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小檔案-安寧死與安樂死不同
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星火
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2011-01-04 中國時報 【張翠芬】

     為末期病人有條件的拔管,算不算是一種安樂死?安寧照護爭取的是「自然死」(Natural Death)的合法化。自然死的定義是:不使用高科技或特殊的維生方式來延長疾病末期狀態之瀕死階段,讓疾病因自然進行而死亡,但絕不加工致死。

     一般民眾以為,「不給予或撤除維生醫療」屬於「安樂死」,但安樂死(Euthanasia)的定義是:為減少病人的痛苦,以特定方式刻意結束病人的生命。也就是刻意致人於死的手段,讓「不會死亡」的人提早結束生命。推動安寧概念的人堅決反對此種「殺人」方式的合法化。

     簡單說,自然死不會刻意延長死亡過程,也就是不管有無醫療措施或干預行為,病人都會死亡,因此在臨終時不再使用人工呼吸器或進行心肺復甦術。

     (諮詢:安寧緩和護理學會理事長趙可式)



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拔管,也是醫療良知
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2011-01-12 中國時報 【許正園、辛幸珍】

     近日立法院三讀通過末期病人可以在家屬同意下撤除心肺復甦術或維生設施,引起許多討論。很多人都將重點放在「醫界反彈」,還有「提早結束生命」、「誰來拔管」等,卻忽略了末期病人以及其家屬真正的需求。在當今醫療科技發達到可以讓末期病人不死,卻無法讓其活得有起碼的品質與尊嚴下,人到底要在什麼情況下死亡才是恰當的?實在是醫療實務上的一大難題。

     醫療倫理上對不予(Withhold)與撤除(Withdraw)的討論由來以久。現行《安寧緩和醫療條例》對於末期病人「不予」心肺復甦術等救命措施較有共識,但對於能否移除或中止已施行在末期病人身上的延命措施,則有很大的分歧意見。而許多醫療人員無法釐清「自然死」與「安樂死」之分野,則是另一個造成道德衝突的原因。

     依目前實施中的《安寧緩和條例》,「撤除」心肺復甦術或延命措施的條件包括:一、由二位專科醫師診斷為末期病人;二、有病人親自簽署之意願書。然而許多末期病人在匆匆被送至急診室時,早已病危喪失意識而無法表達意願;而醫療人員在不耽誤救人的前題下往往立即施以急救,甚至放置了呼吸器。待事後發現病患是不可能恢復之末期狀態,卻已無法合法「撤除」維生設施,只好在高科技維生設施加持下繼續讓病患拖延著生命,無法善終。

     另一種狀況是,醫療人員對突發病危的患者,在狀況不明下因擔心將來無法「撤除」而提早作出「不予」決定,讓病人失去應有的治療機會。理想的方式應是對先前未曾表達意願的病人,在緊急時先施以急救或插管使用呼吸器。經一段時間觀察後,再確定病人真的沒有機會恢復,並由家屬提出「撤除」呼吸器或維生設施要求,這比緊急時匆忙的「不予」決定更符醫療倫理的考量。

     現今高科技的醫療利器不斷推陳出新,即使沒有治癒希望的病人也能靠這些機器維持很長一段時間而不死。若這些維持生命或急救的設施只能對毫無治癒機會的病人「不予」,而無法在經過治療後證實無效時合情合法的「撤除」,絕對無法達到倫理「善」的境界。病危的病患情況各不相同,醫師在無法百分百判斷醫療無效的狀況下,只有繼續救治;然當一切已明朗化,種種證據皆顯示病患已無任何機會好轉時,病患卻要因當初的不確定判斷,被迫以極不自然之手段持續存活,自是極不公平、換做任何人都無法接受的事。

     常見的情境是,接上呼吸器而苦撐在加護病房的末期病人,因躁動而手腳被約束,或被使用重度鎮靜劑而陷於昏睡。他們的鼻竇腔可能因長期插管而被感染、身體因長期臥床而出現多處壓瘡、因高科技維生設施而被延長的生命無一日安寧…。這種完全違背病患意願的醫療,以及一般人無法接受的生命品質,看在日復一日照顧這樣的病人,有良知的醫護人員眼中,如何能夠釋懷?因此在不阻撓病患自然死亡過程的理念下,要能合法停止一切不必要的醫療措施,只有靠這次的修法來解套。

