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【長期照護】(轉貼)醫院的宗旨
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【家國主義 家主政治 中華家國】健保免費連線《梅峰》


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補勞保黑洞後 二代健保加碼 長照保險再漲 猛向窮人詐財(轉貼)《長照保險法》本周送行政院 盼大後年實施
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懇請朝野 放寬外籍看護年限

2015-02-05 02:06:58  聯合報 陳長文/法學教授、律師(台北市)

立法院在一月底休會前,清倉通過一五六項議案,遺憾卻少了一個攸關數百萬人的有感法案「放寬外籍看護工作年限至十五年(或廢止年限規定)」。

暫不計五年後二百二十萬老人的長照需求,台灣目前有七十六萬失能者家庭,若照護安排不妥當,將讓家庭所有成員竭力、眾親友掛心,一失能家庭只計算同住之家人就至少影響六人,亦即受影響人數逾四百五十萬人。

而其中二十萬家庭聘用外籍看護,絕大多數個案的身心狀況皆已衰退,外籍看護最大的功能是協助失能者減緩衰退,遑論改善。

這數十萬家庭皆有各自家庭承受痛楚的故事。上周一封信,來自一位謝媽媽。謝媽媽是國小老師,有一名極重度多重障礙的孩子,沒有本地人願當這孩子的保姆,家中經濟亦請不起本地看護。還好外籍看護解決了看護問題,近十二年與孩子累積極佳的默契、疼愛與依賴,外籍看護願守護孩子成長,謝媽媽也因而能工作來養家。

然而「十二年上限」法規,愛心外籍媽媽今年初必須離台,十二年成果將災難式歸零!謝媽媽說,為了孩子必須嘗試各管道反映心聲,打電話給立委。為母則強的堅毅讓筆者鼻酸。

當外籍看護工作年限從最初三年,一路放寬至六、九、十二年,數十萬家庭每三年就陷入倒數計時的高度焦慮,正如筆者多年來收到許多「謝媽媽們」的來信。

反對放寬年限的理由是「影響本勞工作權」;但勞動部長已公開承認:本勞投入意願低,外籍看護未搶本勞工作。基於人道考量,勞動部於去年八月贊成再放寬工作年限,但時逾半年卻未完成修法。

可能以為「換一位外籍看護有何關係!」不然「到期先離境、修法完再回聘,不就好了。」就如謝媽媽信中的感慨「我想他們應該不瞭解障礙者家庭的悲哀吧!」

在外籍看護離境的空窗期,一則得找人緊急替代,家屬得放下工作(輪流請假、辭職),勢必導致經濟雪上加霜;二則失能障礙者須以常人難以想像的心力與痛苦銜接適應;三則原看護難以「回國自放無薪假」空等台灣立法,極可能為養家而不得已尋找其他新雇主。諸此耗費更龐大社會成本、積累民怨。

在立法院二月底開議前,當立法委員、首長官員歡喜向選民拜年、謀劃二○一六選舉時,失能者家庭卻需因法案擱置、聘僱年限到期,而陷入焦慮難以安心過年。

已遲,但還來得及。朝野黨團能否發慈悲開啟「政策非戰區」,優先處理救命法案?

請求朱立倫、蔡英文、黃昆輝、宋楚瑜四位黨主席及朝野黨團,王金平、毛治國兩位院長及陳雄文勞動部長,能否在過年前向選民承諾「開議後,朝野黨團即刻提案同意逕付二、三讀優先審議表決」?也讓失能者的家庭享有過年的歡喜心安。

每早一天通過,就讓失能者家庭懸於焦慮的心早一天放下。

長照保險保費估算 20K勞工每月繳74元

2014-10-01

〔記者林惠琴/台北報導〕政府「長照十年計畫」預定二○一七年正式上路,支撐財務的《長照保險法》草案,衛福部預計本週將送行政院審議。

保費費率預計為1%至1.23% 希望2017年上路

衛福部估計,長照保險需要的總額至少一千億,保費費率預計為一%至一.二三%,目前暫定由雇主負擔六成、民眾自負三成、政府一成;預估月薪兩萬元的勞工每月就要繳七十四元。

  • 表

社會保險司司長曲同光坦承,目前企業界對資方分攤六成仍有甚大歧見與反彈,資方希望能降為三成,仍在努力取得共識,不排除將由政院做最後政策決定。

暫定由雇主負擔6成、民眾自負3成

根據衛福部資料顯示,截至今年三月,國內六十五歲以上人口共計二七二.四萬人,估計二○一八年台灣就正式邁入高齡社會,老年人口將提高至三四四.九萬人;二○二五年則進入超高齡社會,上看四七三.六萬人,佔總人口二十%,也就是說,每五位台灣人有一位是銀髮族。

目前老年失能人口為四十六萬人,預估二○一六年達五十萬人、二○二一年更上看六十二萬人,勢必將加重勞動人口負擔。

曲同光表示,長照保險規劃不只針對老年人口,重點是失能人口。不限年齡,只要通過多元評估量表確認已達或預期逾六個月以上的身體、心智部分或全部喪失,可能就符合給付資格;共計有十三個項目,不僅照護機構可請領給付,失能人口的家屬也可受惠。

社會保險司副司長楊慧芬說,健保署會負責協調地方政府,培育評估申請個案適用的專門人員。而長照保險給付模式比照健保,採取「給付民眾、支付機構」的概念,提供十三項服務的機構,讓符合資格的民眾使用服務,主管機關再將相關費用支付給機構。

依照健保每年的總額費用五千億元推估,長照保險約需要五分之一的經費,也就是一千億元左右。

曲同光表示,長照保險保費比照健保,保費多寡和薪資連動,月投保薪資高、保費也相對高,保費=月投保金額×保險費率×負擔比率,目前保費費率預計為一%至一.二三%左右,由雇主負擔六成、民眾三成、政府一成。

至於大老闆、雇主自負比率一○○%,例如陳老闆,以健保最高級距薪資十八萬二千元換算,每月長照保費約為二二三九元。

幫養老 李紀珠:政府應研究遞延稅制

圖為台灣金暨台銀董事長李紀珠。唐紹航攝

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今天是9月9日敬老節,因應高齡化社會衝擊,台灣金暨台銀董事長李紀珠今推出新版「樂活人生安養」信託機制,同時已指示台銀人壽研究保單活化轉為年金,研究保單比照「以房養老」模式,建議政府研究長照險保單遞延稅制,並推出「以保單養老」模式,提供年長者金融領域整套措施。

李紀珠表示,一般人需要的金融保障機制,不止是保險,還可延伸到信託,高齡化的保障是20、30年後要面臨到的問題,這絕對不會是很賺錢的業務,但它會是台銀應該要做的業務。

李紀珠表示希望政府照顧退休制度,在所得規劃上可提供遞延稅制、保險資金安老服務,過去財政部已針對長期照護險一度同意提供「遞延稅制」減稅優惠,但後來沒有成行,非常可惜。

她舉例,如果現在買長照保單,可以當支出扣抵,到老領到保險金給付時,因沒有其他所得,對應所得稅的稅率較低。

她表示,樂活人生安養信託主要有5大特色,包括1、結合台銀人壽的年金、傷殘及類長看險保單,強化保險給付用於自己晚年的功能;2、制式型信託契約;3、資產受信託法保障;4、可定期支用生活費或安養需求,也可申請不定期支付醫療費用;5、可彈性設置信託監察人。

李紀珠,中國的銀行通路最易賣類定存保單、欠缺長期照護保單,鼓勵保險公司結合老人安養機構,若可以推動相關服務,市場也相當驚人。(陳瑩欣/台北報導)

《長照保險法》本周送行政院 盼大後年實施

《長照保險法》本周送行政院審議,盼大後年開始實施。資料照片

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衛福部本周預計將《長照保險法》草案送到行政院審議。衛福部表示,粗估保費費率約1%到1.23%之間,暫訂保費由僱主負擔6成、民眾3成、政府1成,若比照健保投保薪資級距,月薪3萬元的上班族每月保費約在90到119元間。
 
衛福部說,長照保險希望在2017年實施,但目前企業界對於資方需負擔6成仍有很大反彈,目前仍在努力溝通中。
 
未來長照保險上路後,老年、失能人口只要通過評估,確認已達或預期逾6個月以上的身體、心智部分或全部喪失者,就能獲得給付資格。目前給付項目規劃有13項,包括身體照顧服務、家務服務、安全看視、護理服務、生活自立或復健訓練、關懷訪視及照顧者津貼等。(唐鎮宇/台北報導)
 



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(轉貼)醫院的宗旨
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2010年5月16日星期日Prof. Griffith開講(2)--醫院的宗旨


這本書首先討論到健康照護機構的宗旨及與環境的關係。John Griffith引用Benjamin Franklin在1750年倡議設立費城醫院的五項主要動機來提出健康照護機構院的五大目的:

1. 收容照顧不幸的人:好撒瑪利亞人的慈善目的

2. 每個市民在某一天有可能就會用到:照護個人的疾病或健康的目的

3. 減少傳染病人在街道上逗留:防疫、公衛、預防醫學、健康促進的目的

4. 透過團體的力量可以將這項工作做的更好:機構組織的效率及品質目的

5. 設立醫院以吸收外來的經費:機構對社區經濟的貢獻的目的

我覺得這五點也蠻符合門諾醫院一直在做及努力的內涵,不過做為一個教會醫院,或是回顧當初MCC或COM派宣教師們設立或經營門諾醫院的動機,我們還是否 有被賦予這五點以外的期待及宗旨?

John Griffith在書中多次強調,未來成功的健康照護機構,除了提供高品質的醫療服務之外,還要促進社區民眾的健康,這點特別在人口高齡化,而醫療資源有 限的情況下更顯重要。但是我在想,從整體的角度看,若要讓大部分的醫療照護機構將疾病預防及健康促進任務納入其正規宗旨中,必須透過財務的機制,也就是讓 醫院從事疾病預防及健康促進不只是一件理想而已,而且還是有報酬的服務,才能全面將醫院導向。當初美國HMOs是有這樣的理想及財務機制,但起初遭到醫師 團體的抵制,後來雖然國會立法而快速發展,最後因為病人的就醫選擇權受限而逐漸沒落。未來不知道是否會有更有創意的醫療財務/保險制度被規劃出來?

在機構與環境的關係方面,課程介紹到醫療照護機構的利害關係人(Stakeholders),也就是對機構的成敗有影響力的人,包括顧客夥伴及提供者夥伴 兩大類。機構管理的核心就是在調和不同利害關係人之間意見與利害分歧、贏得他們的信任及共識,營造共同最大利益。這真是一門大學問!現在醫院經營的挑戰, 不就是在醫院的宗旨、病人與社區的需要、同工的需求、健保及衛生政策以及政府其它的法規要求等各種意見及期待中營造最大的福祉嗎?我記得門諾醫院暨相關機 構黃勝雄總執行長曾跟分享過類似的理念:經營醫院的兩個核心就是營造滿意的同工及病人,這的確是兩個極為重要的準則。也許我們還要再加上第三個:讓上帝滿 意,這就更是永恆的挑戰了。最近門諾醫院志工課鄭英傑課長根我們分享3C的服事概念,很有意思。這3C代表:

2010年5月9日星期日

Prof. Griffith開講(1)--執行長室/院長室功能

2004-2006年我在密西根 大學醫務管理與政策研究所進修時,指導教授是Prof. John Griffith,他在美國醫務管理領域相當有名。一方面是他在密西根大學任教超過四十年,桃李滿天下,連台灣的醫院管理之父張錦文教授當年在密大攻讀醫 院管理時,也是受教於Griffith。Prof. Griffith寫了好幾本醫院管理的教科書與醫管實務研習教材,近年來他將這幾本著作的內容統整成"The Well-managed Health Organization"這本書,此書被選為美國醫務管理學會(ACHE)院士甄試的主要指定參考書,每隔兩、三年就更新版本,第七版即將在今年暑假問 世。從第五版開始,我在VCU的指導教授Dr. Kenneth White加入成為此書的第二作者。此外,Griffith過去很長的一段時間也擔任ACHE出版主任委員,出版許多醫務管理與健康行政的專業書籍。

