做為一個既不年高也不德劭的無名小卒，我也有話要說。在台灣的醫學院畢業，在教學醫院受完住院醫師及總醫師的訓練，之後在教學醫院任職並在醫學院兼任教職，對台灣的醫學教育及醫師的養成一直有很多感觸。健保的利弊功過在此暫且撇下不談。

多年前我去旁聽黃崑巖教授所開醫學史與科學寫作的課，他曾提及國內的醫學院基本上缺乏通識教育。在美國，學生是上完四年制的大學後再申請醫學院；在台灣，雖然大一大二有「共同科目」，但大家心知肚明，那些課不過在混，敷衍了事，更別提還要上「國父思想」！缺乏通識教育的結果就是許多醫學院的學生人文素養的嚴重不足。在聯考制度下，「醫科學生」隱然成為一個特殊的階級，「台大醫科」更是頂著耀眼的光環。常聽說只要考上醫科就有人準備好「樓仔厝」、銀行存摺來求親，而許多莘莘學子不只「十載寒窗」，若今年考不理想，更是不惜一再重考，只為擠進醫科的窄門。誠然，醫生是救人的行業，的確有其不可抹滅的重要性，可是過分膨風的尊敬這個職位，間接養成醫學院學生高人一等的心態。更可悲的是對「醫生」這個頭銜的仰慕，其實多半是源自「醫生」與「財富」之間無形的等號，而不在「懸壺濟世」的崇高理想！功利的思想深植，為了將來能到好的醫院，所有醫學生對「重要」的科目無不全力以赴，佔位子、錄音、共筆小組（還有私房筆記），排起名次時更是有如一場不見血的廝殺。開始當實習醫師時，計較是否能分到比較好的實習課程順序，比較有口碑的主治醫師更是爭的不亦樂乎，生怕比別人少學到，少跟到一檯重要的刀，就輸別人了！當了住院醫師，工作份量的輕重、假日值班、陞遷機會，又會是一番爭戰。升上主治醫師，誰的工作獎金點數高，誰分到較「有趣」、「重要」的病人而非所謂「爛case」，乃至於誰當主任，無不爭個你死我活！

因此，一個人從考上醫學院到當上主治醫師或主任，真可謂關卡重重。可是，是不是少了些什麼？唸書時我們上了各種專業科目，可是沒有一門課教我們如何與病人溝通，面對重症有可能不治的病人及家屬，醫生的角色如何？不幸死亡了，又該如何告知家屬這令人遺憾的消息？除了溝通，也沒有任何一門課告訴我們當病人的滋味如何，感受怎樣，換言之，沒有任何「同理心」的養成與教育，整體而言，完全缺乏「醫學倫理」的教育。雖然近年來醫學倫理漸漸受到重視，成為各醫學會的必修課程，也是醫院評鑑極重要的一環，但實際上多半流於形式。筆者一位朋友父親罹患大腸癌需接受化療，當朋友（也是醫生！）想與主治醫師討論不同療法的利弊得失時，該主治醫師不僅置之不理，還很傲慢的表示「反正我們就是固定打這些藥物與療程就對了！」，這置憂心的家屬於何處？更令人愕然的是另一位罹患鼻咽癌的朋友，千里迢迢自美國返國就醫，需先接受化療再電療。其主治醫師開了一張單子，列舉五六種新的自費抗癌藥（一個月10到30萬不等），他說「你是美國的博士，自己上網查一查看你要用哪一種，如果不想花錢也可用健保有給付的藥」。怎麼辦呢？我只好上medline查每一個藥作過的試驗與療效，綜合分析給朋友作選擇，可是我一不是他的主治醫師，二不是治療鼻咽癌的專科醫師！我常想「己所不欲，勿施於人」（這其實是「同理心」最基本的一環），醫生也是凡人，當有天這些大醫師生病時，聽到他們的主治醫師同樣用如此事不關己，己不關心的態度來跟他們說話時，他們感受又是如何？

誠然，健保的制度使種種問題更加惡化，但我認為，健保只是一部分後天的因素，根本的問題在於社會大眾驕縱醫學院學生，加上因忽視通識教育而欠缺人文素養，使醫師的養成過程中完全缺乏對「人」基本的尊重，畢竟，懂得尊重人才懂得尊重病人。

