我國戒毒政策之探討

李志恒（前衛生署藥管局長）

開南大學研發長兼健康照護管理學院籌備院長

觀看政府實施「減害計畫」至今，我別有一番心情；不知道目前「減害」政策是否達到當初推動時的預期果效？在「減害」作為裡，是否有「人工」的加持？而台灣第一位醫學博士杜聰明醫師，是否真如有人所稱的是第一位推行減害計畫的人？願在此和大家一一討論。

第一波藥物濫用――鴉片

台灣第一波的藥物濫用是鴉片，時處清朝末年期間。一八九五年，當台灣割讓給日本後，日本總督府發現台灣人民吸毒情形極為嚴重，如何處理有兩派相左的意見：一是凡吸毒者一律強制戒除，另一則是後藤新平擬定的「漸禁政策」與「鴉片煙牌制度」，經辯論後採取後者，其作法是發牌給有煙癮的人至政府設立的定點購買鴉片（似乎類似現今的替代療法）。至一九００年領取鴉片煙牌執照的人佔台灣總人口的6.3%，煙癮情形相當嚴重；不過，漸禁政策還是有達到集中控管的果效，且吸毒人口因隨著時間推移逐漸老死而減少。

一九二七年，蔣渭水醫師認為日本政府似乎無意正視鴉片問題，便籌組「台灣民眾黨」，公開反對日人販售鴉片。當時日本政府不予理會，一九二九年台灣民眾黨致函國際鴉片組織，公佈日人販賣鴉片的事實，使得日本殖民政府被迫改採「禁斷政策」，一九三０年實施「鴉片癮矯正所章程」，成立「台北更生院」，由杜聰明博士負責戒毒工作，至此吸鴉片者始改為全部戒除毒癮。

當時，杜聰明博士採用遞減療法，將嗎啡泡成藥水給參加戒毒的人飲用，使用的量慢慢遞減，藉此減低戒斷症候群出現時的痛苦。戒斷時之所以會痛苦是因為「自主神經」失調的問題，而杜聰明博士以「副交感神經解藥」來壓抑不舒服感，並輔以毒癮者的尿液檢測，使密吸食者無所遁形，形成極大的嚇阻作用，此方法使得當時許多人慢慢地都擺脫毒癮的糾纏，達到戒毒的果效。因此，從史料中的記載得知，杜聰明博士是戒除鴉片煙癮的先驅，而非如某些人所說的減害療法先驅。

台灣第二波藥物濫用――安非他命為主，海洛因次之

民國六十年、七十年間，台灣雖然曾有速賜康等毒品產生，但以整體總人數及濫用規模評估，台灣毒品大流行應以自日據時代的鴉片為第一波，一九九０年的安非他命為主加上海洛因為第二波，二０００年以後，海洛因的毒癮者多過安非他命和俱樂部藥丸濫用為第三波。

一九八九到一九九二年間，台灣毒品問題一直往上攀升，主要為安非他命，一九九三、一九九四年達到最高峰，時值現任總統馬英九先生開始接掌法務部，當時法務部在行政院支持下成立「中央反毒會報」， 以「減少供應及減少需求」為主軸，傾政府之全力解決毒品問題，以致一九九四年到二０００年間，毒品緝獲量大幅減少，吸毒人口也得到一定程度的控制，可見此政策是奏效的。

第三波藥物濫用—海洛因為主，安非他命與俱樂部濫用藥次之

二０００年後，毒品的另一個高峰點又出現，很令人玩味的是，「中央反毒會報」於二０００年遭到裁撤，當時是以「提升位階」的方式併到行政院「治安會報」中，這使得防毒政策的重要性降低，巧的是，二０００年取消中央反毒會報後，卻正是第二波毒品高峰期的開始，換言之，當中央反毒會報成立後，第一波毒品問題逐漸減弱，而併入治安會報後，毒品問題就開始攀升，由此觀之，政府對毒害問題正視與否，與毒品的氾濫情形有很直接的關係。

再者，從供給面來看，或許有人會說緝獲毒品的多寡不代表毒品問題的全部，因為雖然有時緝獲大量的毒品，造成價格上揚，看似政府的政策有了績效，可是也有另一個可能性，那就是緝獲毒品的數量雖然增加，但是毒品的價額反而下降，是否就代表政府沒有用心，市面上隨處都搜得到毒品？所以不能單從緝獲的數量來檢測政策的績效。從吸毒犯之尿液檢驗陽性件數統計顯示，一九九九年之前維持在持平狀態，二００三年至二００五年則逐年攀升，此外，從毒品緝獲量及監獄歷年受刑人的人數統計分析，亦呈現兩波高峰，故不論是就供給面或需求面都看得出一九九０年後台灣海洛因與安非他命的濫用是呈現兩波消長的趨勢。

台灣精神醫療院所自一九九九年開始有通報濫用藥物政策，直至目前，通報總人數逐年上升；資料亦顯示從一九九九年至目前，主流毒品仍是海洛因。但是，通報的資料中亦顯示其隱憂，那就是安非他命這幾年又開始往上攀升，所以原以為如同日、韓安非他命濫用之軌跡，在肆虐二十年之後有緩解的趨勢，惟目前看來，台灣可能會面臨海洛因與安非他命同時共存的問題。

若以醫院中使用毒品的治療人數分析表來看，其中50%的人是以針頭施打毒品，而共用針頭的人自一九九八年的5.8%升至二００三年18.3%，經衛生署相關單位加強共用針頭危害性的衛教宣導後，二００七年始降至10.1%，衛生署疾管局認為這是推動針頭交換計畫使得比例趨減，但這當中也隱藏著一個迷思：號稱自己沒有共用針頭的50%人口中，雖然沒有共用針頭卻有共用溶液的情形，如果其中有人感染愛滋，共用溶液的人還是會受到感染，希望政府亦能注意到這個問題。

