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什麼是合理且必要的治療?
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昕弘
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什麼是合理且必要的治療?(一)


張仲源


被保險人因症求診,連續住院達五個多月,壽險公司不滿其不當使用醫療資源,於是大幅刪減其申請的住院醫療保險金,雙方當事人乃不斷就此爭執,這種情況,在健康保險理賠業務中是常見的場景。壽險公司在健康保險的理賠運作之領域內,的確經常面臨所謂「失控的醫療服務費用」、「醫師的貪得無厭」、「長時間的住院」以及「藥物濫用」等等現象的「凌虐」。為此,保險公司需要竭智殫精地付出高度的努力和專業技能去避免這些濫用的危險,但是所採取的手段,其實頗具爭議性。

然而,保單決定了保險人自身的風險,健康保險的保單尤然。以住院醫療保單的設計為例,有以「每日住院病房給付」為主要訴求的,顧名思義,這一給付型態係設計來保障習慣上「按日」(per diem)基礎發生的住院費用,正常的情況下,它包括「住房費」,「膳食費」以及「一般護理服務費」,依<住院醫療費用保險單示範條款>第五條一、二、三款「超等住院之病房費差額」、「管灌飲食以外之膳食費」、「特別護士以外之護理費」等規定之精神來看,它其實是依循此一「按日」之軌跡並參酌我國全民健保的實際而訂定的,而上舉繫爭的案例,其保單條款亦不脫此範本。

這一種給付可能埰「固定給付」基礎,這是不管其費用的多寡,一律以每一住院日訂定為給付之依據。也有採「費用發生」基礎的,在此制度下,依被保險人實際支出之費用作為補償之依據,因此條款中每每約定「每日最高限額」就一次住院的期間訂定最高的住院日數,譬如某住院保單即訂有「被保險人珘同一次住院加護病房,燒燙傷病房保險金珨合計給付之實際住進加護病房及燒燙傷病房日數最高以365日為限」即是最典型的訂約方式。

然而,這種訂定保單條款的方式大體都以有「特別的健康狀態」為前提,至於一般的醫療,為免醫療資源遭到濫用以致提高醫療保險的成本,最終影響到整體保戶的保險費支出,保險公司通常在醫療保單上有「本公司就其必需(要)且合理的實際醫療費用給付保險金」之文句作為抑制保險支出的手段,在歐美,通常以「醫療上必要的治療」以及「一般,合理且習慣的費用」(後者通常以URC來表示)二段文句顯示在條款中。然而,被保險人和保險公司由於立場有殊,這類文句帶來的困擾仍然甚多。

先談「必要的治療」,當然指完成治癒或企求完成治療「疾病」的任何治療行為,應該都可看作是「必要」的治療。換句話說,如果其治療行為雖僅只能收到緩和或鎮靜的效果的,依然是「必要的治療」。然而有若干行為,其醫療性質雖亦是醫療或準醫療,卻不為保險公司接受的,但保戶卻未必瞭解,在法律性質上它其實具有除外的色彩。因此,依法諺,「除外以有列舉者」為限,則是否在保單條款中應詳于列出,是值得大家研究的。典型的醫療保單就下開的情形都認為是醫療上非必要的治療:

1.非意外傷害所致的必要之牙治療;2.例行的身體檢查,它包括預防性治療、預防性用藥、性功能障礙、減肥或增重等非醫療上之必需;3.復原期間接受的服務,居家護理,自然養生所和相似設施及休養照料。判斷上,如果醫師已認為可以出院,而病患猶願自費住院的情況,大體上都視為與此同類。本文開始的案例之所以遭到刪節,即依此條來論斷的;4.尚未能證明有效或實驗階段之任何醫療行為(另日將專文討論);5.整型外科,健康水療等。(未完待續)

(作者是前壽險公會秘書長,現為幸福人壽高級顧問,本專欄每周四刊出)

【 2003-03-13/經濟日報/18版/理財 】

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