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[轉貼] 座談會》醫院評鑑 未來分三塊
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塔頂的鋼鐵鯊魚
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【薛瑞元】

醫院評鑑對於醫療品質之影響座談會


時 間:95年7月28日(五)下午5:00~7:00


地 點:聯合報第二大樓九樓第二會議室


主 辦:民生報、聯合醫學基金會


主持人:民生報醫藥新聞組組長 張耀懋


與談人:


衛生署醫事處處長 薛瑞元


萬芳醫院院長 邱文達


醫療改革基金會董事長 張 雲


敏盛醫療體系執行長 楊弘仁


台灣自民國77年開始試辦醫院評鑑,是全世界第五個實施醫院評鑑的國家。當
初設計醫療評鑑時未考慮品質,變成醫療資源與品質混淆不清。地區醫院原有可能發展成「小而美」的醫療機構,卻受限醫療網的分類功敗垂成;到了民國84年,
健保又以醫院評鑑為基礎,情形變得更嚴重,品質幾乎等於規模,醫院愈蓋愈大。現在體認到此事實,須將規模與品質做些區隔。


未來會將醫院評鑑分為三大塊,一是新制評鑑,注重品質;一是教學醫院評鑑,注重哪一科專科醫師必須經過哪些專科訓練,作為專科醫師訓練醫院的改革標準;另一是三級醫院評鑑。


過去制度造成醫院大型化趨勢,雖然大家都看到弊病,但要走回頭路,困難重重,原因之一,如何將現有規模縮小,不外乎公權力介入,但目前沒有法律依據;另一原因是市場機制,國內在民眾自由就醫前提下,由於整合性照顧、多專業只有大醫院才能提供,這樣的品質特徵會吸引病人過來。


但隨著醫院評鑑愈來愈要求品質,以病人為中心,醫院無法愈來愈大,而台灣逐漸邁入老年化社會,當大醫院變少,老人家會反向要求附近的醫療院所也要有一定品質,醫療人員必須做專業照顧、全人照顧,國內若不往這邊走,將造成民怨不斷。


要配合做的是經由評鑑,讓民眾知道某些醫院不大,但品質不錯,未來衛生署將盡量往讓民眾知道評鑑結果的方向發展,尤其是流程面,例如民眾可以知道手術室乾不乾淨,有無遵守標準作業流程等。


然而,民眾與醫療專業的認知差異大,例如民眾不知道什麼是醫好醫不好,他能感受的品質,包括資訊、說明等,但對醫師來說,認為是附加的,而手術房乾淨,不代表手術開得好。因此必須配合專科醫師訓練改革才能確保品質。





【2006/08/04 民生報】

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塔頂的鋼鐵鯊魚
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【楊弘仁】

敏盛醫院經國院區去年九月參加台灣新制醫院評鑑,得到不錯分數,才敢參加JCI評鑑。


我在哈佛的老師談到品質,舉個有趣的分類:第一種是一看就知道品質好不好,
第二類是用了才知道,第三種是用了也不知道。以前醫療資源缺乏,有醫療就是有品質;當醫療資源慢慢充足,民眾開始有選擇,醫療品質就被講究了。不過,醫療
品質是屬前述的第三類,就是用了還不知道它好不好;因此要運用評鑑的方式,維護群眾最低標準。當醫療資源愈來愈充足,要朝向團隊合作治療病人時,醫院很難
做到完美無縫,於是像JCI的評鑑模式就利用評鑑流程,以病人為中心,針對一個病人從住院到出院的過程,看看有無做到專業盡責、團隊合作。


其實醫院規模與醫療品質,沒有一定正相關或負相關,但現在收治關係一定是多專業人員合作的結果;例如有糖尿病專業診所,但遇到有糖尿病又有心臟病就沒辦法治,相對地,規模大到一定程度,品質會開始下降。我舉新加坡中央醫院為例,本來是3000床的醫院,後來切成三個醫院,因為所有醫院經營者都在追求最適規模和最佳品質。


當規模增加,管理成本也增加,以敏盛大園分院為例,我們將急診關掉,是因為我們力有未逮,與其撐在那裡讓民眾抱怨,不如集中資源改善醫療品質,結果證明,我們是對的,也提供更好的醫療品質的服務。


