中研院P3實驗室發生研究人員染疫案，指揮中心指揮官陳時中表示，中研院已於昨晚10時左右送交初步調查報告，發現有三項感染暴露風險因子，包括位於生物安全櫃中進行實驗動物操作、個案和其他實驗室人員個僅穿著一般防護裝備，以及防護裝備穿脫過程未依照SOP進行。

陳時中表示，中研院已依指揮中心要求於昨日晚間將P3實驗室內部調查報告送交指揮中心。指揮中心已於今日上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，並安排於本周四開會進行審視及討論。預計兩周內提出外部專家小組調查結論及建議，並依傳染病防治法第34條等法規對中研院進行懲處。

依據報告，中研院提出三項感染暴露因子，包括：

一、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。

二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。

三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有三種：

一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。

二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。

三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

此外，中研院亦針對：(1)新進人員教育訓練與操作指導；(2)實驗室SOP操作；(3)實驗操作過程監控；(4)個人防護裝備穿卸流程；(5)意外事故通報流程；(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控；(7)本次染疫事件成因的系統性問題等七大面向，進行制度面及執行面的回顧檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

陳時中表示，該中心已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委，並於今日上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，且安排於本周四開會進行審視及討論，預計兩周內提出外部專家小組調查結論及建議。

陳時中也提到，亦將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處15萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

另外，除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17查核完畢，未發現重大缺失。

圖／指揮中心提供圖／指揮中心提供圖／指揮中心提供

中研院P3實驗室研究人員感染新冠病毒事件，暴露中研院重大疏失。但中研院院士陳培哲說，中研院必須檢討，但只究責中研院有欠公允。中研院是基礎科學的研究單位，P3實驗室過去長期閒置，卻因新冠病毒重新活化、並匆忙增設第二間P3實驗室，過程未經合適評估、人才培養也出現斷層，最終導致此事件。

陳培哲還說，中研院直屬總統府，「總統府是不是也應該盡到監督管理中研院的職責？」他認為，總統府有責任說清楚如何管理中研院？中研院為何會出現這些疏漏？總統府必須「給社會一個交代」。

記者就此詢問總統府，但至截稿前總統府未回應。中央疫情指揮中心昨公告新制，要求P2至P4實驗室，要在一個月內設置生物安全主管。

陳培哲說，P3實驗室研究臨床病毒學的「重中之重」，要進入P3實驗室做實驗，必須經過P2實驗室等訓練、擁有豐富歷練才能進入。台灣最好的P3實驗室是在台大醫學院和國防部，兩者都是長期培養人才。此次中研院染疫的研究助理才廿多歲，資歷和經驗都不足、卻能進入「重中之重」的P3實驗室，他認為，中研院用人顯然出問題。

他還說，台大P3實驗室位在台大醫學院而非台大校總區、國防部P3實驗室也是獨立於三峽，中研院P3實驗室卻是位在中研院本部，以新冠病毒的感染危險性來說，「沒有分離、風險控管的概念」。照理來說，設立P3需經嚴格的環境評估，「難道可以隨意在市區裡做P3？」他認為中研院治理出問題。

陳培哲認為，中研院「人才不夠、管理也有問題。」他還質疑，中研院如此積極地去做不是其所專長的P3，「是不是為了要執行總統府交付COVID-19種種研發的任務呢？總統府是不是在很短的時間給他們太多的任務，以致忙亂中出錯？」這些可從中研院P3的計畫量看出端倪，可將中研院P3實驗室被交付的計畫跟其他單位的P3計畫比一比。

中研院前助理研究員確診Delta病毒，指揮中心指揮官陳時中今證實，實驗室病毒跟確診者病毒株定序相符，判定來源為實驗室，且桌面、門把都有彩撿到病毒。國內熟悉病毒研究的專家直言，P3實驗室的環境不應該有病毒，且操作人員有穿防護衣，離開實驗室怎麼把病毒帶出、而且還染疫，2大疑點都需要再釐清。

