普悠瑪最終調查報告 飛安會主委：不夠完整

立法院司法及法制、交通委員會聯席會議今天併案審查行政院函請審議「飛航安全調查委員會組織法修正草案」和朝野多位立委及親民黨團擬具「國家運輸安全調查委員會組織法草案」等案，包括飛安會和交通部在內相關單位列席備詢。

楊宏智報告時提及，任何運輸事故的肇因，除管理機制出現問題外，監理缺失也可能直接或間接造成影響，易使社會大眾質疑調查結果的公正性，宜將監理權與調查權做適當的切割，成立一個獨立運作的調查委員會，專職負責重大運輸事故調查及原因鑑定，以昭公信，也藉著強化運輸安全及調查機制，避免事故再發生。

時代力量立委黃國昌質詢表示，無法接受行政院調查小組21日所提普悠瑪事故最終調查報告，並詢問飛安會「這份報告夠不夠獨立、客觀、公正？」

楊宏智說，依他個人的見解，還有飛安會的經驗，這份調查報告「不夠完整」。

中國國民黨籍立委吳志揚質詢也指出，普悠瑪事件曝露管理、監理都存在很大問題，他支持成立國家層級的國家運輸安全調查委員會，「避免交通部『球員兼裁判』，自己的問題自己看難免會有盲點，講難聽一點，也有『官官相護』的可能。」

交通部次長祁文中今天在聯席會議答詢時表示，在行政院專案小組調查普悠瑪事故的過程中，交通部有參與並提供事故調查所需資料。他強調，除了刑事調查和行政調查之外，包括台鐵也做了全面總體檢，落實執行和加強教育訓練。

【重磅快評】普悠瑪案調查 竟是安全與準點只能擇一？

普悠瑪事故昨天屆滿兩個月，行政院調查小組與體檢小組連著兩天都公布建議改善報告，洋洋灑灑自組織、設備、程序、人員及環境5個層面，列出18項建議。當被問及，在準點與安全間如何取捨，台鐵局長張政源表示，若跟準點來比，安全當然更重要，未來不會要求趕時間而犧牲安全。調查個老半天，結論就是以後不會再要求司機趕點了。

這回答乍聽之下很理所當然，但在細究之下，就會發現無比荒謬。準點可以置換成「服務」、「營收」...任何的選項，不論跟什麼東西比，安全當然都是第一，沒有安全，當然就不可能準點，沒有安全，服務再好也沒有用。因為安全是交通運輸服務業最基本的要求，也是最重要的根基，根本就不應是選項。

過去台鐵誤點已是常態，尤其假日期間，大家總會戲稱是屬於「台鐵正常能量釋放」，習以為常。但自從普悠瑪事故後，很多人也發現，台鐵誤點已經變成「隨時都在釋放能量」，不要說假日，連平日誤點率也增加許多；加上事故後，普悠瑪、太魯閣等傾斜式列車實施轉彎降速，也讓過去準點率較高的招牌列車跟著加入誤點一族，動輒誤點十幾分鐘以上已是家常便飯。

為什麼會如此？關鍵在這次普悠瑪事故，很多人怪罪是因為台鐵要求司機趕點，導致釀成事故。一時間，要求準點成了眾矢之的，似乎成了不合理的要求。但交通運輸業最重要的不就是應該具有高度的可預測性，例如乘客可以清楚知道飛機何時起飛、捷運幾分鐘後到、火車幾點開，且信任它會「照表操課」，才能安排後續不論是轉乘其他交通工具或行程約會，更是產業競爭力所在。

台鐵長年誤點背後當然有很多因素，包括設備、人員與路線，一如這次的事故，都不是單一原因，而是複合式的災難。台鐵要改變的不只是設備、人員、規章，更重要的是組織文化，要打破散漫、輕忽的差不多文化，否則給再多的人、買再好的車，組織文化不變，難保不會有下次重大意外。而安全，該是所有交通運輸業的DNA，怎麼能跟準點拿來天平兩端掂量孰重孰輕。

普悠瑪事故滿2月 政院調查提18項改善建議

台鐵普悠瑪翻覆事故今天滿兩個月，行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」下午舉行記者會，公布事故調查事實、原因及問題改善建議報告。其中，事故重要事實發現及事故原因已於11月26日記者會公布，調查小組今天針對整體性改善建議部分，分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面，提出18項建議。

