小葉原位癌乳房切除 的抉擇
鄭鴻鈞
醫療選擇未必困難，因為病情輕；選擇也可能很煩惱，因為治療不能盡如人願，也不能後悔、重來。
【2003-12-17/民生報/A14版/健康平台】
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林太太因為其母有乳癌病史，因此在40以後，每年皆定期作乳房X光攝影，今年的檢查顯示，在左乳上方有數十粒如細砂般的鈣化點，分佈在約2公分的區域內。
因為這些鈣化點在臨床上觸摸不到，所以放射科醫師利用乳房攝影立體定位法，用細針把鈣化區域標示出來，再交給外科醫師做局部切除。病理化驗結果呈現是小葉原位癌，外科醫師說須作乳房全切除，所以她到我的門診徵詢第二意見。
林太太神色落寞，紅棕色的染髮膨鬆凌亂，遮蔽半邊臉頰，每說幾句話，總要望向在一旁守候相伴的先生。我心想，他們應該是一對恩愛夫妻吧！面對可能失去乳房的危險，難免惶恐無依…。
小葉原位癌是一種容易使人誤解的用詞用語，嚴格地說，它並不是真正的癌症，只是一種細胞增生變性(良性病變)，會增加將來發生侵犯性乳癌的風險。
乳癌的發生，基本上是由乳房的正常細胞慢慢轉變演化而來。正常細胞受到內、外在致癌因素的刺激，首先會發生細胞增生，其次產生變性增生(此部份之前統稱為「良性」)，接著變成原位癌(又稱癌症前期)，最後才演化成侵犯性乳癌。
因此，林太太的病期還在「良性」階段，但將來發生侵犯性乳癌的機率大約是一年增加1.1%，她今年45歲，到75歲的罹乳癌的風險是33%，而且兩邊乳房罹患率相仿。
治療的選擇包括：
1.切片以後，只作定期追蹤檢查。
2.使用汱魔惜芬(Tamoxifen)，以減少後續乳癌的發生。
3.加入臨床研究，以比較汱魔惜芬及羅拉惜芬(Raloxifene)對乳癌預防的效果。
4.進行雙側預防性乳房切除。
因此，只作單側乳房切除雖可減少其中一個乳房得癌的風險，但一般並不在治療的建議中。因為，萬一發生癌症，也不全然就一定是發生在小葉原位癌的同一側。
汱魔惜芬是目前公認的標準治療，大型研究顯示，長期服用汱魔惜芬5年，可以使罹乳癌的風險降低49%。對於曾有小葉原位癌的婦女，風險更可以降低到56%。換算成每年罹癌風險，從每年1.3%降低到每年0.56%。然而，服用汱魔惜芬可能增加的子宮內膜癌危險，每年是0.1%~0.2%，因此，服用汱魔惜芬的病人必須每年看一次婦科醫師，以為預防。
汱魔惜芬的副作用雖然低，畢竟只適用於高危險群，無法使用在健康人的預防上。目前，美國正在進行新的預防乳癌研究計劃，以比較汱魔惜芬及羅拉惜芬對乳癌預防的效果及副作用的發生。
雙側預防性乳房切除，只有在特殊狀況下才考慮，比如罹乳癌風險超高，或長期追蹤造成嚴重的身心壓力。以珼況來說，大部份的外科醫師都認為，雙側預防性乳房切除是太過份的醫療行為。
因此，林太太的選擇是：切片後只作定期追蹤檢查及服用汱魔惜芬，以預防乳癌發生。
（作者為台北和信治癌中心醫院臨床研究室主任）
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