救救正常人：失控的精神醫學 Saving Normal - 優秀教育

作者：艾倫．法蘭西斯追蹤作者
原文作者：Allen Frances
譯者：黃思瑜
出版社：左岸文化
出版日期：2015/05/06
每個人有各樣的生活經驗，有各種情緒起伏：壓力、失望、傷痛、挫折。這些都是作為人類會陷入的低潮狀態，不應被當作精神疾病。

　　但是，今日數百萬人整天擔心自己生病，也被診斷出精神疾病，還接受許多不必要的治療。在《救救正常人》一書中，法蘭西斯醫生警告，我們把日常生活問題貼上標籤，當成心理疾病，普通人被汙名化，醫療資源因此大量被浪費。其實，我們天生有恢復能力，能自我療癒，千百年來都靠著這種心理能力保持清醒，現在卻把這些責任交給大藥廠，讓它們賺進大筆白花花的鈔票。

　　在過度診斷下，正常人都變成精神病人：悲傷就是重鬱症，老年人忘東忘西就是輕度認知障礙，發脾氣就是暴烈性心情失調，貪吃就是狂食症，更別說大部分都有成人注意力缺失症。

　　法蘭西斯醫生巧妙地列出幾波精神疾病的熱潮，他強調，如果我們一再把人類正常情況貼上疾病標籤，就等於一點一滴放棄人類的適應性與多樣性，把正常人生變成黑白。《救救正常人》就是要喚醒我們珍視人性的全貌。

　　害羞的人就是有社交恐懼症，強暴犯是病人不是罪犯，
　　精神疾病被當成商品販賣，藥物濫用早就超過毒品，
　　要找個正常人，難上加難。

　　DSM 全名為《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders），從1958年出版第1版至今，已經到了第5版，收錄的精神病數量也從60種增加到近300種。DSM-4在1994年問世之後，精神醫學界蔚為風潮：注意力不足過動症、兒童期雙極性疾患、自閉症等等都出現。擴大診斷的結果，健康的普通人也成了病患。

　　法蘭西斯醫師從語言學、哲學、統計學爬梳「正常」與「不正常」的定義與界線，帶領讀者回溯心理治療的歷史，回顧巫術、希臘時期、中世紀歐洲對精神疾病的處理方式，接著談到十八世紀歐洲精神之發展，最後帶入當代DSM之成形，論述其貢獻、影響與缺失。

　　法蘭西斯醫師強調，個體的差異性非常重要，社會的存續，全賴於多樣的人格類型與特質。據此，本書有兩大目標：其一，提醒不需就醫的人免受治療之苦；其二，鼓勵有需要的人尋求協助，積極治療。「救救正常人」與「拯救精神醫學」實為一體兩面。
作者簡介

艾倫‧法蘭西斯（Allen Frances）

　　艾倫‧法蘭西斯（Allen Frances）醫師為前杜克大學精神醫學病學家，同時也是《精神疾病診斷與統計手冊》第四版編修工作小組的主持人
前言

　　「我可以計算星體的運動，但無法衡量人類的瘋狂。」──牛頓

　　有時候在雞尾酒會這種場合，謹守本分反而會惹禍上身。時間是二○○九年五月，美國精神醫學學會（American Psychiatric Association，簡稱APA）在舊金山亞洲藝術博物館舉行年度大會，這場宴會是辦給與會精神科醫生的聚會。禍首則是一起爭議不斷的公共議題――「正常」的本質是什麼？定義正常時，精神醫學扮演的角色是什麼。這個話題引起激辯，我不巧也被捲進去了。

　　我只是恰好進城辦事，一點都不想去開會，但可以在宴會上跟老朋友敘敘舊，機會難得。我脫離精神醫學圈將近十年有餘――為了照顧生病的妻子，管教那群無法無天的孫子，讀讀書，賴在海灘上，就提早退休了。在那之前，我在職場上衝勁十足，根本就符合過動的標準。一邊帶領第四版DSM的編撰工作小組，一邊擔任杜克大學精神醫學系系主任，治療許多病人，作研究，寫書又寫論文，好像老是在跟時間賽跑，屢戰屢敗。光是偷偷讀一下《紐約時報》的運動版都感覺像是偷來的禁忌享受。現在能夠好好放鬆，讀讀修昔底德（譯注：Thucydides，古希臘歷史學家，最有名傳世著作為《伯羅奔尼薩戰爭史》），感覺陽光灑在臉上，微風吹拂我稀疏的頭髮，真是好不愜意。我沒有電子郵件信箱，找我的電話不多，除了照顧家人之外，肩頭無事一身輕。