調查小組指出，有關整體性改善建議部分，分別以組織、設備、程序、人員及環境5個層面提出18項建議，包括：

一、組織層面：

1、建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS)。

2、檢討行控中心調度指揮體系與功能，建立安全第一的運轉文化。

3、改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式，有效整合營運維修介面。

4、追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。

二、設備層面：

1、建置現代化維修管理資訊系統(MMIS)，有效管理設施設備維修工單及異常改善追蹤。

2、全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序。

3、改善設備採購履約管理、驗收及保固作業，並妥善運用第三方獨立驗證與認證，協助確認設備功能。

4、優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能，建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。

三、程序層面：

1、全面推動規章程序ISO標準化。

2、檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序。

3、建立車輛故障排除手冊，整理經常發生的異常態樣及對應處置方式。

4、明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序。

5、檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。

四、人員層面：

1、提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定。

2、加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練，督促第一線人員據以落實。

3、加強司機員運轉操作及執勤考核機制。

4、強化濫用藥物檢驗，落實司機員技能體格及安全管理；並應由交通部及法務部建立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。

五、設備層面：檢視全線小半徑及S型彎道，研擬線型改善方案。

調查小組表示，以上改善建議，請交通部本於權責督促台鐵局辦理改善及列管追蹤；另有關整體性改善建議，由行政院「台鐵總體檢專案小組」納入總體檢研處，務期避免類似慘痛事故再次發生。

今天記者會由行政院發言人Kolas Yotaka主持，出席者包括行政調查小組召集人吳澤成、交通部代理部長王國材、交通部鐵道局長胡湘麟。

普悠瑪罹難者家屬怒：改善報告 沒事故真相說明

普悠瑪事故中失去八名親人的罹難者家屬董民海表示，行政院普悠瑪事故調查報告只有相關懲處名單，完全沒有事故真相的說明，根本沒有辦法向家屬或社會大眾交代。他們非常不滿，怎麼能接受只是幾個台鐵人員被記過？

普悠瑪事故發生後，行政院長賴清德在十月底赴台東參與公祭時，家屬當面哭求希望能給他們真相，他在出席台鐵局長交接典禮時，也曾為普悠瑪事故數度哽咽。不過，等了兩個月，家屬看到昨天的調查報告卻難掩失望。

另一名罹難者李思涵的家屬說，行政院的調查報告沒有進度，只是找人來開刀。等了這麼久，完全沒有事故真相，行政院解決不了，不排除直接找蔡英文總統表達抗議，由總統府直接來解決問題找真相。

行政院昨公布普悠瑪調查報告及行政咎責懲處名單，司法調查部分，宜蘭地檢署昨表示，全案尚在偵辦中。

普悠瑪事故 台東縣議會允組專案小組要真相

10餘位普悠瑪事故受傷者今天上午前往台東縣議會陳情，由台東縣議會議長饒慶鈴、副議長陳宏宗接見。

當天在車廂上的許姓民眾說，過去他每天打羽球，普悠瑪事故後，他手臂受傷，至今不能打羽球，「給我（新台幣）1000萬元，把我打成這樣，我也不要」，希望台鐵將生命擺在第一，不要再發生這樣的事。

陳姓媽媽說，她的12歲國一女兒下巴被削掉，雖然然已經縫合，但是會不自主的流口水，他們不知道該怎麼辦，希望台鐵對受傷旅客能給予後續的關懷和協助，不要讓家屬求助無門。

劉姓民眾說，他們要的是真相，希望台鐵給真相，不要逃避，火車交通是很重要的交通系統，在安全上應該比照飛安層級的重視，「怎麼會讓駕駛一邊開車，一邊排除故障」。

饒慶鈴表示，台東縣議會要真相的立場是和受傷民眾站在一起的，希望大家團結一起，成為一股力量，台鐵才會重視。

陳宏宗表示，事發至今已2個月了，台鐵似乎已經忘了受傷的旅客，希望台鐵能將心比心，他會在議會組專案小組，透過議會的力量，幫罹難和受傷旅客找出真相。

另外，台東縣議會秘書長陳劍賢建議受傷民眾組成自救會，讓台鐵正視此問題。

普悠瑪協調會後陳情 家屬哭訴：我們是二等公民嗎

普悠瑪翻覆事發距今已45天，但家屬仍得不到台鐵給一個交代。今天兩位罹難者家屬曾千育、董明偉前來宜蘭縣議會找議長陳文昌陳情，他們痛批，昨天開完第二次協調會快十二點，台鐵卻還是給他們很模糊的答案，為什麼用僥倖的態度做事情？都繳相同的稅，難道花東人民是次等公民嗎？

罹難者曾訓孺的女兒曾千育痛批，台鐵對家屬的態度很模糊，但只是想要一個真相，她說：「昨天在協調會上聽到，一個車廂有四個主風泵，壞了兩個也可以開 ，那一台車為什麼要有十個輪子？用兩個就好了啊！台鐵為什麼用僥倖的心態來做這種事情，同樣都有繳稅，花東人是次等公民嗎？ 為什麼要受到這種對待？」