     有關心肺復甦術或呼吸器的撤除,國外的相關文獻上已有許多討論,有些專家甚至認為這是重症照護中一個重要的流程。因此,國內負責重症照護的學會,如胸腔暨重症加護醫學會、重症醫學會、急救加護學會等,都應將此流程列為未來重症專科醫師訓練的必要項目,並研擬出最人性化與最能被接受之撤除過程。而各醫院倫理委員會,亦應加強內部教育,讓醫療人員體認「不予」與「撤除」在倫理上的意義。

     (許正園為台中榮民總醫院胸腔內科主任兼醫學倫理與法律中心主任,辛幸珍為中國醫藥大學生命倫理副教授)

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尋求個體與整體的「安寧」
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【聯合晚報╱社論】 2011.01.11 02:57 pm 
 
「安寧緩和醫療條例」立法通過修正案,在一定條件下,對末期病人可拔管。這件事爭議仍大,反對者認為未來紛擾必多, 直如「不安寧條例」;也有人直接稱「安寧死」。不過,在先進社會,對已無生命希望的病患停止心肺復甦急救,協助安寧離世,已是一種趨勢。台灣近年來開始注重「生死學」,這次修法的一小步,可說是推廣「善終」觀念的一大步。

醫療技術進步,人類壽命延長,對很多重症及老年病患,縱然已全無治癒希望,但還是能靠機器維持住呼吸及心跳,有時甚且能撐上相當時間。很多在第一線搶救重症病人的醫師,初期以急救挽回病人生命跡象為成就,但終究面臨醫療極限,會開始反省:讓病人極度辛苦地「苟延殘喘」,痛苦不堪,生命只剩下「跡象」而無生活實質,這種存活率的意義何在?於病人和家屬都是折磨,更不用說,臨終前無效的救治完全是醫療資源浪費。

有人說,終止插管救治有違醫生救人天職,所以醫界對這次安寧條例修法反彈甚大。但其實,長期以來推動安寧緩和醫療觀念的,多是臨床接觸不治之症病患的醫護人員,以及有過親身痛苦經驗的家屬。例如網路上流傳「做人子女都會遇到的問題」文章,大學教授沈重祝禱「所有善良的人」不要經歷自己父母臨終所遭遇的痛苦。還有最近出版的「生死謎藏」,台大外科醫生對自己過去引以為豪的救人存活率產生反省,終於轉向苦口婆心對醫界同僚及病患家屬宣導「善終」觀念。諸如此類都可謂血淚教訓,也是親身參與生死經驗才有的感受。

傳統文化講求慎終追遠,但有時對生死關頭過度儀式化了。有些情節尚能以黑色喜劇的眼光視之,例如稍早很夯的國片「父後七日」所顯示;但有些重症病房裡的情景,病患痛苦和家屬煎熬都難以言喻。讓病患在生命末期得以舒緩且有尊嚴地離去,這是個人自主的權利,又減少無效的醫療資源浪費,也應視為追求醫療意義的義務。這條尋求「安寧」之路的確需要起步!
 

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短 評-「不」安寧條例
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2011-01-11 中國時報 【本報訊】

     安寧緩和醫療條例修正案昨天三讀通過。未來,末期病患經實施心肺復甦術後,若經醫師研判無法經過半年,家屬簽署同意書後,醫師即可拔管讓病患安樂死。

     法案剛過,醫界馬上表示,醫學倫理要求醫師想盡辦法讓病人活,所以醫師不可能拔管讓病人死。該法案爭議性極大。

     老實說,換成任何人當醫師,恐怕都下不了手拔管。因為這違反「人皆有惻隱之心」的本性。我們要求醫師必須有慈悲心,但有慈悲心的醫師就拔不下管,安寧條例怎可能順利施行呢?

     問題是,醫界表明醫師不可能執行安樂死,為何立法院會通過這條例?為何立法之前,醫界的聲音進不了立法體系?

     更嚴重的是,兩院制的國家,眾議院通過的法案,還要過參議院這關;這中間,如果法案有何不妥,民意反彈激烈,還可以補救。我們則缺乏這種機制,唯一補救機會就是「動搖國本」的覆議或復議案,救比不救更危險。

     其實不光是安寧條例,修改十八趴也是如此,政策決定前,都沒經過周延討論。決策者心態似乎是,等「木已成舟」,船到橋頭自然直。

     但民主政治是水能載舟,亦能覆舟,執政者必須概括承受一切民意反彈,等選舉算總帳。執政黨難道以為現在還有很多籌碼可浪費嗎?


