【聯合報╱本報記者張耀懋】 2011.05.12 09:04 am 
 
你習慣赴超商購物，也得習慣看病的是連鎖醫療集團的分支機構。

這幾年國內醫院數驟減，但是，醫療機構間兼併、合併之慘烈，絲毫不亞於企業界。攤開二○一一年天下五百大服務業調查，就有十三家公私立醫院集團高列榜上，這還不包括中國醫藥大學與彰化基督教醫院體系。

首位的長庚集團含林口、台北等院區，八、九千張病床，年醫療營收達四百多億，我們每繳十元健保費，就有一元歸長庚。同屬企業轉投資的國泰則在台北、汐止與新竹插旗，出過兩位衛生署長的台南奇美醫院也有分院。

教會系統中，馬偕在台北、淡水、台東與新竹都有分院，彰基則專走小而美路線，吃下經營不善或無意經營的小醫院，八家集團醫院聲勢浩大，其院史文物館即記載，「去年（應指二○○九），是彰基積極策略聯盟、開疆闢土、拓展市場的一年。」慈濟也有花蓮、大林及新店等院區。

學校系統更戰雲密佈，以台中為總部的中國醫藥大學這幾年在董事長蔡長海領軍下，醫療版圖從台中總院等已擴展至近廿家醫療院所。

私人體系更是以合併或聯盟為生存法門，桃園敏盛憑高超財務槓桿，已發展出數家分院的醫療體，其中以醫療事業控股為主的盛弘公司更完成上櫃。中台灣的彰化秀傳則憑藉著前立委黃明和的人脈，從彰化秀傳一路到高雄縣立岡山，另成一集團。

醫院集團化的最大惡果是托拉斯。學者即擔心，未來只要幾位集團老闆坐下來談一談，就可決定分配健保大餅；而高度機構化的結果，也壓制醫師自主專業空間。

但是，高度競爭下，似也成降低成本及汰弱留強的捷徑。台灣醫療集團化似已成主流，維持一定品牌品質上有一定貢獻；但是，如何再更進一步提升，就有賴主事者睿智。

【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.04.25 04:22 pm

部分醫院急診部入夜以後求診病患仍多，醫護人力不足應付。衛生署邀請國內各級醫院開會，決議調高醫護人力設置標準，解決人力荒。
聯合報系資料照

依照現行醫院機構設置標準，每個護士可能得同時照顧16個病人，引起外界批評。上周衛生署邀請國內各級醫院代表開會，決議調高醫護人力設置標準，從總人力的每人照顧四床，調為每人照顧三床。

立法院衛環委員會今天審查衛生署特別預算凍結案，不少立法委員關心國內醫院醫護人員人力不足問題，恐將造成醫護人員過勞，並損及病患就醫住院權益。

衛生署醫事處長石崇良指出，依醫院機構設置標準規定，醫院總人力項目中，一名護士得照顧四床。以一百床來計算，就至少得聘請25名護士。但醫護工作採三班輪班制，加上輪休，換算下來，每名護士最多可能得同時照顧16個病患。

石崇良表示，如果每個護士得照顧十幾個病患，確實相當辛苦。為此，衛生署日前開會討論，邀請地區醫院、區域醫院、醫學中心等各級醫療院代表以及護理師公會等，與會人士超過百人。

會中達成共識，醫院機構設置標準中的護理人力，將從每人四床提高至三床。換算下來，每百床所需護理人力就從目前的25名護士變成34人，每個護士頂多照護10至12名病患。