　　我只有個迷信――雖然毫無道理，但是我一直堅信均衡法則，也就是最後總會一報還一報。雖然知道並不是這樣――但是迷信是很難破除的。宴會那晚，主掌機率的眾神覺得百般聊賴，決定拿我來找點樂子。他們掐指一算之後嫌我的生活太過無憂無慮，何不如，讓我意外捲入幾場辯論，打亂我的安寧生活？一個小時還沒過完，我就再也無法作壁上觀。這場內戰關乎精神醫學核心，為了要保護正常人不受醫療宰制，遏阻精神醫學過度擴張，我不得不選邊站，打這場幾乎是大勢已去的戰爭。

　　為何挑上我？又為何挑在那天晚上？那時有幾位朋友興高采烈地說著他們在DSM第五版籌備過程中的關鍵角色，難掩興奮之色。DSM是《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）的縮寫。直至一九八○年，DSM都還是默默無聞、乏人問津的小冊子，實際也該如此。接著第三版DSM一躍出場，這本書非常厚實，迅速成為文化指標，長年蟬聯排行榜冠軍，還被過度吹捧，成了精神醫學的「聖經」。因為界定了正常與精神疾病的分野，DSM具重要社會意義，左右各種會對我們生活會造成巨大衝擊的事務――譬如說誰健康、誰有病；醫療院所該提供何種治療；誰支付醫療費用；誰能獲得殘障補助；誰有資格申請醫療、教育、就職等服務；誰獲得聘任，誰可以領養小孩、開飛機或是有資格買壽險；殺人犯究竟是罪犯或是精神病患；官司的賠償要多少等等，族繁不及備載。

　　二十年參與定期編修DSM（包括第三版、第三修訂版、第四版）工作的經歷，讓我清楚這本手冊的缺點，任何隨修改而來風險也讓我戒慎恐懼。另一方面，我的朋友們還是新手，對編寫DSM第五版的任務滿懷熱誠。他們想要加入許多新的精神疾病分類，並放寬現有疾病的診斷規定――他們高估了預期的好處，忽視了缺點。

　　我理解他們滿懷抱負，渴望開拓新氣象。回想一九八七年，得知要主持DSM第四版的工作一週之後，我在海灘上漫步了許久，思前想後不符合我的個性，但有許多的事情得想清楚。我忖思著各種革新精神醫學的可能方式，那一小時裡，權力感讓我熱血沸騰。我擔心精神醫學診斷衝過了頭，變得太快――類別太多，確診的病人太多。我想出了三個好點子，提高原本太過寬鬆的疾患診斷標準，終止或剔除不怎麼合理的疾患，用彈性的數字說明人格，取代僵化的名稱。

　　到了第二個小時，我開始面對現實，不得不把每個得意的計畫一一戳破。現在回想起來，我領悟到努力解決問題反而會製造新的問題。再者，更重要的是，我發現我（或是其他人）信不過自己跟我偏愛的這些想法，因為毫無依據。任何診斷體系的變更都應該要有科學的支持，以證據為準，不該受我個人或是其他人突發奇想而左右。DSM第四版的編輯方式應該強調制衡，預防個人主觀、專斷、創造疾病。我們要求，新的診斷類別提案應接受科學文獻的檢驗，立意在於關注風險及缺失，要不厭其煩地重新分析資料，進行實地試驗，完全排除風險，或是剔除缺乏科學支持的部分，甚至兩者都做。我當時直覺認為，如此高標準應該能擋下大部分的變動，後來果真如此――最後收到的許多變更提案都沒有足以令人信服的科學數據佐證。神經醫學相關的基礎科學，每天都有讓人興奮的新發現，讓我們更深入了解大腦運作方式，但是沒有任何一項可以應用在診斷病人與治療上。

　　我知道我們禁不起第四版DSM出錯，哪怕是小錯也不行。DSM影響力過大，不但危及自身也危及社會，哪怕是再微小的改變也會釀成大禍，現在眼看DSM第五版即將鑄下大錯。這些朋友興高采烈地推動新疾患，總共會創造好幾千萬的新「病患」。我預見DSM第五版的診斷像天羅地網一樣，許多相當正常的人都逃不過，我擔心許多人會接受不必要又有潛在危險副作用的治療。藥廠正磨刀霍霍，盤算著如何施展高明的疾病推銷術，從這些令人垂涎的新目標身上大撈一筆。

　　因為有過慘痛的切身經驗，我對風險再了解不過──儘管我們努力控制濫診猖獗，仍然不斷有人濫用第四版DSM，灌水診斷。雖然我們把目標設得謙卑平淡，對方法吹毛求疵，成果嚴謹保守，仍然無從預測或預防三大新的兒童精神疾病──自閉症、過動症與兒童期雙極性疾患──的假疫情。我們眼睜睜看著濫診猖獗，將精神醫學疆域擴張至其能力所及範圍之外。如果連內容謹慎、品質基本上很好的第四版DSM如果都弊大於利了，那麼DSM第五版成書粗糙，不自量力卻野心勃勃想「轉移典範」，又可能會帶來什麼負面影響呢？