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觀察站/安寧條例三讀 細節付之闕如
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【聯合晚報╱記者李樹人/特稿】 2011.01.10 02:56 pm 
 
為求一個善終,真的有這麼難嗎?急重症患者一旦插管,就得等到死亡,才能拔除維生系統,這點早被醫界及人權團體所詬病批評。儘管立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例部分條文修正案」,但實際查閱相關細節,卻發現想要善終,仍是充滿障礙與困難。

僅3萬人簽安寧醫療意願

衛生署統計,目前國內簽署「安寧緩和醫療意願註記」只有三萬多人,但每年死亡的有十幾萬人,大部分急重症患者都沒有事先簽署,未在健保卡上註記,萬一發生不幸,仍要經家屬同意放棄急救、醫院倫理委員會審議通過等嚴苛條件,幾乎很難善終。

許多人將善終視為人生的福份,但修正草案中仍預留重重障礙、關卡。例如,病人如果想拔管,首先得取得父母、配偶及子女等三方的同意,其中只要有一人反對,就無法拔管。

標準嚴苛 善終仍有關卡

衛生署訂出嚴格的標準,目的在於防範醫療糾紛,但過於嚴苛的標準,還是讓善終成為遙不可及的夢想。子女如在國外 ,臨時無法聯繫上,如何解決?如果為了爭奪遺產,不孝子女不肯簽字,讓老父老母在病床上苟延殘喘,這又該怎麼辦?

儘管衛生署認為這是國人醫療改革的一大步,提供每個人第三次求取善終的機會。但似乎為德不卒,因為只要牽涉到遺產或親情等問題,就可能出現太多的變數。

平心而論,求個善終,應是人類最卑微的請求,但現實生活中,卻有許多人身上插滿管,一心求死,卻仍痛苦活著。政府不應以今天的修法成果為滿足,更應突破限制,讓更多人免除許多不必要的阻礙,身後一路好走。
 

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想安寧拔管 趁健康先簽意願書
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【聯合報╱記者施靜茹、陳惠惠、張耀懋/台北報導】 2011.01.11 03:08 am

奇美實業創辦人許文龍到奇美醫學中心安寧病房為患者拉小提琴,主治醫師陳冠廷(右)也忍不住落淚。
圖/本報資料照片

立法院三讀通過安寧緩和醫療條例部分條文修正案,部分醫師認為,「象徵意義大於實質意義」;有急診專科醫師直言,「急救是為了救人,要我們拔管真的很難」。
醫界調查,國內約有七千位病人躺在呼吸加護病房,其中只有三成能回應家屬的呼喊,七成只剩一口氣。「有意識」是指可以點頭、眨眼、握手或說話來回應外界。

壢新醫院副院長吳清平說,若加上使用氣管、鼻胃管和尿管的「三管」病人,不只七千這個數。「其實在呼吸照護病房的病人、家屬,都很可憐,」吳清平說,病人雖仍有一口氣,但一動也不動,醫師和家屬都不敢拔管,怕被說成「加工謀殺」。

對於立法院通過末期病人得由近親等人決定拔管,台大醫院創傷醫學部主任柯文哲說:「象徵意義大於實質意義」,臨床執行起來雖仍有困難,但至少可提醒健康人趕快去簽安寧緩和意願書。

長庚大學外科教授林萍章指出,臨床收治罹癌等重症病患時,有時會選擇先告知家屬,沒直接讓病患知道;一旦病患病重昏迷後,新修法方向又同意讓家屬可以主張拔管;如此一來,可能導致病患本身至拔管死亡時,完全沒有自主、知曉的機會,反而誘導醫師只和家屬接觸,病患更失去自主權。

「末期病人要怎麼定義?」馬偕醫院急診專科醫師張國頌也質疑。

與實務更扞格不入的是,現階段醫院倫理委員會並非天天開會,張國頌擔心,若醫師認定為末期患者,近親也達成共識要拔管,醫學倫理委員會卻不可能隨時待命,恐引來家屬抱怨。

柯文哲建議,衛生署應儘快開公聽會,討論實施細節,包括怎樣才算末期病人?倫理委員會如何表決才算通過?都有待討論。

現行插了管卻不能拔管,拔管可能違法,但家屬又想拔管時,柯文哲說,常見的做法是簽「病危自動出院」,讓家屬帶回家自己拔,家屬不敢拔的話,「就由救護車司機拔,然後給三千元紅包」。