除了修改醫院機構設置標準之外，醫事處也將實質照護人力納入醫院評鑑項目中，希望各級醫院都能正視醫療護理人力不足的問題，進而聘請足夠的護理師來照顧病患。

石崇良指出，這項醫院護理總人力新標準即將於年底公告實施。據統計，國內職業登記於衛生署的醫護人員共有12萬多名，新制上路後，差不多得加聘3萬多名的醫護人員。

石崇良坦承，想讓醫院多花點錢在人力成本上，確實很不簡單，此案前後討論了六年多，才獲得共識。未來衛生署將著手提高健保點值，讓各醫院更願意多聘些足額的護理人員。
 

【聯合報╱楊志良／衛生署前署長（新北市）】 2011.04.25 02:56 am 
 
擔任署長期間，八八水災、美牛、健保費率、二代健保、醫療弊端，接踵而至，然耿耿於懷的是，醫院醫事人力的配置。

近年來，由於人口老化，家庭照護功能的弱化及新科技的發展，原有人力設置標準，早已不符當前需要。醫事人員早就在上班打卡制、下班責任制下，疲於拚命，一方面過勞，一方面影響醫療品質。

幾經籌劃，終在今年元月廿八至卅一日舉行「醫事人力需求推估論壇」，邀請產、官、學，考量經濟發展、人口結構因素下，可行的設置標準，比起先進國家雖仍有一段距離。

另一方面，於元月十九日公告修訂後的「醫師評鑑標準」，將醫事人力列為必要項目，且不得以評鑑當日為準，而以全年加權平均為準，此事曾特別向邱文達署長報告，請他務必排除困難實施之。

若干醫院，特別是財團法人醫院的領導者或董事會，以及若干公立醫院院長，一再精簡人力，廣泛使用約聘雇，不用正職人力，而將結餘用於擴建醫院、併購及軍備競賽，對醫療改革只會不斷抱怨支付標準太低，對任何興革多持負面的態度，甚且反對，個人深不以為然。

數年前，醫院協會自認醫院經營困難，竟然要求降低醫院評鑑人力設置標準，個人多次嚴詞批評，甚至對理事長指名道姓，認為匪夷所思。理應讓民眾瞭解，若要為維持一定品質，除減少浪費、提升效率外，應雇用更多醫事人員，此事應向民眾宣導及要求社會給予更多的資源，如增加預算及調健保費率，當時並未獲得回響。

目前各醫事團體訴求的重點，薪資待遇為其次，首要在人力的合理擴充，及照護病患的合理配置。個人曾受奇美醫院院長詹啟賢指派，擔任奇美柳營分院的執行長，他主張，將醫院的盈餘三分之一提升員工待遇，三分之一提升對病患的照護，另三分之一為基金及未來更新設備之用。取之於病患、用之於病患，相當合理。

因此，強力主張應對醫院，特別是財團法人及公立醫院的結餘使用強加規範。另一方面，巧婦難為無米之炊，目前台灣對醫療體系的投入，有如諾貝爾經濟獎得主克魯曼的觀察，投入太少，健保財務目前雖因去年稍有調整而略趨穩定，若要健保永續及維持，甚至提升品質，除二代健保外，仍需更多的努力。
 

2011-04-19 中國時報 【王惠珀】

    　筆者日昨在公共衛生促進會聆聽楊志良前署長演講二代健保，四月十八日在《中國時報》看到報導指出，醫藥界認為楊前署長在反醫，真是感慨萬千。

    　衛生署本該是公共衛生署，讓人民享受公共衛生降低及預防風險的施政。過去幾十年衛生署將國家資源運作由醫藥菁英主導，像極了封建體系的醫生署。以健保為平台，以人民身體拚經濟，菁英忙著各取所需，敢的鋌而走險，不敢的也被業績整得精疲力竭。藥商團體在這樣體系下，各事其主，在醫院使出渾身解數教育民眾，用進口/國產或原廠/學名區分藥品，而罔顧藥品等效的科學證據，連健保監督團體都被教育出「貴的藥才是好藥」的反科學論調。

    　台灣每人每年用掉的藥是美國人的六．六倍，大部分來自於醫院。健保資料顯示，醫院藥劑師以每三．二分鐘一帖處方的速度配藥（日本是十二分鐘/張），而筆者田野調查則顯示大醫院的配藥速度是一．三至二分鐘/張。快速配藥有無風險？只有上帝知道真相。因為台灣人的身體真正勇，衛生署統計顯示台灣的用藥不良反應通報率只有美國人的十分之一。這就是台灣人的醫療生存權，這樣的體系所提供的服務品質及隱藏的風險，十個楊署長也無能為力。