　　被亂貼標籤的新「病患」跟整個社會都要付出很高的代價，我實在是無法視而不見。就是因為濫診，依賴抗憂鬱劑、抗精神病劑、抗焦慮藥物、安眠藥及止痛藥的人口太多，造成一個愛吞藥的社會，美國成年人中，五位當中就有一位使用至少一種精神問題藥物，二○一○年，百分之十一的成人及百分之二十一的美國女性服用抗憂鬱劑；將近百分之四的孩子都在服用興奮性藥物，百分之四的青少年正在服用抗憂鬱劑；四分之一的安養之家療養者在服用抗精神病藥物。二○○五年至二○○九年期間，加拿大中樞神經興奮劑的使用率增加了百分之三十六，血清素回收抑制劑（SSRI）多了百分之四十四。

　　草率的診斷導致舉國藥物濫用，我國有百分之六的民眾有處方藥物成癮問題，比起非法街頭毒品，現在有更多合法處方藥物釀成的緊急送醫事件。如果輕率使用藥廠的產品，製藥公司就跟毒梟一樣危險。給個佐證：二○○五年開始，我國現役部隊中開立的精神病處方藥物成長了八倍之多，十分驚人。共有十一萬士兵現正服用至少一種精神治療藥物，令人難以置信，許多人服用不只一種藥物，每年都有好幾百人因為意外過量服用致死。

　　精神科藥物現在是製藥公司的明星金雞母──二○一一年，抗精神病藥物帶來超過一百八十億營收（占所有藥物銷售的百分之六，讓人咋舌）；抗憂鬱劑一百一十億，注意力不足過動症（ADHD）將近八十億。抗精神病藥物花費成長三倍，一九八八年至二○○八年抗憂鬱劑藥物使用率將近成長四倍。開處方的醫生也是越俎代庖，八成的處方藥物都是由基層醫療醫師開立，他們沒有受過太多訓練，不知如何正確使用這些藥物，藥廠業務跟觀念錯誤的病人又給他們極大的壓力，更別說看診的時間只有七分鐘，過程匆促，缺乏審核機制。

　　另外，醫療資源分配失當、顛倒錯亂：太多正常、健康的「慮病者」接受治療、造成自身傷害，那些真的生病急需治療的人，能獲得的協助卻少之又少。三分之二的重鬱民眾沒有獲得治療，許多受精神分裂症所苦的人下場是被關起來。山雨欲來風滿樓，「正常人」極需脫困，生病的人迫切需要治療。但是DSM第五版似乎反其道而行，納入了新的各種診斷，普通日常生活的焦慮、怪僻、健忘、不健康的飲食習慣都成了精神疾病。隨著精神醫學擴張勢力，許多該看成正常的人被劃入版圖，真正生病的人備受忽視。
第五章 現在的熱潮 注意力缺失症爆發
我到底是位心不在焉的教授還是有精神疾病呢？我該服用興奮劑嗎？還是就照著老樣子糊里糊塗下去？在以前，雖然我有時荒腔走板，但我是正常的。但是現在不一樣了，注意力缺失症像野火燎原一樣。這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上，從很小的時候，他們就出現非常明顯的問題，一定會身陷某些困境。但沒多久，各式各樣干擾上課的行為就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症，十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案，用來解釋成人舉止行為上的各種問題。
怎麼可能發生這種事呢？有六大原因：

第一：DSM第四版的措詞更動。
第二：藥廠大力向醫師行銷，強力向大眾放送廣告。
第三：媒體大幅報導。
第四：孩子調皮搗蛋，為了好好管教，煩不勝煩的父母與老師迫切要找到答案。
第五：診斷出過動症的孩子可以得到額外的服務、考試時間也可以延長。
第六：為了改善舉止態度，甚至為了娛樂，故意尋求處方、濫用興奮劑。這種情況比比皆是。

關於這一切，一般人總是認為，注意力及過動問題確實在蔓延，而且情況越來越嚴重。這一點其實大有問題，我們沒有任何理由認為現代孩子哪裡不一樣。其實，變的只是標籤罷了。過去，我們會把注意力與行為問題當成人生的一部分，是正常的個體差異，但現在卻診斷成精神疾病。關於這一點，某個大型研究結果提供了最有說服力的證據，卻也令人擔心。事實上，一個孩子會不會被診斷出注意力缺失症，他的出生日期是最有力的預測指標。十二月出生的男孩診斷出過動症的比例比一月出生的高出七成，因為一月一日是分年級的分界。班上年紀最小，發展最不成熟的孩子診斷出過動症的機率更高。出生日的影響力在女孩間也差不多。我們把因為年紀太小而發展不成熟當成了疾病，還用藥丸治療。