Griffth教授計畫在今年十一月退休,密西根大學醫務管理與政策研究所和校友會已經在籌劃一系列特別活動,來感謝與表彰這位長期奉獻醫管教育的學者。 我想利用這段時間,陸續整理Griffith的醫管見解,一方面回顧他所教我們的,一方面藉此介紹給台灣的同好;透過這些分享,個人也表達對他的感懷。
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Prof. Griffith在上「管理醫療機構」這門課時,提到The Executive Office,英文直譯是執行長室,在台灣的醫院裡,翻譯成院長室應該比較貼切,不過美國醫院或醫療體系的執行長室與台灣醫院的院長室在組織上有一些不 同。我覺得這邊在講的執行長室比較不是真正一個”室”,而是一種功能性的主管組合,包括執行長、經營長、財務長、護理最高主管、資訊長、顧問、企劃及行銷 主管、人資主管、總務主管等主要行政主管(他們各自有帶領的部門),主要任務在行政及策略管理(較少直接介入醫療管理)。台灣醫院的院長室就比較是在一個 特定區域內的單位,通常是由院長、醫療副院長、行政等副院長、專員及秘書所組成,權責統合醫院整體的醫療與行政事務。造成這兩者在組織與功能上的差別主要 原因可能在於與醫師與醫院的關係,不過兩邊其實各有特色,台灣醫院院長室統整功能比較強,而美國醫院的執行長室組織比較扁平化。

然而不管是美國醫院的執行長室或台灣醫院的院長室,他們都有三個不同角度的重要互動對象,包括董事會、內部組織及外界環境。成功的院長室必須同時兼顧與這 三個對象的有效良性互動。此外,執行長(院長)室的四項主要功能有:

一、 領導:理念上的領導、道德上的領導(主管須以身作則形成良好的機構文化)及激勵性的領導(包括情緒的關照)

二、 支持:
1. 對醫院的各種利害關係人的需要的支持活動包括:策略/企劃、行銷、會計、財務、人資、(臨床)資訊、管理及總務
2. 對醫院整體需要的支持活動包括:法律商議、評鑑、募款發展、災難計劃等

三、 代表:包括公共關係的建立與經營、公共事務(政策、法規)的法定代表及參與、與其他醫療院所及健康服務機構的結盟與合作

四、 組織:隨時因應醫院內外的變化與需要,設計及調整醫院的組織與運作方式(以病人為中心的服務團隊越來越受重視),同時善用醫院的非正式團體、專案小組、常 設性委員會等運作整合以上各項功能,落實到執行長室的組織裡,可以分成對內及對外事務兩大組,前者包含財務會計、企劃、資訊、人資及總務;另一組包括行 銷、發展、公關及顧問。

Griffith提到一個很有趣的觀點,他說雖然執行長(院長)室在院內是眾人矚目的對象,不過一個成功的執行長(院長)室,是可以將重要事務都規劃妥 當,讓機構上軌道正常運作,使院內同工感受不到他們的存在。這有點像是東方管理哲學上「無為而治」的境界。我覺得Griffith是人性化管理的崇尚者 (雖然他沒用這個名詞),他認為現代的卓越機構裡,主管已經不是採取高壓的決策/管理及命令/威脅員工去工作,而是與員工分享相同的願景,討論協調建立共 識,設定目標,充分給員工指導,提供高品質的教育訓練,透過全方位的績效評估,及鼓勵,幫助員工不斷檢討改善,並適切給予獎勵。傳統的權力觀是下屬要聽主 管的命令,現在主管的權力是要讓他們去為同工服事的,來幫助同工及機構的成就與貢獻。從信仰的角度來看,這相當符合耶穌所說「誰想在你們中間為大的,就要 做你們的僕役;誰想在你們中間為首的,就要做大家的奴僕」以及「我來不是要受人服事,乃是要服事人」的精神。

2010年5月2日星期日

就醫掛號費的問題

最近衛生署在網站公布各醫院掛號費資訊供民眾查詢,再度引發媒體對醫院掛號費的關注,有些媒體為了引起民眾的注意,舉有些醫院免收掛號費,有些醫院 卻收450元掛號費為例,強調中間相差450倍!據我所知,大多數未收掛號費的醫院都是公立醫院,這些醫院領有政府經費補助,可是民間經營的醫院並沒有這 種待遇,所做的服務也不比公立醫院來得少。要求民營醫院少收或免收掛號費是說不過去的。

其實掛號費的問題每隔一陣子就會被掀出來討論一次。我記得上一次是2005年的時候,那時我為此議題寫了一些看法。目前我的想法跟五年前的並沒有太大的改 變,在此與大家分享如下:

這一兩個禮拜台灣媒體在討論醫院掛號費漲價的問題(我注意到兩篇評論,轉載在後面)。掛號費是台灣醫療文化一大特色,如果再把這些問題出現的整個的健保總 額大環境的背景包含進來,這個問題可能是全世界台灣獨特的問題。不知道健康與醫療經濟學能否提供我們一些見解?

基本上我認為民生報醫藥版張耀懋記者的文章<一道無可約束的就醫障礙>分析得很好,他有將總額前後醫院對服務量的效用/態度的變化,醫院對競 爭病人的誘因的變化,以及市場競爭機能對掛號費的牽制關係的轉變之間的微妙關係表達出來。他認為掛號費是一道病人就醫障礙,已經違反健保的基本精神,他主 張在目前無法可管的情況下,健保局應該出面透過與醫院的契約對掛號費加以規範,以保障病人的就醫權。不過,我覺得他的論點有一個問題,就是沒有討論到為什 麼這道就醫障礙會擴大?目前這道障礙擴大的情況合不合理?對整個社會來說是不是一定不好?

我對這次醫院調整掛號費的做法持贊同的角度。我將這波醫院掛號費調漲視為是醫院市場中供給與需求的必要調節,目前還沒有一個國家實施總額,卻未對病人的就 醫設定一些必要限制,台灣的政治環境使得原本政府應該透過政策扮演守門員的角色失靈,因此醫院透過掛號費調漲,運用以價制量的市場功能,對病人的就醫產生 一些”障礙”,是必然的結果,也不見得不好,這對健保所引起的道德危害與過度的需求有遏止的作用;更重要的是,這是目前政治生態下,可能是唯一不會被政客 封殺,讓健保獲得喘息與延續的措施。我覺得目前健保總額之下,醫院仍須維持一定的服務量與病人數,醫院會小心拿捏掛號費調漲幅度,不至於漫天要價,應該也 是符合新衛生署長的”動態微調”政策。因此衛生署如果出面干涉,等於是自相矛盾。不過如果掛號費漲幅到某一個程度,的確可能對貧窮病人造成嚴重的就醫障 礙,我覺得健保局可以為這些由政府繳交其健保費的低收入家庭設計一個類似Managed Care的制度或就醫流程,指定固定的家庭醫師為其診療,提供健康管理,必要時再由家庭醫師轉診到醫院,部分負擔及掛號費則可以減免。

至於王文心研究員的文章<台灣醫療業:下一波績優股?>,則討論到新光醫院利用掛號費收費機制,開辦高價VIP門診的做法。她認為新光是財團 法人非營利醫院,不應該採用這種商業手法去”營利”,這種將醫療商品化的做法證明了醫院不是非營利單位。

我覺得這篇文章有幾個問題,首先,她的論點中掺進了一些猜測,如這些VIP服務會排擠其他病人就醫權利,造成經濟歧視等,這是有可能,但不必然。如果新光 另做安排,使原有門診的就醫不受到影響,維持原有門診的品質,我們並不能批評這樣做就是經濟歧視,因為兩者基本上立足點(契約)不同,不能直接比較。第 二、也許我們可以用非營利醫院的成本轉移的觀點來看,如果非營利醫院在某一個健保市場所得到的給付已經低於其邊際成本而虧損,為維持整體財務平衡或有合理 的利潤以永續經營或繼續提昇品質,因此從另一個市場收取較高的費用加以彌補也算是合理的做法。我們不能說這樣的做法就違背非營利醫院的原則,反而可能是發 揮及達成其非營利目標的方式。最後,我覺得這篇文章最大的問題,在於作者對非營利醫院的定義與意義的誤解。非營利醫院並非不能有利潤或不可採取商業行為, 而是利潤不得圖利特定人士,只能用在符合宗旨與使命的項目上。從這邊我們可以看到,類似這樣對非營利醫院認知的混淆,應該是很普遍存在於台灣的社會大眾。

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與生命對話:台灣醫療業:下一波績優股?


■王文心(中研院博士後研究員) 

健保財務困窘依然,全台各大小醫院紛紛另尋開源之道。據報導,新光醫院成立「同新門診」,不僅有獨立車道及停車位,連看診空間都比一般門診來得舒適,來此 門診有護理人員奉茶,並且不需久候,馬上就能看診;若想「購買」這樣的服務,需付掛號費1,500元加上健保部分負擔210元,其餘醫療費用仍由健保給 付。部分醫界人士認為,調高掛號費與部分負擔費,能讓民眾養成「大病到大醫院,小病到小醫院」的習慣。

自健保實施以來,讓生重病的民眾獲得有效的醫療照顧,恐怕是令世界各國稱羨的好口碑。但由於近來健保財務問題日益惡化,健保費率遲未調漲,這種號稱 「VIP門診」,成為醫院鑽法律漏洞變相漲價的手法。我們必須了解,醫院號稱多繳費用就能有專人為你服務,且看診不需久候,這是否排擠其他患者看病的順 序?也就是只要有錢就能先優先看病,形成另一種經濟歧視?再者,醫院在法律上屬非營利單位,僅能提供醫療照護服務,若醫院替客人(即病人)提供非醫療服 務,像泊車、倒茶或專人領藥,就屬於營利項目,醫院本身並不能要求醫療人員執行這樣的工作,應由營利單位(如公司)來承包這樣的業務,否則便屬於違法行 為。新光醫院利用護理人員提供非醫療服務,並藉此收取費用來「賺錢」,是違反醫院不是營利單位的最佳證據。

醫界人士雖認為,調高大醫院掛號費與部分負擔能達到「以價制量」之效,據亞東醫院公布的資料顯示,調高掛號費後就診人數不減反增,顯示民眾就醫習慣並非主 要受到金錢的影響。民眾願意到大醫院就診的主因,恐怕是因為直接去區域醫院或醫學中心,不需基層診所的轉介手續,在民眾「自由意識」下,到大醫院能做較多 的檢查(小至驗血、驗尿,大至照電腦斷層掃描等),若病情真的嚴重,也省去轉院換醫師的麻煩;相形下,大、小醫院掛號費及部分負擔所形成的價差就顯得很 「超值」了。

有些專家在報章雜誌上分析健保財務的窘境,歸咎全民健保已成為「社會福利制度」而非「保險制度」。其評論盲點在於將台灣健保當成美式的「商業保險」,不能 接受富人多繳與窮人少繳保費,卻享受幾近相同的醫療照護方式。但奇怪的是,攸關全民健康的公共問題,為何不屬社會福利制度呢?台灣的賦稅制對有錢人較有 利,全民健保不過是另一種以保險形式,稍微彌補貧富差距的繳稅方法,若要徹底了解健保的財務困難,必須重新檢討健保費率(所得上限應調高)以及醫療浪費的 問題,才能解決醫療業正快速商品化的全民危機。

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一道無可約束的就醫障礙

張耀懋【2005-04-08/民生報/A15版/醫藥新聞】

就如多年的宿疾般,掛號費調漲管轄的爭議每隔一段時間就要發作一次。

掛號費的爭議並非始於今日,也非健保開辦後獨有的現象。民國 79 年以前,普遍認為掛號費仍屬醫療費用一部分時,衛生單位就常因為各醫療院所調漲掛號費的問題傷透腦筋。因為依醫療法的規定,醫療費用均需由衛生單位核定, 掛號費既然屬於醫療費用,衛生署就有責任與義務監控醫療院所的掛號費訂價標準;不過,國內醫療院所上萬家,有任何風吹草動,檢舉函滿天飛,衛生署都得處 理,而且動輒得咎。

因不堪其擾,民國 79 年 10 月 26 日,衛生署在「高人」指點下,發出衛署醫字第905134 號文,明文「掛號費不屬醫療費用」,可由醫療機構自訂標準收取,也正式將掛號費踢出衛生單位的管轄範圍。只不過,這項「鋸箭法」式的解決方式,並沒有讓這 項幾為台灣獨有的掛號費爭議稍歇,原想藉此落得清閑的衛生署也從未能真正置身事外。

掛號費應否由衛生署管轄,民眾或醫療院所其實並不那麼關心,可是掛號費到底是否可以任由市場調節?對民眾的衝擊就愈來愈大了。尤其在全民健保開辦後,健保 病患就醫的掛號費是否可漫無節制,更是一新議題。從掛號費的本質論戰中可窺出端倪,過去許多人提出掛號費應是為方便民眾就醫等保管、抽存病歷的費用。但 是,這項費用再怎麼算都不可能高達百元以上。尤其在病患權益日益高漲的時代,若病患提出如中國大陸般的門診病歷自我保管,是否就可以減扣掛號費呢?其次很 多人也認為,掛號費的調高,是為彌補健保給付之不足,但是,眾所周知,醫療院所一旦決定調漲掛號費,不論健保或自費身份,都一視同仁,這說法也難以成立。 若揆諸掛號費是民眾看完病後,沒錢付醫藥費,而發展出來的事前保証金的變種形式而言,在健保開辦後,掛號費似也失所附儷。

