原因為在傾斜20°的桌面下,較能提供腦性麻痺學童上半身的自我控制及增加前臂的支撐。
  
         國內學者趙國宗(1982)以水平桌面、傾斜9°桌面、傾斜16°桌面等三種不同條件的桌面,分別探討對於6、11、14、17歲學童在讀視角度及坐姿角度的研究。結果發現三種桌面中,以傾斜16°的桌面對於受測者在讀視角度和坐姿角度的改善情況最良好;而至於水平桌面和傾斜9°桌面的影響效果,似乎沒有很明顯的差異。

         除了上述一些國內外針對不同桌面角度所進行的實驗探討外。另外,也有相關學者亦針對可提供傾斜的作業平面或在作業區域提供文件架等方式,來達成改善課桌椅及工作站的設計。Mandal(1981)建議桌面應朝使用者傾斜約15°,以減少視角和促進軀幹更挺直的姿勢。Zacharkow(1988)提供維多利亞學校的桌子有一個為書寫用15°的斜度,而有一個45°閱讀用的整體置書架等設施。Bridger(1998)、de Wai等人(1991)表示數項研究指出,傾斜的桌面(15°甚至10°)可以減少坐姿者從事閱讀或寫字時軀幹及頸部的屈曲,所以可以減少相對部位脊柱的負荷。Porter等人(1992)報告指出使用傾斜的電腦桌也有類似的利益。Burgess&Neal(1989)發現在平面桌上書寫時使用文件架,可以顯著減少頭部及在脊柱的C7-T1層頸部的屈曲運動,而受試者的自我評比也覺得使用文件架比沒有文件架更為舒適。Eastman和Kamon(1976)比較受試者在12°和24°傾斜桌面及水平桌面上的使用,發現傾斜桌面的使用,具有姿勢較佳、軀幹的移動較少、較不易疲勞和較少不舒服感等優點。Ankrum & Nemeth(1996)指出被視物體(如電腦螢幕/桌上的書籍)應比正面視覺更稍為前傾,亦即被視物體的上緣與眼睛距離應比下緣與眼睛距離稍遠,所以適當的桌面傾斜對使用者的視覺是較適當的。
  
          至於國內目前較為重視傾斜桌面的重要性,則是以從事特殊教育和物理治療工作者為主。李映琪(2008)建議學童選用課桌椅時,除了桌高、椅高等重要條件外,桌面傾斜度也必須列入考量,使用沒有傾斜度的桌子閱讀、寫字時,學童的頭部必須要傾斜,造成頸後的肌肉持續收縮,才能維持閱讀、寫字的姿勢。但若桌面有足夠傾斜度,學童閱讀、寫字時,頭部就可以保持直立,減少頸部肌肉的過度用力,如圖4所示。而若是使用無法調整桌面傾斜度的桌子,那麼父母們也可以為學童選擇亞禾傾斜桌板讓孩子不論在閱讀或寫功課時,都不用再低著頭了,如圖5所示。
                
         沈宜璇(2009)指出傾斜的工作桌面會降低使用者脖子的往前彎曲角度,保持較為直立的軀幹及視角調整,使用者較不會感到疲累,表現可能會較佳。所以在協助改善肢體殘障學童寫字動作能力時,可藉由調整桌椅高低與桌面傾斜角度,擴大前臂之支持面,使肢體殘障學童保持良好的姿勢,增加上肢穩定性,有更好的手部功能,以及較佳之頸部姿勢與視角等。若是能應用人因工程知識於肢體殘障兒童寫字治療中,也將是一個有效的治療方式。陳明聰(2005)表示在協助改善特教生手寫問題時,可用的設備包括:給肢障生使用的特殊握筆器、改裝的筆和傾斜的桌面等,如此會獲致較良好的效果。
  
         當椅背後躺時平面桌會將手臂拉直造成肩頸疼痛不適,傾斜桌面讓手肘自然垂直手腕自然上仰達到最舒適的角度,當椅背後躺桌面隨之傾斜達到相互調整最佳角度。
       
         由上述相關文獻資料所述,桌面角度不僅影響到頸錐,對於上半身軀體角度傾仰及腰椎變化也有關鍵性的影響。水平桌面或傾斜角度不足的桌面,通常容易造成使用者上半身會不自覺的向前傾斜而彎腰駝背,導致脊椎承受力會增加,長時間下來對於脊椎或身體的健康都會有明顯的傷害。而透過桌面傾斜角度的設計,通常可以大幅改善上述的負面影響,所以選擇正確桌面的角度跟調整桌面的高度是一樣重要的。另外,傾斜桌面除了可協助一般使用者培養、維持健康的姿勢外,對於改善肢體障礙學生的寫字表現,也有正面的幫助。

         因此,對於學校的課桌椅設計,如果能針對全體學生的不同條件需求,提供可在桌高、椅高及桌面角度等都能作機動式的調整,相信對於學生的學習表現與身心健康的保護,必定會有加分的效果。


結論

         課桌椅是學生在求學時期最重要的學習工具之一,其對於學生的坐姿學習具有相當關鍵性的影響,尤其是相關研究指出當人體呈現坐姿形態時,此時脊椎的負荷承受力不但沒有減輕,甚至比立姿時還大;同時脊椎也會因為坐姿所產生的拉力影響,破壞原有的自然曲線弧度,導致容易發生有關肌肉骨骼與脊椎方面的健康問題。因此,若能透過良好適當的課桌椅設計,協助學生以較符合人體工學的坐姿學習,必定能大幅減少以往學生因不良的坐姿所產生的人體傷害。
  
          而傾斜式桌面在近幾年的研究資料,顯示較能協助學習者在保持最自然的姿勢下進行閱讀和寫字等活動,諸如因使用水平桌面所產生一些令人詬病的缺點,如頭部垂下、背部前傾、彎腰駝背等皆能獲得明顯的改善。是以近幾年在國內外的相關研究領域,都建議將傾斜角度的設計理念融入人體會長時間接觸的設備器材中,如:學習課桌椅、電腦工作站、螢幕、鍵盤、計算機等,期望藉由更符合人體力學的設計組合,能避免、減緩使用者因長時間的學習(或工作)
所產生累積性的身體傷害。!



參考文獻 :

中文部分

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~以上資料  引用來源~

國立體育大學  運動科學研究所 李岳訓
 
 
 
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