注意力缺失症大暢銷，DSM四的貢獻並不大，頂多只是無心之過，發揮的影響力也不大。我們更動了幾個用詞，在疾病定義上對女性更加友善，這是考慮到女孩比起男孩更容易分心恍神，也較不好動。經過豐富的實地測試，專家預估，診斷的成長率只有百分之十五，但是狡猾的藥廠趁虛而入，藉著行銷讓診斷率翻了三倍。直至一九九○年代中期，在龐大活躍的製藥企業中，注意力缺失症一直被擱置在死氣沉沉的小角落，絲毫不起眼。治療注意力缺失症的興奮劑專利權已經失效了好幾十年，一顆非專利藥丸幾毛錢就可以買到了。注意力缺失症藥物一年帶來五千萬美元的營收，在藥廠的財務報表上就跟捨入誤差值差不多。藥廠並沒有對患者廣告，或是向醫生推銷。注意力缺失症貌似安全穩當，診斷過程無利可圖，可以安然逃過藥廠的法眼。
DSM四出版之後，情勢大幅改變，幾種剛獲專利的昂貴注意力缺失症新藥上市，恰巧，藥廠也剛獲得向消費者宣傳藥品的權力。他們掌握時機，大作廣告，盡包所有媒體，任何時刻都不放過。他們鼓吹、宣傳的訊息還是老樣子：注意力缺失症相當普遍，很容易被忽略。小明不守規矩，又不好好讀書，就是得了這種病。「洽詢你的醫生」――積極的業務部隊擠滿小兒科醫師、家庭醫師跟精神科醫師的診間，販售藥丸。這藥可神奇了，可以預防孩童在課堂吵鬧，阻止家庭破碎。家長、教師及精神科醫師都被徵召，全員出動，一定要找出過動症、積極治療。

過動症盛行率翻了三倍，我們應該要額手稱慶還是憂心忡忡，或是憂喜摻半。有些人認為診斷率提高，主要是反映了過動症診斷有效，找出了先前被忽略的患者。話是沒錯。無疑對許多孩子來說，診斷範圍擴大是有幫助的，不然他們沒有辦法獲得必要、恰當的治療。診斷正確的孩子接受藥物治療，至少在短期內，學習狀況會改善，不會坐立難安，衝動、情緒爆發的情況減少，較能舒服自處，減少責怪與汙名。對真正有需要的孩子來說，興奮劑安全有效。同學、家長與老師都受益，真的是天賜良藥。

但是讓人開心的故事也有讓人不快的一面。功過相抵，有些人受惠，其他人則付出沉重的代價。過動症盛行率提高，多數是「偽陽性」診斷，錯診貽誤了這些孩子。藥廠過度行銷，不必要的治療益加頻繁，相關的藥品會造成有害的副作用，如失眠、失去胃口、煩躁、心律不整還有各式各樣的精神症狀。更嚴重的是，許多人為了改善言行舉止、濫用興奮劑，導致藥物中毒。為了考得更好或是在派對上盡興，三成的大學生跟一成的高中生非法取得處方興奮劑。我們真的希望看到這些現象嗎？政府應該監控龐大的非法次級市場，防堵興奮劑在街頭與學校流行，讓藥物合法、適量地供給有需要的人。
我們要如何減少隨便的診斷與藥物濫用？每一個地區，只有少數的醫生需要為過度治療負責。相關單位嚴格落實管理，處罰這些醫生，就能有效改善他們的執業習慣。醫師也需要教育，跟藥廠教他們的恰恰相反，過動症的最好治療方法是分等級的「階段式診斷」，而不是「先開槍再瞄準」。患者症狀相當嚴重、危急，表現出典型的言行舉止，才需要及早診斷，迅速開始藥物治療。若症狀輕微或模稜兩可（經常如此），最好先停下來，度過觀察期再說。通常症狀都是短暫的，是家庭、同儕或學校的壓力造成的。有時候問題是孩子不成熟，有時候是物質濫用或其他精神疾病，觀察期間要先排除這些因素。

如果問題仍在，但不會嚴重造成生活與學習障礙，下一步就是用教育或心理治療引導。對這些步驟反應不佳的人，才得走到最後一步，經由醫生確立為患者並施以藥物治療。很可惜，我們社會缺乏經費充足的教育活動，無法向大眾與醫師推廣合理的階段式措施。藥廠發出的訊息，都是督促醫生快下診斷，隨便開藥。這種態度主導了輿論，讓許多正常、還不成熟的孩子變成過早用藥的精神病患。
http://www.books.com.tw/products/0010673053
Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life
https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal
Saving Normal

Mental health and what is normal.

Allen Frances, M.D., was chair of the DSM-IV Task Force and is currently profess

救救正常人：失控的精神醫學

救救正常人：失控的精神醫學

Saving Normal:An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life

Saving Normal