不過,不論掛號費在衛生署的爭議與屬性為何,在台灣現有的就醫環境下,掛號費絕對是屬於就醫過程中必然發生的費用。也就是說,屬醫療費用也好、不屬醫療費 用也罷,民眾必然需交這「入場券」才能就醫,無論如何都是屬於就醫過程的經濟障礙之一;對民眾而言,這均屬廣義的醫療費用部分負擔。若以台灣實施健保的最 重要的目的之一,就是要掃除民眾就醫的經濟障礙而言,掛號費既然部分負擔要透過層層節制,掛號費似乎也沒有理由自外於健保管制之外,形成另一道就醫籓籬。 退步言,縱然衛生署一味地將掛號費排除在其管轄內,健保局依健保法「不得自立名目收取費用」的精神,責無旁貸需為此與醫療院所訂定合理的契約,以免掛號費 形成無可約束、難以跨越的就醫經濟障礙。

掛號費在台灣仍可以為大多數人接受的原因很多,無可置疑地,醫界的自制與市場競爭機制均是主因。可是在健保逐漸走入「總額預算」的時代,大量病患上門不見 得醫療院所所樂見,市場機制的約束力至此已成為跛腳鴨。在此時空背景均已移轉下,若抱持舊思維期待市場機制拖住約束掛號費無異緣木求魚。
可以理解的,在健保給付不足下,掛號費幾已成醫療院所開闢財源的另一管道,對此自費市場,衛生署也好、健保局也罷,似乎也沒有理由扼止這「一個願打,一個 願捱」的情境。但是,對廣大的健保病患而言,衛生單位與健保局責無旁貸,應規範合比例的醫療資源與就醫條件,不讓掛號費獨立於眾多部分負擔之外,成為無法 可管的怪獸。

2009年10月13日星期二

2009 年諾貝爾經濟學獎得主Oliver Williamson

今年諾貝爾經濟學獎由Elinor Ostrom與Oliver Williamson兩位學者共同獲得。Ostrom這位學者我完全不熟悉,不過她是諾貝爾經濟學獎頒發41屆以來第一位女性的諾貝爾經濟學獎得主,意義 非凡。她的學理精華有須學界先進的引介,以便讓對台灣社會大眾有更進一步的認識。

Williamson的得獎讓我感到很興奮,他是第一位 我「認識」的諾貝爾獎得主。這裡所說的認識不是與他本人有過接觸或聽過他的演講或授課,而是唸過他寫的書、文章,稍稍瞭解他的學說內容。其他的諾貝爾獎得 主(除了李遠哲博士與幾位和平獎得主之外)對我來說都很陌生,對他們(學說)的瞭解也都是透過別人或相關文章的介紹,而且通常只是一知半解而已。由於 Williamson的得獎,我第一次覺得諾貝爾獎不是頒給其他星球的人。

有趣的是,我從台灣幾則相關的報導上發現,國內的經濟學界對 Williamson並不熟。其實我對這個現象不感到意外,Williamson主要提倡的Transaction cost economics (TCE, 交易成本經濟學說/理論)並未被歸入正統經濟學的領域,甚至是被經濟學界冷落在一旁。有一次我的同學Matt跟我說他去找一位系裡一位老師請教問題。在討 論中Matt問這位在健康經濟學界頗有知名度的老師對TCE的看法,所得到的回答是:No comments.

Williamson與 TCE在組織管理界遠比在經濟學界更有名,我們上組織理論的課一定要唸到他的學說,用到TCE的組織實證研究更是一籮筐。我相信台灣學界還是有很多人對 Williamson與TCE有很深入的瞭解,只是記者以為是經濟學獎,就去問經濟學者,結果問錯人了。他們若去問組織研究或管理學者,應該可以得到比較 滿意的答案。

就我粗淺的瞭解,Williamson的基本論點是在證明「市場不是萬寧丹;有時候,組織階層要比市場來得有用,其中的關鍵 在於組織可以有效降低交易成本」。傳統經濟學的基礎是建立在市場的觀念上面,市場是經濟供需活動發生的場合,提供機會讓交易活動得以進行。 Williamson認為市場交易並不是經濟活動的唯一選擇,因為如果是這樣的話,那我們應該看不到有垂直整合的廠商、企業或機構。以醫院來說,醫院只要 將急性醫療服務做好,其他非核心的業務,如資訊管理、工程維護、看護派遣、長期照護、甚至研究教學,都可以外包給院外的專業廠商來代勞,醫院只要向這些廠 商議價購買所需要的勞務即可。事實上情況並非如此。

從另一個角度看,經濟學的廠商理論主張在完全競爭市場中,廠商生產量的決定點在於生產 邊際成本等於其市場價格,這時的總利潤最高。照規模經濟來說,一個垂直且水平整合的大廠商的生產效率會比一個小廠商來得高,由於產能設備的運用極大化,其 生產邊際成本會比小廠商來得低,因此最終全世界的生產活動會由一個超級大廠商來包辦。不過,真實的情況也不是如此。

Williamson 所嘗試要回答的問題就是,為什麼我們所看到的世界會與經濟學所預測的不一樣?為什麼每一家廠商的(生產)範圍都不一樣?他提出的解釋是:主要是因為交易成 本的考量。交易成本在傳統經濟學中大多會被歸入廠商的行政成本,較少被單獨或深入探討。簡單來說,在市場中的每一個交易活動都有潛在的交易成本,比如尋找 廠商、議價、訂定合約、供應商交貨的配合度、違約後的訴訟成本等等。這些成本與生產成本沒有直接的關係,而跟廠商所在的地區、所處的市場結構、供應商的可 靠度、交易頻率、產品的獨特性有關。

這次諾貝爾獎之所以頒給Williamson,是因為「他對經濟治理的分析,特別是在廠商範圍的探討 所做的貢獻」(for his analysis of economic governance, especially the boundaries of the firm)。從Williamson的學說來看,一家廠商的生產範圍是由一連串的「做或購」(Make or buy)的決定所構成的。廠商每一個「做或購」的決定都與其在生產核心產品時所需要的某種投入有關。再以醫院為例,醫院需要護理人員去提供急性住院照護, 護理人力就是一種重要的醫院服務投入。醫院必須決定是要透過「做」或「購」去取得護理人員。「做」是指醫院自己招募及聘雇護理人員,並設立護理部來管理與 帶領護理人員,將護理人力的供應納入院內的組織架構中,甚至開辦護校去培養自己的護理人力。Williamson又稱此為組織階層(Hierarchy) 主導的交易型態,也是一般所稱的垂直整合(vertical integration),或稱將交易內部化。採用這種方式會有相關的生產成本(護理員工與護理主管的薪資、教育訓練成本等等),好處是護理人員的供應很 穩定,可以直接監督與稽核護理人員的表現,護理人員或業務之間的衝突也可以透過管理階層來協調與化解,省去很多交易成本。

另一方面,醫院 也可以考慮採用「購」的方式,就是直接從市場去找個別的護理人員來提供照護服務,讓這些護理人員到自己專長的病房去照顧病人,這種方式最極致的情況是醫院 內不須再設護理管理結構,每天進到醫院服務的護理人員完全由當天的醫院照護需求與市場狀況決定,不再是由一批固定的護士來照顧病人。Williamson 稱此為「菜市場」(Spot Market)主導的交易型態。這種方式的好處是醫院不須承擔管理護理人力的固定成本,但要支付人力費用,而且可能有很高的交易成本(每天去找個別的護 士、評估其專長、服務價格、監督其工作績效、與工作的磨合程度、發生糾紛的處理成本等等)。

其實Williamson還提到第三種方式, 他稱為混合或折衷式(Hybrid)的交易型態,這是指醫院雖然沒有設立護理管理部門,也沒有聘雇自己的護理員工,所需要的護理人員都是從市場上找來的, 不過醫院與個別的護士之間透過某種約定維持中長期的交易關係。另外一種可能是市場中有護理人力派遣廠商,醫院所需要的護理人員可以透過與這些廠商簽訂合作 合約來獲得。

這三種型態的交易都有相關的交易成本與生產成本,廠商在進行「做或購」的決定時,所根據的交易成本與生產成本的總合,從這三 種交易型態挑交易成本與生產成本的總合最小的一種。一般來說,當交易成本愈高、生產成本愈低時,廠商會愈傾向組織階層的交易型態或垂直整合的結構,這時由 組織來主導交易會比較有效率;相反地,當交易成本愈低、生產成本愈高時,廠商會愈容易採用市場的交易型態,直接向市場購買,而不是自己生產,因為市場交易 的效率較高。

醫院不只在護理人力上面要決定「做或購」,在資訊管理、工程維護、看護派遣、長期照護、研究教學、營養供餐、布料清洗、環境 清潔、醫材供應等也都有類似的決定要做。在每一種投入的供應交易上面,醫院必須一一比較相關的交易與生產成本,做出決定。結果,有些醫院可能只做幾項與急 性醫療有關的核心業務,其他都外包給市面上的廠商,向市場購買,這些醫院的生產活動範圍較小,本身的管理架構很單純;有些醫院則是絕大多數的投入都由自己 生產或包辦,形成一個複雜的垂直整合體系,這些醫院的生產活動範圍便很廣。
Williamson還深入討論幾個與交易成本有關,會影響廠 商在做「做或購」決定的重要因素。如果您有興趣的話可以參考〈交易成本理論 (Transaction Cost Economics--上〉、〈交易成本理論 (Transaction Cost Economics--下)〉、〈組織與市場〉這幾 篇文章。

2009年6月27日星期六

淺談美國的DRG給付制度

從今年九月開始,台灣的住院健保給付即將進入DRG時代。雖然DRG只是全民健保局多種給付制度當中的一種,而且也將與其他住院醫療 的現行給付制度(如醫院總額支付制度)結合實施,這項新制度勢必對住院醫療服務產生一定程度的衝擊,對醫院與病人都將有不小的影響。

台灣所 使用的台灣版DRG(Tw-DRG制度)是以美國的DRG為基礎,再加以本土化而來的。我還沒有機會去了解Tw-DRG的內容,不過倒是可以稍微談談美國 DRG的由來、定價方式與影響。


DRG的基本概念—事前訂定的支付制度

「診斷 相關群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年開始實施的一種事前訂定的給付制度(prospective payment system, PPS),在當時這是一種相當具有革命性的新支付方式。所謂「事前訂定」,是指費用支付者(此處是指Medicare)對於某類的住院服務,將會依照在實 際服務之前就訂好的金額去給付。

在這之前,Medicare是採用事後根據成本的給付方式(retrospective cost-based payment),這種方式基本上Medicare會先依照每項醫療服務的暫付價格,乘以醫院的服務量,定期支付各醫院一筆暫付額。每家醫院在年度結束 後,向主辦Medicare的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)繳交一份詳細的醫院成本報表。CMS會去審核各家醫院所提供的成本報表是否合理,如果通過審核,CMS便會根據各醫院當年度的 實際成本,並考慮一定比例的利潤去決定每一家醫院服務的實際價格,若某家醫院最終的服務價格高於其暫付價,CMS會彌補不足的金額給該醫院;如果某家醫院 最後價格低於其暫付價,CMS再向醫院追回其多付的金額。另外,在1983年以前,Medicare也會補助或支付醫院大部分硬體費用(capital payment,金額大概略少於醫院的資本投資貸款利息與硬體折舊費),以及支付給教學醫院訓練住院醫師的費用。

DRG實施後,由於DRG 的支付價格是事先訂定好的,而與各別醫院的實際經營成本沒有直接相關,因此自從DRG實施後,Medicare的住院給付與醫院實際的營運成本開始分道揚 鑣。

DRG的基本概念—論案件計酬

此外,DRG是一種論案件計酬(case payment)的給付方式,和以往論量計酬(fee-for-service)的給付方式有很大的不同。在論量計酬制度中,付費者(病人或健保組織)按 照醫院所做的每一項處置或服務,給付費用給醫院。在論案件計酬制度下,付費者基本上是依照整次住院期間為一個定額給付單位,去支付費用給醫院。在 Medicare實施DRG之後,醫院在向Medicare進行費用申報時,從以前的針對所有病人所接受的每個診療服務項次逐一的申報,變成以出院案件進 行申報。