疾管局之所以推行減害計畫，是因為愛滋病的人數增加。從資料顯示，一九八四年愛滋感染者是個位數，二００四年增為1,519人，二００五年增為3,389人；當推動減害計畫後，二００六年降為2,930人，二００七年降為1,938人。從統計資料中同樣看到一些疑慮（因為過去也發生過這種情形），例如自二００三年起開始對在監(所)受刑犯人進行年度全面性愛滋病毒篩檢，疾管局並於二００五年針對全國426,290位懷孕婦女進行愛滋病毒篩檢，是否因政策因素致使二００四、二００五年篩檢量大幅增加致愛滋病毒感染者通報人數大幅成長？故二００六、二００七年愛滋病毒感染者通報人數之下降，是因為推行減害計畫的成效，抑或該等干擾因素所致，還是如同國外文獻報導當開始推動減計畫時同時進行之公共衛生教育奏效，均尚待進一步瞭解。

我國戒毒政策討論

一九九四年成立「中央反毒會報」後，至二０００年間，毒品問題與服刑人數確實有下降趨勢，當時反毒防制政策是「兩減」政策—減少供應、減少需求，但二０００年後，因為政府不重視毒害問題以致毒品開始攀升，後因看到問題的嚴重性，政府開始推行「減害計畫」――減少傷害。但在推行這項政策時，必須思考一個基本前：吸毒者該如何定位？是病人？犯人？還是病犯？新加坡的策略是將之視為「犯人」，吸毒者被逮捕入監戒毒，沒有任何醫療輔助，讓受刑人獨自承受一切戒斷的痛苦，使他產生「制約反應」，以達警惕效果，這項政策實施以來效果還不錯。若將吸毒者定位為「病犯」（我國目前法律），要他戒掉一級毒品海洛因的方法是使用二級毒品美沙冬作為替代品；這似乎不合邏輯，況且我國律法規定的四級毒品中，使用第一級、第二級毒品都有罪、都需要觀察勒戒，可是政府今天卻要毒癮者使用二級毒品美沙冬去替代一級毒品海洛因，但安非他命亦屬二級毒品，屬於管制藥品，濫用則違法，突顯出了法令與戒治政策思維邏輯上的矛盾，現在政府已修改毒品危害防治條例第24條戒癮治療的相關規定，讓美沙冬的使用合法化，但此舉仍不適用於興奮劑如安非他命或古柯鹼之成癮者，就法理的公平性及邏輯而言，仍有待斟酌。

以此觀之，若要繼續推行減害計畫，將吸毒者定位為「病人」的模式會是比較合宜的，而且這個模式在國外早已推行多年，國外也大多是用美沙冬替代療法。不過自二００二年開始，美國已開始推動丁基原非因的替代療法；我個人支持丁基原非因，因為它只是μ受體的部分催動劑，使用日久會讓癮頭下降，吸毒者有可能會戒掉毒品，且可以併用Naloxone避免戒毒者再使用注射之海洛因。至於衛生署之所以沒有採納丁基原啡因，是考慮價錢因素，可是美沙冬與海洛因在使用後的反應，基本上兩者並沒有什麼差別，尤其是使用注射方式時；而針具交換計畫的重點在於”交換”，若以目前之低回收率，不啻製造更多流落在外的不潔針具，其所造成公共安全危害問題不可不慎。

台灣現在面對新一波的藥物濫用問題，是因為海洛因造成的毒癮愛滋問題，因而在防制政策中加入「減少傷害」策略。「減少傷害」的中心理念是減少犯罪率，因為使用美沙冬後可以去工作、可以養家活口，可以減少犯罪、減少傳染病的傳播、減少家庭與社會的問題，但是，比較遺憾的是，這兩三年來，台灣的毒品政策雖然號稱「三減」，但似乎就只有單一的減害政策，沒有再看到其他的毒品防制策略，去年（二００七年）法務部長說過，沒有需求就沒有供應，他認為要先解決需求問題，但是我認為應該供給面與需求面同時並進，才能解決毒品氾濫的情況，僅從抑制需求其成效有限，且政府推動提供美沙冬予海洛因成癮者，由於該替代療法完全戒除毒癮的可能性微乎其微，此勢必將付出極龐大的社會成本。

總結我國整體戒毒政策的內容，究竟有哪些問題：

一、犯人及病犯模式與替代療法，在法律上確實有其扞格之處。

二、興奮劑（安非他命、古柯鹼）成癮者無替代療法，而抑制劑（海洛因）成癮者卻由政府提供合法替代藥品，兩者間戒毒處遇不同。

三、替代療法太強調藥品（美沙冬）的提供而忽視精神治療及社會復健的重要性。

四、強調戒毒的必要，卻忽視所需醫療、社會及人力之資源與成本。

以上所論，為個人看法與淺見，所提出的問題，或許也未給予大家一個完整的答案，當毒癮者因共用針頭致傳染病傳播問題嚴重時，減害計畫是不得不為的防制政策，個人亦認同其為毒品政策的一環，惟減害計畫應係針對所有毒癮者之全面性減少傷害的防制作為，非僅針對單一毒品(海洛因)成癮者之減害作為，更非僅指提供美沙冬單一藥品進行替代療法的戒治模式即涵括之。因著個人曾實際參與毒品防制工作中的瞭解，希望能在提出與大家分享後，可以激盪出更多面向的思維，促使國家在戒毒政策上能夠擬出更周延的防制措施。今天我們所談論的重點在我國戒毒政策，至於整體反毒政策在此暫不贅述。