民事異議狀

案號

年度　　　字第　　　　　號

承辦股別

訴訟標的

金額或價額

新台幣                                                                       元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

（即債務人）

債權人

○○○

○○○

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：男／女　　生日：　　　　　職業：

住：

郵遞區號：　　　　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

對於支付命令提出異議事：

異議人於○○年○月○日收受貴院○○年度促字第○○○號支付命令的送

達，命異議人於20日內清償債款。但由於該項債務尚有糾葛，為此依民事

訴訟法第516條規定，對於該支付命令，向貴院提出異議。

　　此　致

○○○○○○法院　公鑒

證物名稱

及件數

中華民國　　　年　　　月　　　日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章