在DRG制度中,我們可以將每個DRG視為一個個給付對象,Medicare對每個DRG都事前訂定固定的價格,比如DRG1的給 付價格是3,000元美金,DRG2是5,000元美金。如果某家醫院六月的出院病人有400位是屬於DRG1,有300位是屬於DRG2,那這家醫院六 月可以向CMS申報總共2,700,000元美金(400x3,000 + 300x5,000)。因此,DRG事實上是一種做為給付用途的病人分類系統,Medicare共規劃出將近500種DRGs,將每一位出院病人,依照其 病情(主診斷)、身體狀況(次診斷)與年齡、性別等,給予一種最恰當的DRG,藉此決定該病人此次住院的費用。更精確一點來說,Medicare是依照病 人出院時所屬的診斷相關群的相對權值(relative weight,RW;醫療耗費較高的DRG的RW較高)乘以該醫院的支付單價,去計算該案件的支付費用,無論醫院的實際照護成本是多少,Medicare 就只給付此費用,因此醫院必須設法在此費用內將該案件的病人照護好到出院,否則就要自己吸收超出的成本。如果是因為疾病本身的變異導致該病人的照護費用超 過極端的偏異值(outlier),Medicare會再根據一套公式算出額外的費用補貼醫院,只是這個補貼費用經常不足以彌補實際超過的費用。

DRG 的源起

經過多年的運用與發展,DRG不僅成為Medicare住院給付的主流,也被其他美國民營的健保組織廣泛採用,現 在DRG就等於是事前訂定的住院費用支付制度的代名詞。不過最近我聽我們所長Dr. Stephen Mick提到,DRG的概念最初被提出時,與支付制度一點關係也沒有,更沒有想到後來會被Medicare用來作為住院費用給付的用途。

DRG 是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson與Robert Fetter在1968至1973年期間發明的。當初提出DRG的構想,是為了四種任務的需要:(1)管理醫院成本、(2)規劃區域醫療、(3)衡量醫療 品質、(4)研究醫院經營模式與臨床服務的關係。首先,在當時並沒有一套適用以病人為單位的成本分析方式,雖然病人是醫院醫療服務量重要的衡量單位,而且 每家醫院的病人數是比較容易預測的,理論上醫院管理者可以透過預測病人數量來做預算規劃,可是不同類別病人醫療成本的差異性很大,如果沒由一套妥善的病人 成本分類方法的話,以病人為單位的成本分析與規劃是無法達成的。此外,康乃狄克州那時正在進行區域醫療的規劃,希望知道州內的病人為什麼會離開某個醫療區 域,前往另一個區域的醫院就醫。州政府的規劃人員需要能夠用來描述這些跨區就醫病人住院形態的資料,特別是他們的出院診斷與住院時接受的醫療處置。於是康 乃狄克州委託耶魯的學者拿35間醫院的病人資料進行分析,卻發現醫院的出院診斷和病人所做的醫療處置存在很大的差異,比如同樣出院診斷的病人當中,住院日 數很不一樣,有些人很長,有些人很短;而且這些病人所獲得的醫療處置差別也很大。這些研究發現開始引起社會對醫療品質可能參差不一的擔 憂,Medicare因此開始採取案件審查(utilization review)的措施,評估醫院的住院服務是否恰當,並且進行跨院與院內申報案件的比較分析。當時並沒有適當方式能夠客觀比較與評估各種案件的醫療品質, 因為即使是相同診斷的住院案件,所獲得的治療過程與結果可能都有很大的差異,很難進行橫向比較。最後,那時候學者希望開發出一種電腦系統,讓研究人員瞭解 住院服務的使用率與醫院營運(像是人力雇用型態與成本)之間的關係,可是在缺乏一套病人分類系統,以及病人的醫療服務資料分散在各個醫院無法加以彙整的情 況下,這個目標也難以達成。

這些任務都共同指向一個需要,就是發展出一套臨床與成本上有意義的病人分類方法,這套分類系統必須能夠將病人區 分為在臨床處置與成本上面相似,且符合當今醫療科別概念的類別。在這樣的目標之下,Thompson與Fetter這兩位學者便根據南丁格爾的病人照護分 類基本原則,嘗試提出一套能夠將相似的病人進行歸類的系統。他們使用AUTOGRP的電腦程式去分析18家康乃狄克州醫院的病人資料,根據統計分析條件與 臨床條件的交互判斷,將病人案件分成許多相似的診斷群組。然後他們再將這些由電腦產生的診斷群組拿給團隊中的醫師判斷是否具有實際的臨床意義。在他們所進 行的電腦分析中,考慮到主診斷、病人的年齡、性別、有無併發症,以及手術項目等做為分類的條件,因此也能夠相當有效地區分出成本相近的病人群組。

當 耶魯的研究團隊提出其DRG的研究成果與運用之後,紐澤西州(State of New Jersey)首先將DRG運用到醫院住院給付的試行計畫。由於當時美國醫院住院費用快速上漲,各州都在尋找與嘗試新的給付方式,來取代根據成本決定給付 的支付制度,以有效控制醫療費用的成長。

很快地,DRG成為大家寄予眾望的控制醫療成本上漲的支付革新制度,於是,Medicare在 1983年也參考紐澤西州的DRG制度,正式採用DRG做為住院費用的支付制度。DRG幾乎每年都在更新與改版,CMS每年十月會公布新版本,目前最新的 版本是第26版(2008年10月公布)。

1983年Medicare剛開始實施DRG時,主要是針對綜合醫院的急性住院服務,因此住院復 健、門診、急診、精神診療、兒童醫院與專科醫院的給付方式仍是採用原來的支付制度。

DRG的定價基準

前 面提到,Medicare是依照病人出院時所屬的診斷相關群(DRG)的相對權值乘以該醫院的支付單價,去計算該案件的支付費用,每家醫院的DRGs支付 單價是由Medicare每年所修訂的全國醫院標準單價(national hospital standard amount),經過該醫院其所處區域的薪資指標校正、醫學教育因素校正、為弱勢病人診療高比例的因素校正後,加上資本設備支付(另有一套計算公式)所獲 得的。因此,每家醫院會因為所處的區域不同,是否為教學醫院,以及是否負擔高比例為弱勢民眾診療的責任,而有不同的支付定額。另外有一些特定服務項目,會 考量醫院的相關成本再予加成計算單價。下面用一個例子說明:

2005年Medicare第15類診斷相關群(DRG 15)為腦中風與腦前血管阻塞(Nonspecific Cerebrovascular Accident (CVA) and Precerebral Occlusion without Infarction)。2005年此DRG的相對權重是0.9482(平均住院日數為3.7天);在大都會且薪資指數超過1的地區,勞力相關的醫院標準 單價是3,238.07元美金,非勞力相關的醫院標準單價是1,316.18元美金;在大都會但薪資指數低於或等於1的地區,勞力相關的醫院標準單價是 3,136.39元美金,非勞力相關的醫院標準單價是1,274.85元美金。非大都會但薪資指數超過1的地區,勞力相關的醫院標準單價是 3,086.73元美金,非勞力相關的醫院標準單價是1,254.67元美金;在非大都會且薪資指數低於或等於1的地區,勞力相關的醫院標準單價是 2,823.63元美金,非勞力相關的醫院標準單價是1,730.62元美金。由這些數字,我們可以計算某一個地區的醫院的薪資校正標準單價,如果以美國 首府華盛頓特區(Washington, D.C.)來看,這是一個大都會型且薪資指數超過1(1.0969)的地區,因此其薪資校正標準單價為 3,238.07x1.0969+1,316.18=4,868.02(公式是:勞力相關的醫院標準單價x薪資指數+非勞力相關的醫院標準單價)。

在 計算教學醫院的加成比例時,是使用以下的公式:
A * [(1 + Interns & Residents/Beds)^0.405 -1]
其中A會每年調整,以2005年為例,A=1.42,因此如果一家450床的教學醫院共有50位住院醫師與實習醫師,1.42*(1+ (50/450)^0.405-1)=6.19%

接下來Medicare會考慮該醫院在弱勢病患診療所負擔的比重,給予給付加成,此即所 謂的非比例負擔醫院(disproportional share hospital)。一家醫院的非比例負擔百分比是根據該醫院的總住院日數當中,有多少百分比是提供給領取社會安全補助的Medicare病人與非 Medicare的Medicaid病人的住院日數。這個百分比愈高,表示這家醫院承擔愈大比例的照顧低收入病患的責任。

然後CMS會考量 醫院所處的地區與床數,去計算醫院在這方面的給付加成。對於一家在華府都會區,床數超過100床的醫院來說,所使用的公式是:
5.62% + 0.65 x (非比例負擔百分比 - 22.2%)
假如這家醫院的非比例負擔百分比為25%,則其在這個部分的給付加成=5.62% + 0.65 x (25% - 22.2%)=7.44%。

最後,我們便可以計算2005年該醫院(位於薪資指數超過1的華府地區、非比例負 擔百分比為25%、有50位住院與實習醫師的450床教學醫院) DRG 15所得到的服務給付金額:

薪資校正後醫院標準單價 = -----------$4,868.02
(+) 教學醫院加成 + 6.19% ----------+ ----301.33
(+) 非比例負擔加成 + 7.44% -------+ ----362.18
(=) 每個DRG (相對權重=1)金額 ---=$5,531.53
(x) DRG 15 相對權重 ----------------x ----0.9482
(=) DRG 15的服務給付金額 --------= $5,245.00

除此之外,Medicare還有考慮醫院硬體設備成本的DRG給付加成。 簡單來說,計算方式如下(以前述醫院2005年為例):

醫院設備成本標準單價[1] -----------------$416.53
(x) DRG 15相對權重 ---------------------x 0.9482
(x) 地理校正因素[2](GAF) --------------x 1.0654
(x) 大都會地區加成[3] -------------------x 1.03
(=) 校正後醫院設備成本標準單價 -----= $433.41
(+) 非比例負擔加成[4] 14.5% ----------+ 62.84
(+) 教學醫院加成[5] 47.34% -----------+ 205.17
(=) DRG 15的設備成本加成金額 -------= $701.42

最後,我們在再將前面計算的2005年DRG 15服務給付金額與設備成本給付金額加總起來$5,245.00+$701.42=$5,946.42,這便是當年度此家醫院執行每個DRG 15案件所得到的定額。

整體來說,DRG的定價過程是蠻繁複但是相當透明的,每一個步驟根據的理由都被交代到,考慮的因素也頗為周到,每家 醫院也都可以很清楚知道自己每個DRG案件的定額是多少。

DRG的影響

DRG實施後對 美國健康照護體系的影響相當深遠,其中,醫院當然是首當其衝。DRG實施後,醫院住院日、佔床率與住院件數都明顯下降,每案件的平均成本與給付的成長率也 都逐年趨緩,特別是實施的第一年,Medicare的住院總給付費用下降6%。雖然如此,一般而言DRG實施之後美國醫院的盈餘反而都比實施前增加,主要 是DRG使醫院有強烈的誘因去管控成本。

醫院在因應DRG方面,採取了幾個主要的策略。首先,是一連串成本管控的措施。以往醫院的成本可以 說都由醫療付費者買單,醫院根本沒有管控成本的必要與動機。DRG使醫院的開源(病人服務收入)受到限制,若要維持一定的財務體質,勢必要從節流方面下功 夫。最明顯的節流策略,是1990年代的醫院組織再造工程(re-engineering),事實上就是結構扁平化與人力精簡。此外,有不少醫院結盟或加 入醫院體系,以期透過聯採或分享管理機能,以降低營運成本。

再來,在DRG之下,醫院的服務組合和成本結構的調整是相當重要的工作。由於有 些DRGs的給付定額利潤較高,有些DRGs定額容易導致虧損,醫院除了必須考慮個別DRG的利潤情況外,更要使整體的服務組合達到最大的收益,截長補短 而且能夠滿足整體病人住院服務的需要。目前美國較有利潤的醫療服務是骨科、心臟科與腫瘤科,因此這些科別的服務成長很快。此外,每家醫院的成本結構不盡相 同,有些DRGs給付定額對某些醫院有利潤,可是對其他醫院並沒有利潤,所以每家醫院必須瞭解自己的成本結構,才能找到適當的服務組合,或者進一步調整自 己的成本結構,以便在DRG中有足夠的利潤。

有學者研究指出不少小型醫院受到DRG的衝擊而結束營運,主要理由是小型醫院未達規模經濟,平 均成本較高,而且服務項目較少,在服務組合與成本結構的調整上比較不靈活,因而在DRG下無法有效應變及生存。這可能也可以部分解釋為什麼美國醫院在 DRG實施後財務盈餘反而普遍較好,因為財務體質較弱的醫院大多已經在這波衝擊中關閉了,剩下來的多是財務能力較佳的醫院。