不僅需要被尊重，「病人」其實對醫生的養成非常重要，所謂經驗便是靠一個個病人累積出來的。而在與病人的互動中，所學習到的種種更不是醫學院課堂上的專業知識所能傳授的。至今仍記得一個白血病的小病人，發現時已屬末期且細胞分型是屬於預後不佳的。他很勇敢的接受一次又一次的骨髓切片、腰椎穿刺（打藥到腦部）、裝置胸管引流肺積水、以及各種化療。有一次他告訴我他長大要當醫師，「像你醫我一樣」，如此全然的信任使我感動不已。另有一個患紅斑性狼瘡的女孩需洗腎，但因血小板低下引發肺部大量出血，呼吸不穩需插氣管內管。偏偏因肺出血插管的難度極高，我費了九牛二虎之力放進去沒幾分鍾，她就很躁動地拔掉管子。我又急又氣，急電麻醉科醫師來幫忙插管。當一切處理好之後，病人要求紙筆（放置氣管內管後不能講話），她用工整秀氣但仍稚氣未脫的筆跡寫道「阿姨，對不起！」。至今我想起來仍忍不住熱淚盈眶，是我對不起她而非她對不起我啊！很不幸的，上述兩位病人都已經成為天上的小天使了，但他們教我的無形功課，真的是筆墨難以形容！另外一位印象深刻的是一位腦炎病患，情況不佳，昏迷指數隻有5~6分。病毒性腦炎除疱疹外多半無特效藥，我們所能作的不過是所謂「支持性療法」。我將病情詳細說明給家屬聽，本著「醜話說在前頭」的職業本能告知家屬復原希望不大，而且有可能因各種併發症而死亡。那位媽媽是位虔誠的基督徒，她不僅從未放棄希望，始終保持堅定的信仰，深信上帝會醫治女兒的病。每當探訪時間，她依在女兒身邊看顧每個細節，非探訪時間就在等候區禱告。或許真的是神蹟，這位病人恢復得出乎意料地好！當你面對一個人生命之奇妙，怎能不感受到自己的渺小與卑微？當行醫的人看清這點後，又怎能繼續自視甚高，自以為是地對待病人？

上面提到的偏重在醫學教育缺乏的人文素養與醫學倫理，那麼專業的醫學教育本身呢？有人笑說最聰明的學生應去讀理工科，醫學院適合只會死背的學生，對此我頗不同意。雖然醫學院的課程有許多一般人不熟悉的專有名詞，需要記誦之處也的確不少，可是醫學就是一種科學，需要用推論、演繹、分析或歸納來理解，而不只是背誦。可惜台灣的教育多半不懂獨立思考，更遑論批判性思考（critical thinking），因此教育重視的是結果的記憶而非過程的分析。其實人體的生理、病理及相關的生化科學都是有脈絡可循，而且有科學根據來加以探討的。例如紅血球攜氧曲線顯示，血氧飽和度（SaO₂）若是90﹪，表示動脈含氧量（PaO₂）只有60毫米汞柱。而在臨床上也的確顯示若病人SaO₂低於90﹪，病人多半有氧氣不足的現象，也因而我們都被教導病人的動脈含氧量若小於50毫米汞柱時，即要放置氣管內管以幫助呼吸。換言之，這是個合理的生理現象且可活用在病人身上，不用死背。另一個例子是肺炎雙球菌引發的細菌性肺炎，有時病人咳的痰會成鐵銹色，因此教科書上說若看到鐵銹色的痰幾乎可斷定病人得到這個病。大家都背得很高興，可是卻很少人問痰為何是鐵銹色？同樣的，這是有道理可循的。此菌引起的初期肺部嚴重發炎反應，不僅會使白血球在局部增生，血管通透性增加也會使紅血球的破壞變多，病理上稱為」red hepatization」，破壞後的紅血球會讓肺部的分泌物呈鐵銹色而有」rusty sputum」之稱。等到過了這個時期，病理現象進入」grey hepatization」時，就不再見到鐵銹色的痰了。

上述兩個例子只論及臨床現象的生物邏輯性（biological plausibility），醫學教育已經不夠重視了，更進一步的批判性思考（critical thinking）更是完全付諸闕如。而醫學教育有一點學徒制的味道（外科系尤其明顯），階級越高、年資越深，講的話就「自然而然」越有學問。年輕的實習醫師及住院醫師深怕得罪上級長官，因此在各種的研討會或教學查房，多半是一言堂，而年輕醫師也多半就是按照指令行事而不加思考。例如病人住院有一套「住院常規」，我常反問住院醫師，為何要「常規性」檢查電解質，沒人答得出所以然過！而實際上除了嚴重脫水，腹瀉、意識不清、有肝病或腎臟病史，幾乎人人的電解質都是正常的，也就是說，根本不用「常規性」地抽！可是從來沒人質疑過住院常規的合理性！再有一個例子是一個無菌性腦膜炎的病人，已確立診斷並無使用抗生素的必要，但醫囑上卻有兩種抗生素，更離譜的是這兩種抗生素都無法穿透腦部血管屏障（blood brain barrier）達到治療效果！那是一個週末，當我質問值班住院醫師時，只聽他很無辜地說「是某主治大夫昨天教我開的，他說這樣的話這個週末會比較安心！」，這是什麼治療病人的邏輯？可悲的是年輕一輩的住院醫師就這樣毫不經思考地照單全收！

