草根影響力新視野 圖/文：林旻柔

台灣已邁入高齡化社會，是全球老化最嚴重的國家之一。截至2015年7月為止，國內65歲以上高齡人口已達全國人口的12%；估計到2020年，台灣的高齡人口將從現在的六分之一變成一點二分之一，也就是說，幾乎平均每一個年輕人就要照顧一位老年人，高齡化問題值得重視。行政院自11月起啟動試辦「長照2.0」政策，透過三級單位串聯，分別是A級「社區整合型服務中心」、B級「複合型服務中心」以及C級「巷弄長照站」，提供社區居民居家服務、日間照顧、居家護理、預防失能、在宅醫療等；喚醒民眾對長期照護的風險意識。

事實上，年老後不論是疾病或老化等引起的失智、中風、殘廢等案例不在少數，需要長期照護的情況更是常見。不過，說到長期照護，看護費用動輒2至3萬元，每個月1.5萬起跳，平均每個月大約3萬元，一般家庭不容易負擔得起，家中若有需要照護的長者，經常造成家庭經濟困頓。因此，不少有保險觀念的民眾，已開始留意、投保長期照護相關保險，不過，市場上除了長照保單外，也有不少壽險公司推出「類長照」保單，即以病名作為理賠標準的特定傷病險，與依殘廢等級作為理賠標準的殘扶險，目前這二大類保單銷量已超越傳統長照險，其理賠標準、優劣勢亦各有不同，民眾投保前應先評估自身需求、了解保單特性後再進行投保，才能買到真正適合自己的保單。

此外，值得注意的是，需要長期照護的對象不見得僅為銀髮族，國內有將近約46萬名30至59歲的青壯年，因疾病或意外導致殘廢，被歸類為「身心障礙人士」，根據衛福部統計資料，2015年全台身心障礙人數共有115萬人，若以年齡別來看，30至59歲的青壯年人數占了將近4成。青壯年族群往往是家中主要經濟來源，若健康出了嚴重問題，更將拖垮一個家庭，因此，長期照護不是老年人的專利，民眾應及早檢視保單，補足殘扶保障缺口，降低殘廢、長期照護風險所造成的重大家庭財務損失。尤其，一般人在規劃保單時，通常會買傷害險來降低意外造成的殘廢風險，但因傷害險提供的保障通常為一次性的保險金給付，而事故導致殘廢發生後，可能會需要長期照護，因此衍生而出的費用，卻不在一般傷害險所給付的範圍內，因此，民眾審慎規劃保單，做好人生風險管理，不論是青壯年或是老年人，都不致因無預期發生長期照護需求，而讓人生與家庭不堪負荷。

附註：長照險與失能險及殘扶金，到底哪裡不一樣？請參見保險e聊站-
http://forum.i835.com.tw/forum-f6/topic-t304.html

長照險與失能險及殘扶金，到底哪裡不一樣？

小明因為車禍而導致殘廢，而小明的爸爸則是診斷出患有失智症，因此都被迫先暫停工作，而家中成員只有小明媽媽一人，無法分身照顧，只好聘請看護；此時，小明的媽媽想到，過去曾幫小明及爸爸皆投保了殘扶金（註1）、長期照顧險（註2）以及工作失能險（註3），目前他們倆都無法工作，且又有看護的需求，應該都能夠成功申請理賠金吧？但後來的理賠結果，卻不是每一個險都有理賠，小明的媽媽感到困惑，明明這三種險都是類似的，為什麼理賠結果會有所不同呢？

【理賠認定】

◎　殘扶金
不論疾病或是意外導致的殘廢，都在其保障範圍內。當殘廢狀況發生，保險公司審核通過後，即會按時給付殘扶金，可用做殘廢後修復期間的看護費用、照護相關花費等等。
此險種是以殘廢等級表（註4）做殘廢認定，會附於保單的附表，通常與意外險的殘廢等級表一樣，其殘廢分為十一級。但要注意的是，殘扶金並非所有十一級的殘廢都會理賠，依各家條款不同，常見的是較嚴重的一到三級或是一到六級殘廢，才在理賠範圍內。
以小明為例，因車禍而導致右臂截肢，其殘廢程度相當於殘廢等級表中「一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上缺失」的五級殘。其保單理賠之範圍為一到六級殘，故小明符合理賠條件；而小明罹患失智症的爸爸，經醫師診斷為神經遺存障害，屬於三級殘，故符合殘扶金之理賠條件。