醫院在對DRG 所採用的第三種因應策略,是多角化經營與垂直整合,簡單來說,就是設法在DRG給付之外開拓財源與收入。其中多角化策略是為了降低對Medicare與 Medicaid的收入依賴,盡可能去開拓Medicare與Medicaid以外的病人來源,主要是民營健保組織的納保人與病人,因為大部分這些健保組 織尚未採用DRG或PPS,仍是採用論量計酬,而且這些健保組織的給付要比Medicare與Medicaid來得高。

在垂直整合方 面,DRG實施之前絕大美國醫院只提供急性住院服務,然而1983年之後,許多醫院開始開辦門診、慢性與長期照護服務。這是因為當時門診診療仍是採用按成 本給付的論量計酬制度,而且掌握門診便可以控制住院案件的來源,以提升佔床率。此外,許多醫院開辦後急性(post-acute care,如住院復健)與長期照護(如護理之家與居家照護)服務,在DRG制度之下,這是一箭雙鵰的做法,一方面可以增加服務收入,而且這些服務在當時還 是具有利潤的論量計酬,另一方面是可以安排住院病人的出院,及早將病人順利轉出急性病床,以降低住院照護的成本。

醫院的垂直整合策略造成 Medicare門診與長照服務費用大幅增加,負責政府預算編列的國會與主辦Medicare的CMS當然知道這樣的情況,而且不是省油的燈,在1997 年通過預算平衡法案(Balanced Budget Act),提供法源基礎並要求CMS實施門診診療與長期照護的PPS。護理之家的PPS在1998年7月實施,使用的支付制度稱為 RUG(Resource Utilization Groups)制度,這可以說是護理之家版的DRG;門診診療服務的PPS於2000年8月實施,名稱是APC (Ambulatory Payment Classifications),此為門診版的DRG;居家照護的PPS則在2000年10月實施,稱為HHRG (Home Health Resource Groups),此為居家照護版的DRG。以APC為例,APC與DRG都是論件計酬(case payment),但它們也有一些不同。APC不是像DRGs依診斷群支付,而是以服務類別(體外震波碎石術、乳房手術、高難度門診診療)去給付。 Medicare將門診診療、門診手術及未住院的急診診療分成將近八百多種服務類別,分別予以訂定相對權重。各醫院的給付單價乘以該處置類別的權重即為該 處置的支付費用。APC的醫院支付單價也是根據全國的標準值,再經過各區薪資指標、勞力比例等因素校正之後計得。超過outlier的案件亦可酌獲補貼。

目 前Medicare的主要給付項目中,除了安寧療護之外,都已經使用PPS做為支付方式,這是DRG對美國健康照護支付制度的連鎖反應。

由 於DRG對於在一定期間內同類DRG的再住院案件不額外給付,因此醫院對病人的照護必須達到一定的品質與結果,否則如果出院病人因為感染、病情尚未穩定等 因素而再度因為相同的病情入院,醫院就必須吸收後續住院的照護成本。在醫療品質與管控照護成本的雙重要求之下,醫院於是在臨床上針對各類的DRG發展出臨 床照護指引(clinical or care guidelines)、臨床路徑(clinical pathways),以求診療程序的標準化,使照護的品質差異降到最低,而且只做必要且有效的處置,同時也監控療程的成本。此外,出院計畫在DRG實施之 後也開始受到重視,透過主動對病人出院後的必要照護提供建議或安排,讓病人及早安心出院,也可以避免出院照護不妥所導致的再入院頻率。這些措施也讓我們看 到在DRG時代,臨床管理的重要性,而臨床管理要做得好,關鍵在於醫師、護理人員與其他醫技人員必須共同參與,擬定良好可行的臨床管理計畫。此外,運用臨 床資訊系統來強化臨床管理與品質監測也顯得很必要,這使得美國許多醫院開始積極從事臨床資訊系統的開發與建置。

DRG也對醫療付費者與醫療 提供者的相對關係造成結構性的改變。在根據成本計算的論量計酬時代,醫療提供者(醫院等)在財務上有相對的優勢,只要不要太離譜,醫院為病人做甚麼,醫療 付費者(自費病人、Medicare和健保組織) 基本上都會照付;這時醫療服務的訂價者是醫療提供者,醫療財務風險由付費者承擔。但是在DRG時代,醫療付費者掌控醫療服務的訂價權,風險轉由醫療提供者 承擔。

DRG對病人影響的正負面評價都有,正面評價主要是認為DRG有助於使病人的照護品質獲得確保,以及如果醫療費用能夠得到控制,消 費者或病人便可以減少醫療的支出。負面的評價主要來自對住院日大幅縮短以及醫院嚴格管控成本(比如縮減護理人力)的疑慮,這些都有可能對照護品質產生負面 效果。此外,病人在過早出院的情況下,病人或病家必須承擔更沉重的照護責任與心理負擔。

美國醫界當初對DRG的實施充滿疑慮與恐慌,但是經 過二十多年,DRG或PPS已經成為健康照護支付的常規。DRG甚至產生跨國影響力,被許多國家的健保體系所採用。DRG被公認為是Medicare從 1965年實施以來,最重要且最創新的支付制度改革。有些學者甚至認為DRG是第二次世界大戰之後,美國健康照護制度最重要的創新。不過,由於DRG非常 複雜,而且在支付制度上面,是屬於一種細部調控(micro-management),而非宏觀管理的方式,也就是對個別醫療服務類別進行定價,以便影響 醫療服務的成本、品質、數量與行為。有學者仍然質疑DRG是否能夠真正有效促進醫療品質與管控成本,如果從美國醫療成本仍然以將近兩位數比率在成長的情況 來看,這些學者的質疑不是沒有道理的。

對台灣醫界可能的啟示

台灣實施Tw-DRG與美 國的DRG不一樣,而且台灣的健保與醫療體制與美國的情況也相差很大,我們很難去預測DRG對台灣醫界的影響會到什麼程度。不過若參考美國的情境,我覺得 DRG會啟動台灣醫院另一波的成本管控潮,只是台灣醫院還有多少成本管控空間?如果已經很有限,這波成本管控很可能會壓縮到醫療品質,或至少病人必須忍受 或做好適應醫療服務模式大幅改變的心理準備。可以預期的是未來病人住院日數會明顯減少,後急性照護(post-acute care)與長期照護的需求會大幅上升。

不同醫院受到DRG的衝擊程度可能不一樣,小型醫院的危機可能比大型醫院來得大,因為小醫院承擔財 務風險的能力比較低。此外,由於台灣的DRG是架在醫院總額制度之上,因此短期內醫院整體的總額並不會受到DRG影響,也就是所有醫院收入的大餅還是維持 不變,但是醫院之間的資源分配應該會有所消長。有能力在保持照護品質(或是真正品質不被監測到)前提下有效管控照護成本的醫院比較有機會在DRG時代勝 出。

在台灣實施DRG的一個好處是降低過去論量計酬與總額時代醫院為了衝服務量所造成的醫療資源浮濫使用的現象,因此DRG對正派經營與妥 善運用醫療資源的醫院應是一項利多。不過DRG會產生另一個誘因,使得一些醫院設法在疾病分類上面動手腳,做出不實的分類與申報。美國DRG實施後也產生 了很多up-coding(在診斷中摻入一些不實的資料,以將病人歸入給付定額較高的DRG案件)的弊端,後來政府祭出嚴格的罰則,才使這個問題稍為獲得 緩解。全民健保局應該也要未雨綢模,找出有效的方法來避免類似的情形。健保局在每個DRG的訂價方面,也有必要做到透明化。

不過,前面說 過,支付方式只是DRG的一種應用方式,DRG對醫院或政府來說,還可以用來做醫院的預算管理、個別醫院的規劃、區域醫療規劃、以及品質監測與改善。如果 醫院能夠妥善運用DRG的功能,所產生的契機也許會比危機來得大。

[1] 此單價會依照每年的情況調整
[2] 計算公式=(該地區的薪資指數)^.6848
[3] 若該醫院位於大都會地區,則一律加成3%
[4] 若該醫院符合某些營運條件,則加成14.5%

[5] 計算公式= (住院醫師人數 + 實習醫師人數)/校正後平均日住院人數 x e^0.2822 -1 

2009年10月15日星期四

荷蘭的健康照護體系(6)—健康照護財務資 源的分配與支付制度

我認為任何的財務管理都有兩個核心問題要處理,一個是錢夠不夠?另一個是錢要怎麼用?前者是資金的籌措, 後者則是資金的分配運用。在國家層次的健康照護財務政策上面,主要也是要思考與規劃這兩方面的問題。
(相片來源: EOSPhoto)

健康照護財源籌措與資金分配運用彼此互相牽連,資金不夠的話,有再好的分配運用制度也是無用武之地;如果缺乏良好的資金分配運用方式,再多的資金也會不夠 用。一個健康照護體系要能夠永續經營的話,這兩個財務條件必須同時存在。不過對健康照護財源籌措制度已上軌道的國家來說,財務資源的分配與支付制度可能是 更重要的議題。近年來各個先進國家無不在健康照護支出的管控與提升品質上面費盡心思,其中主要的著力點,大多是在資源分配與支付制度上面的改革,台灣全民 健保局這幾年的支付制度變革就是最好的例子。這篇文章簡單介紹荷蘭在健康照護財務資源的分配與支付方面的現況。

健康照護財源的分配

荷蘭全國的健康照護資金,統籌在一個中央基金(Central Fund)裡面,凡是透過法定健保所籌措到的資金,都放在這個基金裡面,再由衛生部與健康保險委員會加以規劃並分配到各個健保機構。以下所要談的健康照護 財源的分配,就是指中央基金的資金如何分配到健保組織的過程。
在〈荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制 度〉這篇文章中,介紹到構成荷蘭健保(財源籌措)的三大區塊,分別是(1)強制全民納保的高額醫療健保;(2)一般的醫療保險,這又可以區分為受 雇者的法定健保或疾病基金(sickness funds)以及非強制、由民營健保組織所提供的醫療保險;(3)自行參加的補充性的健康保險方案。在第一區塊中,1997年以前並沒有特別的資金分配制 度存在,完全根據參與的健保機構的花費/成本多少而定,健保組織每年支出多少錢,事後便可以申領到多少經費。不過從1998年開始,這部分改採分區制度, 全荷蘭分為三十個左右的區域,各區收到的資金由各區運用,通常是由該區域中最大的疾病基金組織負責資金分配的協調。在第三區塊與第二區塊的非強制醫療保險 部分,每一家民營的健保組織基本上必須自負盈虧,運用所收取的保費去涵蓋其支出。最後,在第二區塊中由疾病基金所承作的法定健保方案方面,則是透過相當複 雜的預算與分配制度,將經費分配到全國的疾病基金組織。

1991年預算制度實施以前,疾病基金組織也是向中央基金申報所有的支出,被保險人用了多少醫療費用,中央基金便全數核撥給承辦的疾病基金組織,因此當時 疾病基金組織不須負擔任何財務風險。但從預算制度實施之後,疾病基金組織便須承擔某種程度的財務風險。實施此制度的目的主要是希望讓疾病基金組織有誘因善 用有限的財務資源,提供有效、必要的照護服務給被保險人。由於疾病基金組織受到一定預算的限制,必須在此預算額度內將所有被保險人照顧好,因此會主動去與 醫院、醫師等照護服務提供者協商照護的方式、流程、價格,並會注重服務量與品質的管控。此外,這套制度也是希望在疾病基金組織之間造成某種程度的良性競 爭。
簡單來說,荷蘭在疾病基金健保的預算制度是每年衛生部長為下一年度設定預算總額,並明訂經費分配的大原則,健保委員會則根據此大原則去規劃分配作業規則, 並報請衛生部長審核通過後,健保委員會通告各個疾病基金組織下一年度所被分配到的預算額度(B)。一般來說,每個疾病基金組織年度的實際健保支出費用總額 (E)會有三種情形,第一是損益兩平E=B,第二是有節餘EB。對疾病基金組織來說,第一種情況已經很不錯,但不常 見;第二種情況是最好的,但由於疾病基金組織都是非營利機構,有節餘的話必須保留起來作為未來的經費用途;若發生第三種情況,該疾病基金組織可以將以前的 節餘存款拿出來補足缺口,不足的部分則可以向被保險人加收一筆定額的保費,由被保險人平均分攤虧損。這個機制一方面可以幫助疾病基金組織不會因為一時的虧 損而經營不下去,另一方面可以顯示出各個疾病基金組織的經營效率,並在疾病基金組織之間引進競爭。理論上經營效率較差的疾病基金組織虧損會比較大,因此向 保戶加收的定額保費就比較高,保戶就會轉向不收或少收定額保費的疾病基金組織去投保。在此情況下,疾病基金組織必須設法提高經營效率,才能夠持續營運。