曾千育講到一半時，恰好一班普悠瑪列車駛過鐵道，等列車開走後，她提出質疑，為什麼車子在故障的狀態，是誰為什麼允許發這台車？昨天開了第二次的協調會，但依舊沒有結果，也許台鐵有壓力無法說出來，但昨天在協調會上對家屬是答非所問，這一次是18條人命，但下一次呢？

曾千育講到一半哽咽、流淚，自己的父親死了，董明偉的母親還在醫院，我們用18條人命的犧牲，要換回台鐵對普悠瑪的真相，家屬要的很簡單，要的是真相跟責任、態度，該歸屬的責任是誰，政府的態度應該要拿出來。

罹難者董進發的兒子董明偉談到對台鐵的感想，他嘆氣、無奈地說：「真相趕快出來，等到很無奈。」他表示，昨天晚上協調會結束快十二點，調查報告也沒有完整出來，休息一下後就直接開車來宜蘭，今天來向議長陳情，媽媽現在在台北榮總治療，台北、台東兩頭跑，蠟燭兩頭燒真的很累。

宜蘭縣議長陳文昌表示，普悠瑪事故是全台灣的痛，我們感同身受，我們要求、主張相關機關應該要勇敢來說明、交代。

普悠瑪事故法會總召集人蘇俊源表示，12月8日將舉辦普悠瑪事故七七四十九天的法會，對家屬來說是一個很重要的時間點，大概有20位的家屬會來參加這次的法會。

普悠瑪調查報告出爐 李家同：含糊其辭

李家同以「含糊其辭的行政院普悠瑪事件調查報告」為題，在臉書發表近千字文表示，普悠瑪事件造成多人死亡，調查報告應該要解釋為何會發生這一件事。但報告中對於出事的原因只有兩段，且實在無法讓人知道為何主風泵會異常，沒有解釋為何ATP未連線，也沒提到司機員取消ATP顯然是逼不得已。

李家同還說，若一家公司的生產線發生問題，報告一定要將問題發生的原因寫得非常清楚。假如主風泵異常是主要原因，也應該說明主風泵異常的原因是什麼，責任歸誰，如果責任是保養的時候沒有注意到，那就應該檢討台鐵的保養人員，若是廠商的問題，為何報告上一字不提主風泵的廠商是哪一家，他們對於這件事情的解釋又是什麼？

李家同認為，普悠瑪號事件發生已經很久了，人們還是不知道為什麼會發生此事，政府的報告說某某設備異常，這完全是含糊其詞的說法。他指出，一架飛機出事，飛機公司不能說引擎異常，一定要查得水落石出，引擎裡面總有一個零件出了問題，飛機公司一定要查清楚是哪一個零件出了問題，而且還要回答背後原因。

最後他說，該報告完全沒有辦法使人民對普悠瑪號有信心，更令他感到難過的是，政府似乎不知道他們應該徹查異常的原因。他認為，從此事件來看，政府官員和民意代表完全不了解科技，一個設備出了問題，不了解功能是什麼、結構是什麼，且政府官員對於技術細節都不想徹底了解，讓人深感遺憾。

【重磅快評】普悠瑪事故滿月 政府除了上香還做什麼？

十八條人命的慘劇，賴揆第一時間作了兩點指示，成立獨立調查小組、成立國家運輸安全委員會。調查小組由政委吳澤成召集，新聞不少，但與事故原因關係不大，多是小組成員爭議性大，且涵蓋面不足，還在增補中。最新進度是調查小組明天要開委員會，能歸納出軌初步原因嗎？希望不大，合理推測應拖過投票日；執政黨若選得難看，恐怕就一路拖下去了。

成立國家運輸安全委員會倒是動作快，組織法草案已送進行政院；為能釐清事故真相，不以究責為目的是一大進步。但賴揆在立法院有關運安會功能的答詢，明顯與《災害防救法》重疊；民進黨再次執政後，最大特色是成立一堆委員會、辦公室，運安會能逃過此宿命嗎？

災防法第3條第4款，明文「空難、海難、陸上交通事故」災害防救中央業務主管是交通部。運安會組織法草案明訂為行政院轄下中央獨立二級機關，位階與部會相同，屆時與交通部要怎麼區隔？災防法設定主管機關任務也是調查真相，並進而做後續安全補強，這正是運安會籌設的目的。

疊床架屋的增設機關，可預見的局面是有功大家搶，有過大家推，現成的例子多得不勝枚舉。運安會還沒籌設，關於免責的設計，就與負飛安監理之責的民航局意見不一，免責等於拔掉民航局管航空業者的牙齒，屆時飛安責任歸誰管？聽誰的？