    　以藥養醫，藥品的供應集中於醫院而不及於社區，藥商樂得只在醫院拚經濟，醫藥界皆大歡喜。健保數字說，醫院慢性病處方籤釋出率只有○．四一％，病人只能到醫院拿藥，即使你身障、年高八十歲、或厝邊就有藥局。到醫院拿藥是一個願打一個願挨，是病家的事，不是醫藥菁英的事，也不是政府的事。這就是台灣人的就醫權。楊前署長以署立醫院處方釋出五○％為施政目標，那麼署長管不到的公私立醫院呢？仍然讓醫院及藥商快樂而永續的以人民的身體拚經濟？

    　「經濟管理預防體系的錯誤」是二十一世紀的顯學，在醫療經濟體系上尤其值得深思。台灣有著傲人的宅經濟，各行各業無不往社區發展，讓消費者安居樂活，唯一看不到的是醫療用藥的宅經濟。因為封建體系告訴我們醫院優於社區，沒有告訴我們社區醫療是進步國家醫療的主流價值。政府只想到長期照護，卻想不到分散服務的醫療宅經濟是長期照護的活水。筆者深深覺得以菁英為主軸的思維及運作，正在傷害國人的身體體系及健保體系，也在弱化國人據以安身立命的公共衛生體系，真是離譜。

    　我相信楊前署長賠上官箴捍衛健保，是為了人民應有社會公平的生存權，不是為了保障醫藥菁英的利益。社會縱容菁英，而菁英沒有檢討能力，台灣永遠不會是個進步國家。政策為醫藥菁英而不是為人民而設，台灣將沒有救。（作者為台北醫學大學藥學系教授，曾任衛生署藥政處長）

2011-04-18 中國時報 【張翠芬、郭石城／新聞分析】

    　前衛生署長楊志良批評署醫「爛到根」，並揭露醫師被藥廠招待出國等內幕，這些言論重重打擊署醫士氣；醫界則對楊志良一味掀起「仇醫情節」覺得反感，認為前署長為什麼拿一、二十年前的老問題來打擊醫界？

    　楊志良揭發的醫師與藥廠關係密切，只是說出積病已久的冰山一角，白色巨塔不堪聞問的黑幕環環相扣。而健保稽核藥價制度，逼使私立醫院為求生存，猛砍藥品單價，藥廠經營重點幾乎都擺在公立醫院的聯合採購標案，其中尤以退輔標、軍聯標、署聯標、市聯標等更是兵家必爭之地。

    　藥廠要搶下標案，第一關得從醫師的申請用藥下手，再打點藥事委員會，標案幾乎是囊中物。至於藥委會成員，各醫院院長大都避嫌不兼任，但熟悉內情者都知道，院長只是形式迴避，仍是最後決策藏鏡人，署醫多名院長涉弊不足為奇。

    　藥廠如果政商關係良好，找立委直接寫推薦函更方便，公立醫院或多或少會買帳。「立委推薦藥」行情也是論項計酬，一項藥品收費約一萬元，這早就是醫界陋習，且通常立委本人「不知情」，是辦公室助理純粹為民服務、推薦優良藥品，箇中竅門耐人尋味。

    　目前很多大醫院會告示禁止業務代表穿梭診間，但熟門熟路藥廠單幫客根本不需串門子，直接約醫師聯誼餐敘；打點也是直接給現金，避免留下被追查紀錄。行情是藥品利潤的十至十五％，長期累積的回扣就十分可觀。