不過這個制度必須建立在一個重要的前提上面,就是資金的分配必須公平、合理,才不會使某些疾病基金組織承受過大的財務風險,產生不公平的競爭。為此,荷蘭 政府設計出一套相當複雜的風險分

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(轉貼)五年後 台灣人口負成長
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五年後 台灣人口負成長  

圖/聯合報提供

台灣人口負成長五年後來臨。國發會最新人口推計顯示,我國人口零成長的時間點再提前三至四年,估計民國一○八年後即呈負成長,若趨勢不變,民國一五○年時,我國人口可能僅剩一千六百六十萬人,減少到目前人口的七成。

銀髮海嘯來襲,根據國發會推估,我國人口結構正快速老化,預計一○七年邁入「高齡社會」,屆時六十五歲以上人口超過百分之十四,一一四年進入「超高齡社會」,六十五歲以上人口逾百分之廿。

另外,十五到六十四歲的工作年齡人口預估明年達到高峰期,但之後即逐漸降低,再過四十六年,也就是民國一百四十九年時,台灣將與日本、韓國同列工作年齡人口比率最低國家,工作年齡人口將不到總人口數一半。

官員表示,這將嚴重影響國家競爭力和生產力,以及衍生各種社會問題,如老人照護和資源分配。

官員表示,報告依據不同資料進行三種模型推估,民國一○八年零成長是「低推估(人口快速減少)」模型結果,若依「高推估(人口慢速減少)」或「中推估(人口中等速度減少)」模型推計,零成長可能延後至民國一一五或民國一一○年。

不過,因少子化趨勢,扶幼負擔可能反而減輕,約與扶老負擔增加略同,整體扶養負擔不致變動太大。

官員說,整體人口政策將朝「建構友善婚育環境」、「善用高齡人力資源」、「提升勞動參與及生產力」三大方向努力,特別是國人平均餘命增加,健保醫療照護費用將快速增加,讓高齡者更活躍且具備生產力,應是未來政策重點。

人口推計每二年進行一次,國發會依據出生、死亡及遷徒等戶籍統計資料,進行推算,作為人口、人力資源、產業發展、都市住宅、社會及醫療相關政策規畫依據,受到各部會高度重視。

【2014/10/02 聯合報】  http://udn.com/

新聞眼/負成長別怕! 關鍵在人均生產力  

國發會人口推估再將零成長時程提前三到四年,預估二戰後連續逾六十年的人口增長將首度轉向。公部門展開對策,如鼓勵生育或建構長照體系。不過,除人口零成長之外,更關鍵議題應該是人均生產力的相關指標,換句話說,即使人口負成長時代來臨,只要人均生產或者競爭力持續提升,國家並非一定走向危機。往昔,上至總統閣揆下至市井小民,常將「少子化」視為國安危機或國家退步指標,這話只對一半。人口的絕對數字減少,不代表全民生活水準降低,甚至過度擁擠的城市可能反而因人口自然減少,因而讓生活環境更理想寬闊。因此,政策制定者千萬不能「看到黑影就開槍」,以為人口零成長或負成長是重大危機,慌亂推出政策,亂灑公共資源,盲目提高生育補助即是一例。

不過,工作年齡人口比率降低,倒可能直接影響國家競爭力,但因應之道絕非延長退休年齡或者加重工作者的稅費負擔,而是活化企業機制,完善建構勞工保障機制,加速淘汱僅依靠便宜人力資源、事實上不具競爭力的企業,台灣才有出路。

【2014/10/02 聯合報】  http://udn.com/

長照法 拚本會期三讀  

今天是重陽節,因應台灣高齡化社會照護的「長期照護服務法」草案前天送出委員會。立法院國民黨團昨天表示,希望這個會期完成三讀。

歷時六年時間推動的長照法一月在衛環委員會完成初審,前天依照立法院職權行使法,協商一個月無法達成共識,可交由院會處理規定,將爭議條文一併送出委員會。

國民黨立委王育敏表示,長照法完成度達百分之九十,只剩三個條文需在院會表決,她盼立法院長王金平啟動協商順利進行。

負責召集協商的立委江惠貞說,台灣二○一八年進入高齡化社會,二○二五年成為超高齡社會,屆時有百分之廿的老年人口;但長照十年計畫將在二○一六年結束,若長照法不趕快推進、長期照護保險法不能上路,失能長輩照顧體系馬上會出現空窗期。

江惠貞說,長照法從二○○八年開始規畫,共十七個版本,歷經上百個修正動議,超過六十六個條款,就是希望盡量吸納完整觀念,她呼籲民進黨屏棄成見,讓長照法順利過關。

【2014/10/02 聯合報】  http://udn.com/

高齡化社會 老人最需要陪伴與參與  

今天是重陽節,面對高齡化社會,老人家最需要什麼?根據宜蘭縣政府針對65歲以上長者進行問卷調查發現,長者需要「陪伴」與「參與」,所以家人的陪伴照顧、政府提供舞台空間及參與活動的誘因相形重要。

宜蘭、花蓮比外縣市提早邁入高齡化社會,主計處統計到今年8月底,宜蘭總人口數45萬8877人,65歲以上老年人口6萬2998人,占總人口數13.7%,宜蘭相較於台灣地區的老年人口比高出2%;花蓮到8月底的總人口數33萬3733人,老年人口4萬4823人,占總人口數13.4%,宜蘭、花蓮高齡化問題比其他縣市嚴重。

宜蘭縣衛生局抽樣全縣十分之一的老年人進行問卷調查,101年底完成6052份有效問卷,針對無障礙空間、交通運輸、住宅、社會參與、敬老與社會融入、工作與志願服務、通訊與資訊、社區及健康服務等8項進行分析。

調查中,受訪長者的子女數平均為4人,其中有超過四成以上的受訪者,居住型態是三代同堂,顯示多數老人家在日常生活中,仍喜歡有晚輩等家人陪伴。

為避免長者「宅」在家裡,問卷顯示,老人家如果能自行外出參加活動,他們希望能有免費的交通車、活動多元且最好能吸引其他家人陪伴參加;重要的是要有活動誘因,例如是否提供禮品或餐點,往往能提高老人家的出席率。

長者對於公車候車處的座位數及是否有遮雨棚,感到關切;騎樓或人行道被停放機車、堆置物品或流動攤販,因為影響無障礙空間,最讓老人家覺得不滿意。

近年來,政府努力設計適合老人家參加的活動,從調查中也發現,長者參與活動的過程與價值,遠大於學習成果,可從中獲得愉悅與滿足感,所以政府提供舞台空間跟參與誘因非常重要。

衛生局長劉建廷表示,宜蘭縣舉辦不老節活動,這是全國唯一針對老人家所主辦的大型活動,未來縣府將依照問卷調查,做為營造高齡友善城市的政策方向。

【2014/10/02 聯合報】  http://udn.com/

「不老論壇」分享人生故事 讓老年生活回甘  

「老年的生活要回甘!」2014宜蘭不老節昨天舉辦「不老論壇」,分享讓生活回甘的方法,就是保有尊嚴的自主能力、保存與分享人生、心態要年輕,快樂消磨時光。

宜蘭不老節系列活動之一的「不老回甘論壇」昨天在縣立體育館舉行,透過專家學者與長者的人生故事分享,彼此學習如何讓老年生活充滿回甘的好滋味。

阿媽故事館發起人張美鳳、多扶事業執行長許佐夫、阿媽故事館主角之一的85歲林嬌娥對談,他們認為,長者可透過協助讓生活回甘,讓他們擁有尊嚴的自主能力,保存分享人生記憶與智慧,協助長者快樂的消磨時光。

論壇邀請龍吟華人市場研發論壇中心總監李竺姮解析「回甘人生之趨勢藍圖」,實踐大學老人生活保健研究中心主任李孟芬與熟年誌專欄作家游乾桂、宜蘭縣壯圍鄉後埤社區發展協會總幹事張永德、戴炎輝文教基金會執行長周美惠從學術與實務探討,讓民眾「認識不老、迎老無懼」。

除了論壇外,縣政府預告將有39位不老騎士,包括摩托車20 人、電動輔助自行車19人,昨天從苗栗出發,利用兩天的時間到宜蘭,本月4日抵達不老節活動會場,其中「S.H.E」Selina的爸爸「任爸」當天將騎著重機,引導不老騎士圓夢,縣府歡迎大家一起來迎接不老騎士。

【2014/10/02 聯合報】  http://udn.com/

長命百歲祕訣:心情佳、腳能走、牙齒好  

宜蘭縣冬山鄉百歲人瑞黃欽河(前排中)生性樂觀、活潑俏皮,還跟縣長林聰賢、鄉長謝燦輝勾肩搭背合照。
記者鍾知君/攝影

百歲人瑞的長壽祕訣是什麼?讓人好奇!宜蘭縣長林聰賢最近在拜訪人瑞的過程中發現,保持愉快的心情很重要,家人的陪伴與照顧更是老人家日常生活中有力的支撐。

宜蘭縣最年長的人瑞是108歲黃欽河,他年輕時就愛運動,月前身體微恙住進醫院,他硬是要家人把他乘坐的輪椅推上導盲磚,透過磚上的顆粒震動,達到「運動」的效果,縣長林聰賢日前去探視黃欽河,2人相差56歲,黃欽河摟著縣長這位「小老弟」的肩膀一起拍照,十分逗趣。

林聰賢說,老人家除了保持愉快的心情,家人的陪伴與照顧也很重要,例如106歲人瑞林振源雖然要靠鼻胃管餵食,透過女兒與照護員細心照料,給予補充牛奶等營養品、雞滴精、酵素、果汁等輪流餵食,老人家去年臥床,但今年能坐輪椅出門,身體比去年好很多。

宜蘭市林郭阿梅老太太的精神與氣色都很不錯,現年105歲的她感覺比100歲時的狀況還好,林家是大家族,家人悉心照顧,經常逗老人家開心,偶爾會帶老人家到醫院注射營養針,是一位很幸福的長者。

縣社會處長邵治綺說,百歲人瑞的體型大多偏瘦,腳能走、牙齒好也是維持健康的關鍵,像是宜蘭市百歲人瑞呂松根一直維持健走的習慣,每餐都能吃一大碗飯菜,體能超好。

【2014/10/02 聯合報】  http://udn.com/

長照法 拚本會期過關  

立法院已初審通過「長期照護保護法」草案,但爭議條文仍有多達17個版本待協商,三大爭議焦點包括是否納入外籍看護工、長照經營者的資格開放與經費來源等,執政黨希望這項攸關百萬家庭的法案在本會期完成立法。

國民黨政策會代執行長費鴻泰昨(1)日出面批評民進黨主席蔡英文試圖阻擋「長期照護保護法」立法,以致綠委不願協商確認條文,現在法案只剩最後一哩路,希望朝野不分藍綠盡速完成。

有關是否納入外籍看護工,國民黨衛環委員會召委王育敏說,部分在野黨立委憂心將外籍看護工納入規範,將造成本國勞工失業問題,因此一直存有爭議,然而外籍看護工存在是現今台灣長照人力市場的事實,部分在野黨立委也已接受。

【2014/10/02 經濟日報】  http://udn.com/



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無腦馮燕 毀家滅國(轉貼)長照補破網 政院提「全照顧」計畫
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長照補破網 政院提「全照顧」計畫  

圖/經濟日報提供

圖/經濟日報提供

十年長照計畫政策翻轉,行政院政務委員馮燕近期將提出「老人全照顧」計畫,目標是減少失能老人人口,及讓多數健康、亞健康的資深公民,可以自在、活躍老化。馮燕也說,未來政策將鼓勵社會企業、民間法人,一同投入發育不足的銀髮產業。

十年長照計畫自2007年上路,今年邁入第七年。該計畫旨在催生可照顧失能老人的長照體系,不料過去七年來,我國人口老化速度加快,該政策只能覆蓋三成失能老人。換言之,有七成失能老人必須由家人照料;此外,政府大傘目前也未完全庇蔭其他200多萬健康、亞健康老人,政院要求通盤檢討。