服從威權，不用頭腦，缺乏人文素養與同理心，這些加起來似乎已令人搖頭。還沒完，今天醫療高度專業化的結果，使得「頭痛醫頭、腳痛醫腳」的情形更嚴重。我並不是說分科細不好，可是的確有它的後遺症，因為我們忽略對病人整體性的治療（Treat the patient as a whole）。事實上人體是個奇妙而複雜的機器，各器官系統之間息息相關、密不可分，若只著重在其中一項問題其實頗有「以管窺天」的危險，加上許多症狀都是「非特異性」的，不容易去歸類屬於哪一特定分科。筆者舅舅長期在心臟科門診追蹤來控制高血壓。有一陣子他總覺得胃口不好、吃不下，於是他告訴醫生，醫生二話不說就把他轉診到腸胃科。腸胃科醫生自然作了胃鏡，沒看到什麼異常就叫他回家吃些健胃整腸的藥。但胃口還是不好，怎麼辦呢？實際上他胃口不好有可能是心臟功能衰竭所致，也有可能是高血壓藥的副作用，心臟科醫生立即將他轉至腸胃科，說好聽是分工細，各科負責各科專業，實際上只是不用頭腦去追查原因罷了！而立即作胃鏡，卻忽略了詳細病史問診及理學檢查，也是缺乏思考的表現。經過很曲折的檢查過程，才發現舅舅罹患了第三期的攝護腺癌，經過荷爾蒙療法後，胃口就變好了！

或許你要質疑，在我筆下台灣醫學院畢業的醫生似乎一無是處，不用頭腦又缺乏人性，而我自己也是其中一員，豈不是罵到自己了？我只是就自身的經驗及觀察來陳述，是否以偏概全自然有商榷的空間。說到這裡要提到本文標題的由來，其實是我在華盛頓郵報一個讀者投書的標題」The Brightest But Not the Nicest」，作者於普林斯敦大學畢業，現在在哈佛法學院唸書，兩者皆是長春藤名校。他提到他身邊的同學，個個都極優秀（brightest），廢話！不優秀怎能進這些學校？但是，他的觀察是這些學生普遍有一種理所當然的優越感（sense of entitlement），他們可以侃侃而談地球暖化問題，但絕不搭乘大眾運輸工具以節省能源；他們可能籌辦過各種慈善募款，但從未涉足落後貧窮的地區。所以作者用「最優秀的，但未必是最好的」來形容這些名校學生，真是讓我心有慼慼焉，因為它同樣適用於醫學生，這個台灣的特殊階級。事實上這些教育的根本問題包括缺乏人文素養、獨立思考是全面性的，不只侷限在醫學生，只是問題在醫學生似乎特別突顯罷了。

在我行醫的過程中，很幸運的有一些以身作則的前輩。當實習醫師時有一位主治醫師，晨會時的教學頭頭是道而且精采萬分。而令我至今難忘的是一個住院醫師報告病史，一開頭就說「這是一個很有趣的」case」」，這位主治醫師馬上打斷他說「這是一個」病人」，不是一個」case」；病人生病了很可憐，不是case很有趣！」。如果我有一絲一毫對病人的同理心，他應該是我的啟蒙！另一位是在美國的指導老師Dr. Thomas Walsh，有次費城兒童醫院一個血癌患者併發侵入性黴菌感染（Zygomycosis），長途電話請他會診，他問診之後覺得情況嚴重，處理好他手邊的事後，他竟立即開兩小時的車到費城！原本費城的醫生已打算要截肢來保住病人的性命，在Dr. Walsh詳細看診後，以他長期研究的經驗，大膽地調整這個病人藥物的劑量並做必要的監測，神奇的是這個病人不僅存活下來而且不需截肢。每次費城兒童醫院的醫師和我談起此事，莫不用佩服得五體投地的表情說Dr. Walsh如何「料事如神」，推斷病人的某個反應是由於什麼原因，也可為此作最好的處置。我想這不是憑空而來的，而是他將他的思考邏輯與研究經驗轉化為對病人的處置，而不是「我的主治醫師叫我這樣做」而已，更重要的是他那種願意為病人奉獻的心，他是用自己的時間去做這「份外」的事，但他救活了一個人！可嘆的是當我告訴台灣的同業這個真實故事時，得到的回應竟然是「他太閒了嗎？」，告訴你, 他一天睡不到四小時！

在報章競相報導「滿級分」進醫學院時，在充滿羨慕讚揚的口吻背後，我們是否該想想，教育的目的只為求滿級分嗎？滿級分只為求進醫學院嗎？我們希望我們的下一代是什麼樣子？我們去看病時希望醫生怎麼對待我們？我們是否要把史懷哲、馬偕當成陳義過高的理想？大家可以想一想每個人希望什麼、要的是什麼。你想要我們教育的年輕一輩醫師，能像最後所舉這兩個例子的醫師一樣術德兼備，還是冷冷地叫你自己上網查查選擇要哪一個自費的藥物？