    　楊志良說「去兩次醫界飯局就嚇到」，嚇到的就是觥籌交錯間盡是商機。許多民眾到公立醫院看病，也疑惑怎麼拿到的藥好像給牛吃的那麼多，無助改善病情，更浪費醫療資源。

    　署立醫院弊案牽扯出醫界和藥商、儀器商過從甚密的歷史包袱，衛生單位和醫界有必要建立公開透明的機制，才能破除各種傳言汙名，重建一個令人信賴的醫療體系。

2011-04-18 中國時報 【張翠芬／台北報導】

圖為調查局偵辦公立醫院收取回扣案，帶回多名藥商、業務員訊問。（本報資料照片/蔡明德攝）
 
    　前衛生署長楊志良爆料醫師吃飯、出國都由藥廠埋單，凸顯醫藥界風氣敗壞。衛生署今日啟動署醫總體檢，醫界也呼籲醫師和業者自律。台北榮總院長林芳郁帶頭要求全院，嚴格約束藥廠、儀器商流連診間推銷的行徑，醫生出國一律「透明化」，公文須註明是自費或藥廠付費，徹底和業者釐清關係。

    　衛生署副署長江宏哲說，署醫總體檢即日起展開一周前置準備作業，下周由委員分區實地到各署立醫院調查，預計花兩周、在五月完成總體檢。

    　「本院謝絕推銷！」各大醫院診間幾乎都貼了這類公告，但還是常見到一排藥廠經理、行銷專員或業務代表，流連門診區等候或拜訪醫師，有的還登堂入室向醫護人員大獻殷勤，頻頻送咖啡、飲料、點心或小禮物。

    　曾領導過台大醫院、當過衛生署長的林芳郁坦承，過去醫界和業者關係太密切，缺乏一定的分際，導致病患誤解醫師與藥商關係匪淺，進而影響醫院與醫師形象。

    　他說，北榮一年前開始嚴格限制藥廠儀器代表不准進入門診區，並由藥劑部、警衛等相關人員負責把關，定時巡視驅離，以免干擾民眾就醫；藥廠不能直接向醫師推銷新藥，須由醫院藥劑部門安排，統一訂定時間公開辦說明會，請醫師到場聆聽。

    　北榮也規定，醫師出國假單要註明是「誰出的錢」，自費或藥廠招待，都要說清楚，院長批准後才能成行。林芳郁說，這幾年國際藥商自我規範，醫界過去的傳聞惡習已改善很多，但他認為，醫師和業者之間一切都應「透明化」，以免有瓜田李下之嫌。

    　曾發表「醫師不是超級業務代表」文章的高雄長庚榮譽副院長陳順勝說，過去經常有病患反應，業務代表進入診間與醫師攀談，嚴重干擾就醫。經院方處理，要求業務代表收斂，門診護理長及跟診護士協助勸導，拒絕藥商進入診室，情況已改善。

    　衛生署副署長江宏哲說，署立醫院藥品目前採聯標制，由各醫院輪流籌組委員會，其中也包括政風人員，不會因長期同一單位承辦，發生與藥廠勾結弊端。藥廠向醫師促銷產品也應自律，以不影響民眾就醫權益為原則。

【聯合報╱記者張嘉芳／台北報導】 2011.04.14 03:12 am 
 
署立醫院弊案連環爆，熟悉署醫內幕的人透露，署醫正、副院長能「上下其手」的地方相當多，包括資格標與綁標、醫療業務外包，以及藥品聯合採購、索取回扣等。

「資格標、綁標是常見的手法。」北部一名相當了解署醫內情的人指出，小至醫院儀器零件採購，早在採購案提出前，醫院人士就會先找好廠商、談妥價格，在零件尺寸、螺絲成分上設限，透過綁標方式，排擠其他業者競標。

這位人士透露，基本上，得標廠商事前會打理採購案的承辦人員及相關主管、醫院正副院長，參與標案的署醫人員，都可分得一杯羹。

此外，部分署醫將業務外包給其他醫院，每月收取固定比率營收，就像包租公，不用出力就能收錢。不過，該收取多少百分比，其實也是一門學問，各家醫院「差異大」，從百分之八至卅多都有。