所謂亞健康老人,是指有一點小病痛,但算健康,且可以完全自理的長者。

馮燕是政院負責督導兒少、青年與老人議題的政務委員。她表示,針對十年長照計畫覆蓋不足之處,近期將由「老人全照顧」計畫補強。初步規劃,七成未覆蓋的失能老人,盼由長照服務法及研議中的長照保險法來減輕全民照顧負擔;至於其他200多萬的亞健康、健康老人,則盼做大銀髮產業,鼓勵民間法人、社會企業等一同分擔。

馮燕強調,「不是所有老年人最後一定會失能,失能代表需要人家照顧」。在台灣,老人臨終前平均臥床時間長達七年,但是在芬蘭,政策目標卻可以做到14天,這顯示,政府目前做了太多「事後補網」的事情,如等老人失能後才來照顧,而非事前協助更多老人可健康、自在老化。

她表示,政府現在要做的事,就是以健康促進、活躍老化概念,減少老人失能臥病在床時間,及增加更多健康老人人口數,「要撐住更多老人,不讓老人倒下」。此外,目前餅做得不夠大的銀髮產業,也要想辦法讓更多人願意投入。

她提及,最近有一些社會企業開始投入為老人送藥,或協助銀髮族出遊,「廠商不要只是想做老人尿片、輔具,也可發展國外常見的老人照顧秘書、老人專屬購物網等」,「相信這群戰後嬰兒潮世代,是可負擔且需要這些服務的。」

政院數據顯示,目前國內老人人口約272萬人,失能老人約占一成至一成三,其餘為健康與亞健康老人。

【2014/05/11 經濟日報】



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長照險 將加收補充保費  

行政院政委委員馮燕負責協調的長期照護保險法草案,近期已接近收尾。據了解,未來長照保險將比照健保作法,除需繳交一般保費,也會加收補充保費,粗估每人每月負擔約100多元。

馮燕表示,目前長照十年計畫採取「稅收制」精神,由國家收取稅收,來扮演失能老人照顧者角色,不過,老人人口快速上升,已超越政府財政所能負擔,因此期盼未來可由長照保險法提供失能老人照顧的穩定財源。

衛福部官員表示,開辦長照保險初期,約需六、七百億元,保費負擔比例大致與健保相同。雖然目前費率尚未確定,但預估只有健保的六分之一到七分之一,每人每月平均約負擔100多元。

不過,先前衛福部徵詢勞資意見時,有些人反對政府收取補充保費,政院還將聽取外部聲音。

政院期盼,長照保險法可在10月前送立法院審議,爭取最快2016年上路。

目前尚在立法院審查的長照服務法,馮燕也盼,能在長照保險法上路前實施,讓長照服務法作為長照保險法推動的重要基石,避免保險先上路,出現「有保險卻服務不足」的問題。

【2014/05/11 經濟日報】



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2025 邁入超高齡社會  

「千萬別被『老人福利政策』的刻板化印象給綁架了」,長期在台大社工系任教的政務委員馮燕表示,福利不是給錢、給照顧就好了,而是要促進福祉,當中不只是有國家責任,也有其他人的社會責任。

馮燕說,台灣人口老化速度飛快,預估2025年時台灣就會邁入「超高齡社會」,平均每五人就有一位是65歲以上老人,「日本可能花了20年時間,才步入超高齡社會,但台灣短短幾年就走到了」。她認為,未來七年,要滿足老人的所有需求,是一項艱鉅挑戰。

她指出,世衛組織在2002年就發展出「活躍老化」(active ageing )概念,將老人照顧思維,從照顧失能者,轉變為促進及預防照顧,由此不僅可減輕家庭照顧者及政府沉重的財政負擔,還可拉近更多民間法人、社企一同擔負社會責任。

【2014/05/11 經濟日報】



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健保免費連線 反對長照保險(轉貼)長照保險 擬加收補充保費
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長照保險 擬加收補充保費  


圖/聯合報提供

政府規畫五年多的長期照護保險法草案,已進入收尾階段;衛生福利部指出,未來長照保險大致比照健保,除一般保費外,也會加收補充保費;為保有家庭照顧者的照顧責任,將提供照顧者津貼等給付。

目前全台約有廿萬個家庭聘有外籍看護,衛福部長照保險總顧問李玉春指出,政府需考量這些補充性人力的需求,長照保險法未來仍會尊重這些家庭的服務選擇權。

換言之,衛福部不會限制這些長照家庭是否要聘用外籍或本籍看護工;且領取照顧者津貼的是被保險人或家庭主要照顧者,並不是外籍看護。

衛福部昨邀集產、官、學界召開長照保險法草案溝通說明會,與會代表談論焦點,仍然是錢的問題。

李玉春表示,開辦長保初期,約需六、七百億元,其保費負擔比例大致與健保相同;雖然費率尚未確定,但預估只有健保的六分之一到七分之一,每人每月總平均約負擔一百多元。

社會保險司副司長楊慧芬表示,開辨首年費率,十月前送請立院審議,實際上路後,每三年公告調整一次。

不過,對長照保險也要加收補充保費,勞雇雙方代表多持反對意見。全國職業總工會常務理事楊芸蘋說,健保收補充保費已讓勞工被剝了兩層皮,如果長保又有補充保費,「等於要剝三層皮」。

老人福利推動聯盟秘書長吳玉琴則質疑,長保要提供照顧者津貼的作法「很奇怪」,因為一旦支付現金,就會助長家庭聘用外勞,壓縮本地照顧服務員發展空間,無助於建構長照服務網絡。

李玉春回應,長照保險是提供「實物給付為主、現金給付為輔」照顧模式;而後者則考量國情及長者普遍有在家接受照顧的期望。

社保司長曲同光說,未來開辦長照保險,最快要一○五年才上路。

【2014/05/09 聯合報】



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(轉貼)銀髮衝擊:政府和個人都須做好準備
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銀髮衝擊:政府和個人都須做好準備

再隔四、五年,台灣即將步入「高齡社會」,六十五歲以上加提早退休的人口,將佔總人口的五分之一以上。這表示我們在時間上已沒有很多餘裕。事實上,隨著國民平均壽命的拉長,許多家庭近一、二十年來已經承受了照護家中長輩的莫大壓力,即連嬰兒潮世代也即將面對自己的老年;因此,如何調整政府及社會因應老年的制度和心態,已刻不容緩。

本報系願景工程近日推出「活躍老化」──老有所為、老有所托、老有所養、老有所終的系列專題,目的即在勾勒台灣熟齡社會的生活樣態,探討民眾對於老年生活照養的各項問題與需求,並提供其他國家的類似經驗,希望台灣能夠發展出具本土特色的老年生活哲學和照護機制。

從現實面觀察,台灣社會目前最迫切的老年議題,主要集中在老者的托養與照護上。在這兩方面,民眾的焦慮最多、需求也最大,但政府政策上和民間產業面似仍遠遠落後社會的需求。

在老有所托的部分,由於台灣社會講究家庭倫理的特質,有高達六成以上的台灣老人喜歡與子女同住,不少人願意在家養老,而願意去住安養機構的僅百分之二。然而,近年政府投入的資源卻大量集中在機構照護,對於支持老人留在社區或家中的服務及支援體系十分薄弱;這樣的差距,恐須在政策上作出大幅調整,才能符合社會的實際需要。值得慶幸的是,一些地方政府或民間團體似乎較能體察民間的需求,不少「在地安養」的模式在社區萌芽:例如台中市設立了「托老學園」,新北市出現了「托幼也托老」的托育中心,讓長者與孫兒一起上學,也調和世代間的情感互動。

在老有所養的部分,是目前政府著力最深的一塊,從長照服務機構的設立、長照保險的規畫,銜接全民健保展開的疾病生活照護,希望一條龍式地掃除人民的後顧之憂。但是,由於老人疾病的多樣化對生活自理能力的影響程度各異,政府如何在照護模式上提供更彈性的設計,以紓解民眾不同的照護壓力,實在需要有更大的想像力。以目前牛步化的長照規畫、立法及執行,恐怕無法滿足社會的需要。

除了機構和制度的建立,老年議題還有更重要的一個面向,那就是人民學習如何處理自己的老去。熟齡人口未必就是社會的依賴人口,英國「高齡社會政策白皮書」即楬櫫,在不同的生命周期,都應確保「自立、機會與選擇」三項基本原則;美國也提出「自立」、「機會」與「尊嚴」三大方向,作為建構中高齡族群的社會準則。人生成長猶如四季的輪替,從熟齡至人生的終點站,如能抱持自主且有尊嚴、有規畫的態度,善用終身學習、延長就業、志工服務等來活躍自己的退休生活,不僅讓生命更有意義,也有助保持身心的健康。

近年,不少先進國家都在提倡「友善年齡」的就業政策,希望促成中高齡公民的就業,除更有效運用中高齡人口的智慧和人力,也減輕高齡社會對國家財政的衝擊。在台灣的主流社會,一向缺乏這種友善的自覺,長年來的各種「敬老」政策都隱含著「敬而遠之」的輕慢;諸如勞動市場設有強制退休年齡,運動俱樂部對一定年齡的老人設限等,都反映了這種假「體恤」為名的年齡歧視。

在老有所終方面,「安寧緩和照顧」是國內近年民間發起的社會運動中,成效極顯著的一項。安寧療護的觀念逐漸深入人心,但它的資源卻永遠不足,而且始終偏重醫院的安寧療護。事實上,「老有所終」並不應只局限於向生命告別的這項最後儀式,如何規畫終身醫療自主計畫、對抗無效醫療的凌遲,為自己找到一個最後的安身終老場所,而不會「孤獨死」等,可能更為重要。善終的過程是一條漫漫長路,除了個人與家族要培養更積極的生命觀,也需要政府投入更多資源,協助社會完成生命的儀式。

「有時扶杖出,盡日閉門居。懶照新磨鏡,休看小字書。」這是白居易描繪的老年生活,一千三百年後的今天,台灣老人們不應再以此為足了吧!

【2014/02/19 聯合報】http://udn.com/

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再隔四、五年,台灣即將步入「高齡社會」,六十五歲以上加提早退休的人口,將佔總人口的五分之一以上。這表示我們在時間上已沒有很多餘裕。事實上,隨著國民平均壽命的拉長,許多家庭近一、二十年來已經承受了照護家中長輩的莫大壓力,即連嬰兒潮世代也即將面對自己的老年;因此,如何調整政府及社會因應老年的制度和心態,已刻不容緩。

本報系願景工程近日推出「活躍老化」──老有所為、老有所托、老有所養、老有所終的系列專題,目的即在勾勒台灣熟齡社會的生活樣態,探討民眾對於老年生活照養的各項問題與需求,並提供其他國家的類似經驗,希望台灣能夠發展出具本土特色的老年生活哲學和照護機制。

從現實面觀察,台灣社會目前最迫切的老年議題,主要集中在老者的托養與照護上。在這兩方面,民眾的焦慮最多、需求也最大,但政府政策上和民間產業面似仍遠遠落後社會的需求。

在老有所托的部分,由於台灣社會講究家庭倫理的特質,有高達六成以上的台灣老人喜歡與子女同住,不少人願意在家養老,而願意去住安養機構的僅百分之二。然而,近年政府投入的資源卻大量集中在機構照護,對於支持老人留在社區或家中的服務及支援體系十分薄弱;這樣的差距,恐須在政策上作出大幅調整,才能符合社會的實際需要。值得慶幸的是,一些地方政府或民間團體似乎較能體察民間的需求,不少「在地安養」的模式在社區萌芽:例如台中市設立了「托老學園」,新北市出現了「托幼也托老」的托育中心,讓長者與孫兒一起上學,也調和世代間的情感互動。

在老有所養的部分,是目前政府著力最深的一塊,從長照服務機構的設立、長照保險的規畫,銜接全民健保展開的疾病生活照護,希望一條龍式地掃除人民的後顧之憂。但是,由於老人疾病的多樣化對生活自理能力的影響程度各異,政府如何在照護模式上提供更彈性的設計,以紓解民眾不同的照護壓力,實在需要有更大的想像力。以目前牛步化的長照規畫、立法及執行,恐怕無法滿足社會的需要。

除了機構和制度的建立,老年議題還有更重要的一個面向,那就是人民學習如何處理自己的老去。熟齡人口未必就是社會的依賴人口,英國「高齡社會政策白皮書」即楬櫫,在不同的生命周期,都應確保「自立、機會與選擇」三項基本原則;美國也提出「自立」、「機會」與「尊嚴」三大方向,作為建構中高齡族群的社會準則。人生成長猶如四季的輪替,從熟齡至人生的終點站,如能抱持自主且有尊嚴、有規畫的態度,善用終身學習、延長就業、志工服務等來活躍自己的退休生活,不僅讓生命更有意義,也有助保持身心的健康。

近年,不少先進國家都在提倡「友善年齡」的就業政策,希望促成中高齡公民的就業,除更有效運用中高齡人口的智慧和人力,也減輕高齡社會對國家財政的衝擊。在台灣的主流社會,一向缺乏這種友善的自覺,長年來的各種「敬老」政策都隱含著「敬而遠之」的輕慢;諸如勞動市場設有強制退休年齡,運動俱樂部對一定年齡的老人設限等,都反映了這種假「體恤」為名的年齡歧視。

在老有所終方面,「安寧緩和照顧」是國內近年民間發起的社會運動中,成效極顯著的一項。安寧療護的觀念逐漸深入人心,但它的資源卻永遠不足,而且始終偏重醫院的安寧療護。事實上,「老有所終」並不應只局限於向生命告別的這項最後儀式,如何規畫終身醫療自主計畫、對抗無效醫療的凌遲,為自己找到一個最後的安身終老場所,而不會「孤獨死」等,可能更為重要。善終的過程是一條漫漫長路,除了個人與家族要培養更積極的生命觀,也需要政府投入更多資源,協助社會完成生命的儀式。

「有時扶杖出,盡日閉門居。懶照新磨鏡,休看小字書。」這是白居易描繪的老年生活,一千三百年後的今天,台灣老人們不應再以此為足了吧!