◎　長期照顧險
長照險是針對身體或心理失能，需要長期照護的人，給予理賠金，以支應長期的照護相關費用或是生活支出。「長期照顧」的狀態判定，根據長照險的示範條款，可分為兩種。但要注意，這些判定並無統一標準，因此常會有爭議發生，如被保人若為心理失能者，但當條款是採用較適合肢體障礙評估的巴氏量表時，就會不易判定其狀態是否達到理賠條件。
1）「生理功能障礙」指專科醫師採巴氏量表經醫師診斷，或其他臨床專業評量表，診斷符合下列三項（含）以上：
1.進食：須別人協助取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位：須別人協助才能由床移位到椅子或輪椅。
3.如廁：須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動：須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣：須別人協助才能完成穿脫衣褲鞋襪，包含義肢、支架。

2）「認知功能障礙」指專科醫師診斷符合失智狀態，依臨床失智量表或簡易智能測驗在意識清醒時，符合下列兩項（含）之條件：
1.時間：經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2.場所：經常無法分辨自己的住所或現在所在之場所。
3.人物：經常無法分辨親近的家人或平常在一起的人。

另外，小編提醒，除了上述長照險之外，還有以「罹患特定傷病」為基準的「類長照險」，只要符合其疾病定義，即可獲得理賠金。
如因車禍而截肢右臂的小明，雖然生活不便，但可自理生活，並不符合條款中需看護之狀態，故保險公司拒絕理賠；小明的爸爸，則是被醫師判定為器質性癡呆，於清醒時無法辨別時間及人物，故保險公司予以理賠。

◎　失能險
失能險，在失去工作能力時，其理賠金能補貼失能期間的生活支出。但失能險的理賠條件，並無判定的統一標準。依各保單條款不同，常見的工作失能條件為：
1.依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者
2.兩年內確實不能從事其原來工作者
3.不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之任何工作」

隨著各個失能險的條款不同，有的會保障因疾病與意外，造成的工作失能，有的僅保障因意外所導致之工作失能。若不幸殘廢而導致失能，也有依照殘廢等級，而可以申請理賠的失能險。
如遭遇車禍的小明，經醫師判斷右臂雖被截肢，但其還是擁有工作能力，不符「依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者」，故保險公司不予理賠；而罹患失智症的爸爸，經過醫師判斷，確實喪失工作能力，符合其保單之理賠條件，因此，保險公司予以理賠。

【理賠事項】
這三種險種的保險金，是為了補貼遭遇事故時的這段期間，所產生的薪資損失或是開銷等費用，故為持續性給付。申領保險金時，皆需提出狀態診斷證明；若已不在該狀態，或已達金額、給付期數上限，即會中止給付。注意長照險與失能險在狀態判定後，需等待一段時間，保險公司才開始給付保險金，稱為等待期，或是免責期。殘扶金則有投保生效後30天等待期的限制，在這當中因病而殘廢，保險公司是可以不理賠的喔。

◎　殘扶金
被保人向保險公司提出殘廢診斷證明後，保險公司會依固定時間給付殘扶金。通常只要被保人活著，定期提出生存證明（如戶籍謄本），保險公司就會持續給付殘扶金予被保人。其中，殘扶金常為附約，依附在主約之下，故需注意是否主約失效，附約的殘扶金，也會跟著失效。

◎　長期照顧險
向保險公司申請理賠，且免責期過後，只要定期提出醫師診斷書等理賠文件，保險公司就會持續給付，直到金額、給付期數達到上限。

◎　失能險
免責期過後，需定期提出理賠文件，保險公司才會持續給付理賠金，直到上限。若發生事故造成第二次失能，則要注意有些保單條款，是否有規定免責期需重新計算。另外，失能險的給付起始日時亦要注意，有的條款會追溯至失能診斷確定日，有的則是免責期終了翌日才開始計算。
雖然殘扶金、長照險以及失能險，都是用來轉嫁事故期間，其薪資損失及生活開銷之風險，但依險種的不同，保障範圍亦有些微差異，835小編提醒，在評估自身需求後，務必了解其險種特性，才能規劃適當的保險來轉嫁風險唷！

註1：好文回顧－「你知道什麼是殘廢險嗎？」
註2：好文回顧－「針對長期照護，買長照險就對了嗎？」
註3：好文回顧－「失去工作能力的失能險是什麼？」
註4：殘廢等級表，傷害保險單示範條款第五條

劉鳳和專欄】殘廢險、長期看護險...您想的理賠跟保險公司一樣嗎？