確診個案11月時操作Alpha病毒株，指揮中心專家小組召集人張上淳指出，據調查實驗室不只有一種病毒株，當時同時有三人操作三種不同的變異株，包括武漢原始株、Alpha變異株及Delta變異株，不排除有交互感染，仍需要更多客觀數據佐證。

「P3實驗室怎麼會有病毒，太奇怪了！」 台灣感染症醫學會名譽理事長、台大兒童醫院院長黃立民表示，P3實驗室中操作病毒，必須在安全操作櫃中，當手要離開安全操作櫃時，手套也都要清洗，理論上實驗室內環境是乾淨的，病毒都是被鎖在安全操作櫃中。

黃立民說，一般實驗室裡不會定期採檢，就正常程序而言，研究人員離開實驗室，會打開紫外線進行消毒，若到處都是病毒「那還得了」，環境有驗出病毒，代表沒有嚴格遵守操作守則。

實驗室中同時進行三種病毒株的動物實驗是否可行？黃立民說，基本上實驗室規定，兩種不同病毒株不能在同一個實驗室進行，不過現在都是新冠病毒，只是亞型不同，基本上沒有違反規定，但他直言，P3實驗室內若有病毒，透過人帶出來，整棟樓都會增加風險，且不理解怎麼會在環境驗出病毒。

長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如說，操作病毒實驗時，人員都要帶雙層手套，並在操作箱內的培養皿進行，若有沾到病毒，都會放在廢棄桶處理掉，且實驗室都是負壓隔離室，病毒不可能自己飛出去，若實驗室中環境驗到病毒，很明顯有被污染。

施信如表示，實驗室環境不應該有病毒，就算有病毒，從事研究人員也不太可能因此被感染，因為都有穿太空防護裝，像是醫護人員照顧病人，也會接觸病毒，但全副武裝且按照一定SOP穿脫，也不會被感染。包括實驗室為什麼有病毒、以及人員怎麼被感染，哪個環節出錯，都需要仔細了解。

確診個案11月時操作Alpha病毒株，感染的卻是Delta病毒株。施信如表示，若同一實驗室同時做三種病毒，是有可能的，像是看血清中對抗三種病毒的效力如何，就需要一起做實驗，若將病毒放在同一管，可能有交叉感染風險，可能讓病毒重新產生排列組合，都要非常小心。

施信如提醒，若做實驗中，不小心將病毒潑灑出來，需通報另一組人員來清理，按照程序脫除防護衣、沖洗，不可能讓病毒在環境裡，她認為此案例需要好好了解，作為警惕教材。

關於中研院前研究人員染疫一案，指揮中心指揮官陳時中指出，中研院實驗室病毒跟確診者病毒株定序相符，已判定跟社區無關，來源為實驗室。圖／指揮中心提供

中研院前研究助理確診，曾被兩隻實驗老鼠咬到，感染源是否為老鼠？專家表示，被實驗老鼠咬而染疫的機會非常低，可說是「不可能」。但指揮中心指揮官陳時中昨天表示，動物傳人是比較罕見的情況，「但不是都沒有這樣的報告」，過去兩年就有丹麥水貂染疫而傳染給人的事件。

「國際已有少數感染新冠病毒的動物，將病毒傳染給人的報告。」指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示，依美國疾病管制暨預防中心（ＣＤＣ）資料，去年十一月丹麥境內發現水貂大規模感染新冠病毒變異株，且傳給水貂場人員，當時丹麥政府為避免變異株擴散，全面撲殺境內水貂，後續荷蘭、波蘭也出現類似病例，至少三國有相關報告。

「新冠病毒由動物傳人不是沒有報告，但也絕對不是快速嚴重的傳染途徑」，陳時中說，這次中研院前研究助理染疫事件，指揮中心會將動物傳人也列入可能的感染源，並進行環境採檢與調查。羅一鈞表示，包括倉鼠、兔子、雪貂、豬等哺乳類，均有報告會感染新冠病毒，動物傳人可能性一直都有。