從參加國內新制評鑑到JCI,敏盛都覺得驕傲自豪,用這樣的標準和美國比
較,我們沒有比較差。參加醫院評鑑的經驗,讓我有很深的感觸,不論是JCI或新制評鑑,都不僅是一套標準而已,也是協助醫院管理很好的工具,您只要照著標
準操作,只要醫院能正面面對,不只回饋給病人,也回饋給醫院工作人員,就是一項正面的提升。

【2006/08/04 民生報】

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【‧張苙雲‧】

醫院經營特性與銀行、學校一樣,在國家高度介入下,市場「只
進不出」,沒有退場機制,因為其所呈現特質取得合法地位,此合法性使廠商得以持續生存,卻與經營好不好無絕對關係。民眾進入醫療系統不一定享有好的醫療品
質,卻不會影響醫院的績效、獲利率,當我們第三階段談到以病人為中心的整合方式,是受民眾歡迎的發展趨勢,也期待此趨勢能落實在民眾就醫。


提到醫療品質,有兩項東西必須切開,一是基本要求(basic
require-ment),這不叫品質,而是注意義務、最低要求,是醫療院所做為被政府背書的機講,應該做的事,可以視為醫療品質的60分,這與後面加
上去的東西,相關但不相同。另一項談到隱私、病人滿意度、治療特別成效和經營。


現有評鑑的內容設計方向需要被調整,基本要求不會因為醫學中心需要這樣做,地區醫院就不需要,這是醫療品質絕不應被妥協的部分。


我舉個例子,在日本即使很小的美容院,價格與大的差不多,原因是,即使在一個家庭式的美容院,該做的清潔措施和大美容院一樣,這即是我提到不應妥協的部分。


依國內現況,民眾如果生病,能往大醫院去當然往大醫院擠;若醫療品質最低要求的部分,都能在基層醫療實現,加上醫療資訊夠透明,民眾就不會只往大醫院擠;只是衛生署不知何時才有勇氣評鑑全台一萬多家診所?


我認為民眾沒那麼迷信大醫院,只要訊息夠明確,告知哪家醫院哪些科特別好,某些科則沒做好,民眾自有選擇,但是,現在是打混仗,衛生署應用平常心讓民眾知道,不必將整個評鑑報告公布,可就民眾就醫提供較可信的官方訊息,對民眾來說相當有幫助。



【2006/08/04 民生報】

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座談會》新制強調品質















【邱文達】
我認為醫院評鑑分三階段,第一階段從民國77年起,當時醫院
水準參差不齊,醫院評鑑偏重結構面、流程面,一級二級三級醫院各有多少醫師多少床,造成醫院大型化;第二階段自民國88年,醫策會成立起,評鑑重視流程、
結果面,變成有11個次專科。過去制度造成醫院龐大,但未考慮到醫院整合與溝通,新制評鑑參考美、日做法,分成醫療、護理、管理三個專業,重視整個醫療團
隊溝通,從規模發展為對品質的要求,從今年開始預評,明年正式上路,希望此發展是正確的。


醫院不是大就是好,舊制評鑑有此問題,將來新制傾向美式評鑑(如美國醫院協會評鑑,JCI的制度),每一級醫院都一樣,集中在病人周圍,以美式評鑑來看,規模愈小愈容易做到以病人為中心、以隱私為導向,新的評鑑應可與醫療品質連結。


萬芳醫院參加美國醫院協會 (JCI)評鑑,JCI與新制評鑑一樣,分成醫療、護理、管理三方面,強調以病人為中心。例如硬體面,病人頭上天板髒不髒、有沒有滴水、防火牆有沒有洞、門必須要可以開,而不談高科技設備的問題;制度面有1033項標準必須符合。


再來是醫療團隊溝通,過去醫師高高在上,與護理人員溝通都不好,JCI不只看醫師紀錄,還看護理人員和藥師紀錄,如果彼此不一致,表示溝通不好,評鑑間接促成團隊合作。


此外,重視病人就醫流程,急診收上去的病患,若上面還不知道,表示每個時間點沒有配合得很好,有待改善。


JCI評鑑有兩個部分,一個是Clinical Privilege,例如有一個病患要放靜脈導管,護士能從網路上查詢這個人能不能做此項目,成立臨床醫師可執行項目調查委員會。另一個是評量醫護人員訓練夠不夠。以上這些是醫療行為的基本要求 (Basic Requirement),是評鑑的重要內容。第二部分是更深層的醫療品質,這也是評鑑制度的精髓。





【2006/08/04 民生報】




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