提醒賴揆，事故調查、運安會籌設都有正當性與時效性，但務必運作審慎，否則重蹈覆轍再發生不幸，難道又要成立新委員會嗎？

上周為普悠瑪強力杯葛 立院今表決藍委只剩一人出席

為抗議行政院長賴清德並未在期限內到立法院，提出「普悠瑪列車翻覆事故」的專案報告，國民黨立院黨團上周五強力杯葛院會，國民黨立委林為洲一度攀上主席台抗議，在院會空轉1天後，立法院今天再開會，已不見抗議的藍委身影，最後表決國民黨提案時，只剩下國民黨新科不分區立委林奕華在場，她也成了唯一1張贊成票，要求賴揆22日赴國會報告的提案，遭到民進黨立法院黨團封殺。

民進黨團主張，不要在九合一投票日前邀請賴清德來報告，並質疑藍營的提案無助釐清事實，只為助選。國民黨團則堅持，必須遵守上月22日的朝野協商結論，讓賴揆在1個月內到立法院報告。

相較上周五的激情，國民黨本日會議不僅沒有動員，書記長曾銘宗也跑到台東輔選，全場只剩下林奕華一人埋頭研究資料。時代力量黨團和國民黨團皆針對普悠瑪，提出要求賴在22日到立法院報告並接受質詢的提議，不過兩黨團互不支持彼此提案，激烈杯葛的國民黨最後也只有1人出席投票。在今天中午舉行的程序委員會中，也通過民進黨立法院黨團提案，將在27日邀請賴揆到立法院報告。

政院體檢台鐵：資產營運切割 不受政治干擾的票價機制

台鐵普悠瑪翻覆事故造成18人死亡，行政院長賴清德指示政務委員張景森召集成立「台鐵大體檢專案小組」。針對台鐵永續經營策略及財務改革行動方案，該小組今天開會作出重要結論：台鐵過去包袱沉重，未來應採「資產與營運切割」，作為長期財務問題解決之道。

專案小組並認為，台鐵局應盡速成立安全專責單位；體檢小組後續將研議票價機制，以及虧損與法定優待補貼議題。

所謂「資產與營運切割」，張景森解釋，由於台鐵虧損的來源，與其投資許多高架或地下化的資產折舊有關，若能讓資產與營運切割，就不會因為過多虧損而拖累營運。

至於研議票價機制，張景森表示，不應簡化為「漲價」，目前也沒有要去處理漲價的問題，而是票價的「合理化」，例如台鐵已經凍漲20多年，實在很不合理，台鐵要跟高鐵、捷運及公路競爭，就應該根據公式，「有一個不受政治干擾，合理而靈活的調價機制」。

普悠瑪在10月21日翻覆後，行政院在10月26日成立「台鐵大體檢專案小組」，由張景森擔任召集人，交通部長吳宏謀擔任副召集人，邀集國發會、經濟部、工程會、財政部、人事總處、主計總處等機關，以及機電、土建軌道、營運、管理等領域專家及台鐵基層員工共同組成。

專案小組今天召開第3次專案會議，就台鐵永續經營策略及財務改革行動方案、普悠瑪自動防護系統（ATP）及監控系統連結的診斷、諮詢小組的組成及運作方式等3項議題進行討論。

在台鐵永續經營策略及財務改革行動方案方面，專案小組請交通部盡速確認台鐵於運輸市場的定位，以利台鐵局調整營運策略（包括未來購車計畫、人力配置及組織架構）；台鐵過去包袱沉重，未來應採資產與營運切割，作為長期財務問題解決之道；台鐵局應盡速成立安全專責單位；體檢小組後續將研議票價機制以及虧損與法定優待補貼議題。

其次，對於普悠瑪ATP及監控系統連結的診斷，專案小組除請台鐵局於11月底前完成遠端監視系統配線銜接及檢測工作，盡速研提改善訊號過多的期程外，並檢討如何提升ATP妥善率，另請諮詢小組再檢討其他可行配套措施。

體檢專案小組之下，將設諮詢小組，由交通部政務次長王國材擔任執行長，邀請專家學者會同台鐵局及鐵道局同仁成立土木軌道與系統整合、機電、營運及組織管理等四個分組，分別由廖慶隆、謝長安、林祥生、張玉山擔任主持人；後續由各分組主持人就行車事故系統分析及安全管理體系升級、車輛採購與列車車輛異常狀況、維修制度、運轉系統、軌道系統安全、整體組織效能等進行檢討，各議題有成果即提報體檢小組會議討論。