國內防疫專家有不同看法。台大兒童醫院院長黃立民說，被實驗老鼠咬而染疫的機會，真的是微乎其微，可說是「不可能」，感染源仍是確診個案在實驗室操作新冠病毒時，不知是哪個環節沾染到病毒，「不排除整個實驗室都已經被病毒汙染。」

「被實驗老鼠咬感染新冠病毒的機會，真的很小。」林口長庚醫院副院長邱政洵說，在實驗室進行新冠病毒研究時，可能會把病毒打進實驗老鼠體內，讓老鼠感染病毒，即使會經動物傳染，也不是用咬的方式，還是以在實驗時接觸病毒被感染機會最大。

台大醫院前感染科醫師孔祥琪分析，動物感染對於新冠病毒並非有效傳播方式，老鼠咬傷感染可能性低，不排除是社區感染，若患者是在十一月下旬感染，仍要有更多調查，未來十四天是關鍵期。

中研院P3實驗室前研究助理昨傳確診新冠肺炎，該員自述在實驗過程中曾被實驗老鼠咬到兩次，網路上則流傳一篇貼文稱該員第一次被咬後，因實驗室管理人不在場，轉向通報生物安全中心，卻反遭指責越級通報，聲稱該研究助理被霸凌。對此，中研院今下午召開記者會，中研院長廖俊智除對造成社會困擾及不便，表達感同身受，也強調將以最嚴謹、公開透明方式進行調查，盡全力找出問題癥結，全面檢討，他也坦承該員曾反映遭職場霸凌，基因體中心也曾為此開會處理。

北市府今早說明最新疫調指出，該案不只被實驗鼠咬一次，分別在10月15日及11月19日接連被咬傷，僅首次被咬曾快篩，11月26日出現咳嗽症狀未篩檢。網路則出現發文澄清該案第一次被實驗老鼠咬到後，因實驗管理人不在，轉向通報生物安全中心，卻反被指責越級通報，後續才會以貼OK繃處理，默默繼續做實驗。

廖俊智首先說，對於過去兩天造成社會困擾及不便，因為感同身受，在此宣誓中研院一定秉持最嚴謹客觀、透明公開方式進行調查，盡全力找出問題癥結，中研院已經成立調查小組，成員包括中研院三學組研究同仁代表、院外專家、P3實驗室專業人士、行政主管及政風單位，將於10天內向指揮中心提出報告。

廖指出，目前86人採檢的結果皆為陰性，據說其中有兩人有輕微症狀，但採檢結果也是陰性，這都是好消息，中研院也會密切觀察。關於院內足跡，廖俊智指，該研究助理在11月23日至12月6日活動範圍以基因體研究中心大樓為主，12月7日早上九點至十一點半曾在學術活動中心1樓餐廳美食街，目前這兩處都已完成清消工作。

廖俊智表示，P3實驗室在疫情影響期間，對台灣防疫工作發揮相當大的貢獻，很感謝研究人員付出的辛勞，但也藉由本次事件察覺工作流程有未盡完善之處，仍需要進一步檢討改善，才能確保人員安全，後續將就基因體定序序列查清病毒來源，以及清查實驗室各項紀錄，包括管理差勤、操作記錄，配合指揮中心釐清事實，在行政管理方面，調查小組也會釐清相關責任歸屬，從實驗室教育訓練、工作流程檢討疏失，讓未來規劃更加周全。

由於關於該員是否通報遭老鼠咬，是否遭霸凌、離職原因等，眾說紛紜，廖俊智表示，現階段關於疫情起因、實驗室運作狀況有許多說法，但目前基因體中心主管、相關人員都在隔離當中，訊息流於片段，尚無法建立確切樣貌，因此他無法回答外界問題，必須待確認關鍵環節才能向各界報告。

但他坦承，該員確實有反映職場霸凌的狀況，基因體中心也做了相關處理，在12月7日召集包括已離職的該研究助理及其他同仁開會，但由於目前訊息尚不全面，還無法完全釐清所有事實，該員的離職原因還無法百分之百掌握，都還在調查當中。