除外包給醫療院所經營，部分醫院甚至會承包給非醫療機構的廠商，醫院院長、副院長及會計人員，皆是廠商打點對象。

熟悉署醫內情人士認為，「三分之一的署醫會淪陷」。他說，署醫藥品雖採聯標制，事實上，卻可透過「內規處理」，包括藥廠間「搓圓仔湯」，有意參與標案業者可能拿到錢後退出，或提高標價金額，導致流標。
 

【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】 2011.04.14 03:12 am 
 
署立醫院爆發一連串弊案，衛生署成立體檢小組，兵分多路查訪，預計五月底、六月初對外公布署醫體檢報告。不過，衛生署副署長江宏哲坦言，衛生署「不像檢調那麼厲害」，只能盡力而為。

衛生署昨天首次舉行署醫體檢小組委員共識會議。江宏哲說，署長邱文達要求，今後署立醫院超過一千萬元儀器設備採購案，須報署本部儀器採購小組，審核醫院是否有需要採購。不再像現今，只要各醫院提出後，醫管會審核即可，衛生署只有在有需要時才督導。

前署長楊志良批評署醫「爛到根」，署醫士氣一片低迷。醫院高層疑涉案的基隆、台中、嘉義和澎湖等署立醫院，邱文達這兩周已相繼走訪，除與基層員工座談，也為「穩定軍心」。

本月一日，邱文達還寫信給一萬四千多名署醫員工，加油打氣。信裡提到，「我與所有同仁一樣，既震驚又遺憾」、「為避免署立醫院被汙名化，我們在人事上做了必要處理。」他還表示，已建立網路留言板，署醫員工有任何想說的話，都可和署本部溝通。

根據昨天會議上規畫，體檢小組共有五十多名委員，將於四月十八日至五月底，分八梯次到廿八家署醫查訪，每梯次體檢成員包括醫療、護理、醫管和社會公正等人士。

江宏哲說，一位體檢委員將會查訪四到五家署醫，委員也要求至少查訪一整天，否則「不幫衛生署背書」。
 

【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】 2011.04.14 03:12 am 
 
衛生署前署長楊志良爆料，署立醫院院長月薪高達四、五十萬元。但衛生署昨天說，只有少數署醫院長才有此價碼，一般院長月薪只有廿萬元。

楊志良在衛生署體檢署醫首次會議當天，上廣播節目放砲，揭發署醫弊病，指稱有的署醫院長月薪四、五十萬元還貪汙，不可原諒。

媒體稍後問楊志良，是否有五、六家署醫院長都能拿到四、五十萬元的月薪？楊未否認，他還說：「有本事的院長，應先去艱困地區服務吧！」楊表示，像台東、澎湖等偏遠地區醫院，都需要人才。

衛生署副署長、署立醫院管理委員會執行長江宏哲說，署醫院長薪水四、五十萬元，「是少數人」，可能都會型的署立醫院才能達到此水準。

江宏哲說，署醫院長月薪包括本俸和獎勵金，公務員本俸九萬元，都會型署醫病人多、業績好，每月獎勵金可能有卅多萬元，加起來才可能有四、五十萬元。江宏哲強調，行政院規定，這些院長月薪不可超過本俸五倍，所以，「不太可能超過五十萬元。」

江宏哲表示，非都會型或偏遠地區署醫，由於績效關係，獎勵金才五、六萬元，再加本俸，可能連廿萬元都不到，一般署醫院長平均月薪約廿萬元。

署醫的獎勵金制度，是根據行政院九十一年頒布「公立機構醫療人員獎勵金發給要點」，為鼓勵院長或主治醫師留在公家醫院，讓醫院八成盈餘，分給署醫員工。

楊志良認為，署醫高層分太多獎勵金了，應將多分配一點合基層員工如護理人員等。

據了解，衛生署及署醫，對楊志良頻在媒體掀自家醜事，甚至用「爛到根」形容署醫，已讓部分署醫員工忿忿不平。衛生署官員無奈地說，衛生署體檢署醫都忙不完，前署長又頻放砲，真是「屋漏偏逢連夜雨」。