柯文哲觀察,台北因為公寓多,重症加護病房病人返家嚥氣不方便,只有四成家屬會簽病危自動出院,但像雲林縣醫療院所可達九成,曾有病人只剩一口氣,繼續用葉克膜(體外維生系統),「結果身體長蛆。」
 

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及早簽署DNR 自己保善終
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2011-01-04 中國時報 【張翠芬/台北報導】

     推動安寧照護和不進行心肺復甦術(DNR)多年的台大神經外科醫師黃勝堅說,這項條例若能順利修正通過,是很大的進步,讓台灣邁向更先進的國家,也能夠讓末期病人的痛苦減到最低、安詳尊嚴地善終。

     黃勝堅說,這次修法是DNR(Do Not Resuscitate)觀念的延伸,大家爭取的是「自然死」,但很多民眾擔心若簽署了DNR意願書或親屬簽了同意書,會被醫療機構或醫師「放棄」,病人或親屬可放心,因為有配套法令。例如,醫療法第六十條規定:「醫院診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」

     他認為,及早簽署意願書,就醫時反而會更安心,民眾可在健康或輕病時,先表達意願,爭取自己的善終權。


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病患安寧死 拔管有法可循
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2011-01-04 中國時報 【朱真楷/台北報導】

▲在台大緩和醫療病房內,醫生與護士仔細觀察並詢問病人的情況,行政院通過「安寧緩和醫療條例」修正草案,未來將在健保卡加註安寧緩和醫療意願,將使病患的醫療自主權充分獲得尊重與保障。(姚志平攝/本報資料照片)
 
     生命進入末期、意識不清的病人能否拔掉呼吸器?在社會爭議多年下,立法院社會福利及衛生環境委員會昨天初審通過《安寧緩和醫療條例》修正草案,明訂病患經診斷確定為「末期病人」,且最近親屬也簽署「終止心肺復甦術同意書」,醫師就可移除呼吸器,讓喧騰多時的安寧臨終跨出制度化的一大步。

     不僅如此,為進一步落實安寧緩和條例精神,本次修法也特別將「安寧緩和同意書」的效力,直接移轉到健保卡上。未來,只要民眾簽署「安寧緩和同意書」,衛生署就會自動在健保卡上加註「願意接受安寧緩和醫療」,且效力等同於同意書正本;未來,若不幸遭逢意外病危,醫院就能在第一時間掌握病患個人意願。

     所謂安寧緩和醫療,就是盡可能免除病人痛苦,拒絕不必要心肺復甦術等急救,如插呼吸管、心臟電擊及打強心針等。衛生署副署長陳再晉表示,不需做而做的急救不僅浪費資源,對渴望善終的人,何嘗不是種折磨。

     但提案的國民黨立委侯彩鳳坦言,儘管社會普遍認同要讓臨終病人「舒服的走」,但放棄急救卻得面臨龐大的道德問題,導致相關修法就像燙手山芋,幾年來都只聞樓梯響,鮮少有人敢動手,讓台灣每年約有十餘萬末期病人得不到善終,落得病人輸、家屬輸、醫療人員輸及國家輸的「四輸悲劇」。

     只是,隨著類似爭議不斷發生,日前台北市又驚傳「夫殺久病妻」的慘案,終讓朝野凝聚共識,由五十一位立委提案連署修改《安寧緩和醫療條例》,並在昨日初審過關。條文明訂,當病人在兩位相關專科醫師診斷確定為「末期病人」後,再由配偶、成人子女及孫子女、父母及醫療委任代理人一致共同簽署「終止心肺復甦術同意書」,並經醫院「醫學倫理委員會」審查通過,醫師就能在法律保障下,停止進行心肺復甦術。但,這一切都不得違背病人昏迷前的意願。

     民進黨立委黃淑英表示,修法前家屬面對「末期病人」時,即便不忍對方痛苦活下去,卻缺乏明確權力要求醫師拿掉呼吸器;此次修法,即便門檻相當高,但至少是開了一扇門。未來醫師在為病患拿掉呼吸器後,也不用再擔心事後有家屬反悔,引發不必要的醫療糾紛。

     為了避免親屬謀財害命,修正案也明訂,醫學倫理委員會的成員除醫師之外,倫理、法律專家及社會人士也都必須參與其中,且人數不得少於三分之一。


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