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借影印、借電話 警自嘲:派出所像超商  

頭份警分局接到民眾報案,指人在公廁沒有衛生紙遭困廁所內。
記者蘇木春/翻攝
警政署近年強調為民服務,不少民眾卻吃定「人民保母」,不但拜託警員影印作業、借電話約好友逛街,上公廁也叩警察送衛生紙,甚至把派出所當旅館,借宿等候早班火車;民眾要求服務的內容千奇百怪,員警私下自嘲「派出所被搞得好像便利商店」。

中油頭份站站長黃逸洛趕到廁所,要為民眾遞衛生紙卻不見人影。
記者蘇木春/攝影
苗栗一名男子內急到加油站借廁所,上完才發現沒有衛生紙,他異想天開,打一一○向警方求救,卻又說不清在哪間加油站,勤務中心只有打電話請同條路上兩家加油站,同時帶衛生紙到廁所「搶救」男子,卻找不到人,後來再聯繫上,男子說已自行解決,讓警方哭笑不得。

台北市許多派出所都碰過民眾上門拜託影印,若是張數不多的求職履歷、身分證影本,員警通常會協助,數量太多就婉拒,但也常因此引來破口大罵。

一名男大學生,深夜拿著一疊報告到派出所借影印機,表示隔天一早要交給教授,但住家附近影印店沒開;他「盧」了半小時,見員警婉拒,悻悻然說「警察不是應該服務嗎?」一名中年女子跟多名鄰居起糾紛,到派出所報案時想順便影印控告另名鄰居的訴狀,因與報案內容無關遭拒,氣得破口大罵,員警低聲道歉。

有人為了省手機費,向派出所借電話打查號台或氣象台,瞎掰沒帶手機出門,結果口袋忽然響起手機鈴聲,員警裝作沒聽見給對方台階下;一名打扮時髦的辣妹聲稱忘了帶鑰匙,想借電話聯繫家人,結果卻撥給姐妹淘約逛街時間,員警形容:「聽到對話內容快氣炸了」。

火車站附近的派出所,常碰到借宿民眾;員警說,大多是老人家半夜到派出所借沙發睡覺等首班列車,「年紀大了,又不能趕走!」後來乾脆把沙發搬走,改設不能躺的獨立座椅。

曾有婦人懷疑樓上漏水導致她家陽台積水,員警獲報到場,她請求拍照蒐證但又表明不願提告;員警解釋這樣就不便介入,她立刻宣稱沒手機及相機。員警發現她桌上放著手機,她又推說「我不會拍照」,還說「幫我拍照,我願意付錢,會自己去派出所拿!」員警拿起她手機指導她拍照,瞥見手機內有她跟朋友下午茶照片,當場傻眼語塞。

【2014/02/21 聯合報】  http://udn.com/

廁所沒衛生紙 男子報案求救  

一名男子今天下午內急到苗栗縣一家加油站借廁所,發現沒有衛生紙,他打電話向警方求救,卻又說不清在哪間加油站,員警打電話請同條路兩家加油站帶衛生紙「搶救」男子,卻找不到人,聯繫上該男才說已自行解決,讓警方哭笑不得。

頭份警分局今天下午4點多接到一名中年男子打電話報案,接起電話只聽到對方緊張說「我在公廁內沒有衛生紙,我人出不去!」卻又無法交代在哪間,只知道是頭份鎮自強路上的中油加油站,讓員警一陣錯愕。

警方評估請派出所員警前往服務「遠水救不了近火」,便打電話請位在自強路上的中油頭份與自強路站協助,但當兩站站長拿著衛生紙前往「搶救」時,卻不見人影,警方聯絡報案人,對方卻低調說「已解決,謝謝!」讓處理員警哭笑不得。

警方表示,民眾報案千奇百怪,曾有民眾發現野狗遭車輛撞傷,便打電話報警要警方處理,甚至有人打電話抱怨「雨聲太大」,問對方住哪裡卻又不肯透露,讓警方不知該如何是好。

【2014/02/21 聯合報】  http://udn.com/

基層員警盼:回歸治安交通本務  

基層警察工作包山包海,一九九九市民專線讓情況雪上加霜;馬桶不通、家中有蟑螂、路上死貓死狗,都通報員警處理。基層員警認為,為民服務不應無限上綱,警察應回歸治安及交通的本務。

黃姓警員說,警察攔查車輛、取締違規、偵辦刑案均屬干涉性質,與服務互相牴觸,實在沒必要為了「做形象」讓警察角色混淆;一名警員抱怨,警察工作繁雜,「不是人民保母,根本就像傭人!」

一名派出所巡佐說,當初從警理想是打擊犯罪,把壞人抓光光,曾幾何時變成「服務業」,還動不動被民眾怒斥「不是要為民服務嗎?我繳稅付你薪水!」一名派出所主管認為為民服務被無限上綱,主因是警察廿四小時上班且隨叩隨到,又有執行公務強制力,為民服務立意良善,但應該不影響治安、而且以交通工作為前提。

不過也有另一種聲音,詹姓警員說,多數民眾不會隨便麻煩警察,向派出所求助時通常是狗急跳牆,「一輩子可能就麻煩這一次,留下對警察的好印象,不是很好嗎?」

台北市警察局表示,員警應視個案合理性,在能力範圍內熱心協助民眾,無法拿捏時可請示派出所主管,員警不會因為婉拒民眾過分的要求被處分。

【2014/02/21 聯合報】  http://udn.com/

警政署:員警處理態度才是關鍵  

警察為民服務工作包山包海,基層員警難免有怨難伸。警政署表示,為民服務是現代警察應有的精神,但絕非照單全收;至於拒絕不合理要求會不會被處分?關鍵在於員警態度。

警政署說,台灣社會進入民主化,傳統「警察大人」時代已結束,基層員警要體認為民服務和治安、交通同列警察三大工作項目之一,今年春安工作廿五天,員警受理為民服務六萬多件,去年全國一一○報案電話受理的為民服務更多達八十八萬多件,處理是否得宜,攸關「人民保母」形象。

警政署強調,為民服務絕不是「予取予求」,如果只是個人利益、求方便、沒有急迫危難之虞,員警可委婉拒絕,會被處分往往是因為態度不佳、口出惡言,或擺出「撲克臉」,只要抱持同理心面對求助者,為民服務沒那麼難啦。

台北市警局舉例,曾有民眾到警局借手機,員警委婉拒絕後主動引導到附近打公共電話,就會讓人感受不一樣。

【2014/02/21 聯合報】  http://udn.com/

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警幫撿50塊 學童揪感心  

大溪警員陳治國將口香糖黏在樹枝前端,再伸進排水孔內黏起硬幣,陳小弟弟拿到50元硬幣好開心。
圖/警方提供

大溪鎮陳姓國小學童日前放學後在田心國小打球,50元硬幣不慎掉入水溝,他打不開固定式的水溝蓋,見到警員巡邏經過趕緊求救。警員靈機一動,將口香糖附著在樹枝上,再伸進水溝順利將硬幣黏起,讓陳小弟弟破涕而笑。

大溪警分局警員陳治國與曾懿芳日前騎機車巡邏經過田心國小,陳小弟弟與朋友連忙向他們求救,陳治國用蠻力也打不開水溝蓋,一時之間也不知道要如何拿起硬幣,後來靈機一動,先將口香糖黏在樹枝前端,再把樹枝伸進排水孔裡,順利黏起硬幣。

陳治國說,警察為民服務很正常,但在臭水溝黏錢的另類服務,還是頭一次,雖只是50元,但對小學生是數目不小的金額,「見到小弟弟笑容,我自己也開心」。

【2014/02/21 聯合報】  http://udn.com/

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再隔四、五年,台灣即將步入「高齡社會」,六十五歲以上加提早退休的人口,將佔總人口的五分之一以上。這表示我們在時間上已沒有很多餘裕。事實上,隨著國民平均壽命的拉長,許多家庭近一、二十年來已經承受了照護家中長輩的莫大壓力,即連嬰兒潮世代也即將面對自己的老年;因此,如何調整政府及社會因應老年的制度和心態,已刻不容緩。

本報系願景工程近日推出「活躍老化」──老有所為、老有所托、老有所養、老有所終的系列專題,目的即在勾勒台灣熟齡社會的生活樣態,探討民眾對於老年生活照養的各項問題與需求,並提供其他國家的類似經驗,希望台灣能夠發展出具本土特色的老年生活哲學和照護機制。

從現實面觀察,台灣社會目前最迫切的老年議題,主要集中在老者的托養與照護上。在這兩方面,民眾的焦慮最多、需求也最大,但政府政策上和民間產業面似仍遠遠落後社會的需求。

在老有所托的部分,由於台灣社會講究家庭倫理的特質,有高達六成以上的台灣老人喜歡與子女同住,不少人願意在家養老,而願意去住安養機構的僅百分之二。然而,近年政府投入的資源卻大量集中在機構照護,對於支持老人留在社區或家中的服務及支援體系十分薄弱;這樣的差距,恐須在政策上作出大幅調整,才能符合社會的實際需要。值得慶幸的是,一些地方政府或民間團體似乎較能體察民間的需求,不少「在地安養」的模式在社區萌芽:例如台中市設立了「托老學園」,新北市出現了「托幼也托老」的托育中心,讓長者與孫兒一起上學,也調和世代間的情感互動。

在老有所養的部分,是目前政府著力最深的一塊,從長照服務機構的設立、長照保險的規畫,銜接全民健保展開的疾病生活照護,希望一條龍式地掃除人民的後顧之憂。但是,由於老人疾病的多樣化對生活自理能力的影響程度各異,政府如何在照護模式上提供更彈性的設計,以紓解民眾不同的照護壓力,實在需要有更大的想像力。以目前牛步化的長照規畫、立法及執行,恐怕無法滿足社會的需要。

除了機構和制度的建立,老年議題還有更重要的一個面向,那就是人民學習如何處理自己的老去。熟齡人口未必就是社會的依賴人口,英國「高齡社會政策白皮書」即楬櫫,在不同的生命周期,都應確保「自立、機會與選擇」三項基本原則;美國也提出「自立」、「機會」與「尊嚴」三大方向,作為建構中高齡族群的社會準則。人生成長猶如四季的輪替,從熟齡至人生的終點站,如能抱持自主且有尊嚴、有規畫的態度,善用終身學習、延長就業、志工服務等來活躍自己的退休生活,不僅讓生命更有意義,也有助保持身心的健康。

近年,不少先進國家都在提倡「友善年齡」的就業政策,希望促成中高齡公民的就業,除更有效運用中高齡人口的智慧和人力,也減輕高齡社會對國家財政的衝擊。在台灣的主流社會,一向缺乏這種友善的自覺,長年來的各種「敬老」政策都隱含著「敬而遠之」的輕慢;諸如勞動市場設有強制退休年齡,運動俱樂部對一定年齡的老人設限等,都反映了這種假「體恤」為名的年齡歧視。

在老有所終方面,「安寧緩和照顧」是國內近年民間發起的社會運動中,成效極顯著的一項。安寧療護的觀念逐漸深入人心,但它的資源卻永遠不足,而且始終偏重醫院的安寧療護。事實上,「老有所終」並不應只局限於向生命告別的這項最後儀式,如何規畫終身醫療自主計畫、對抗無效醫療的凌遲,為自己找到一個最後的安身終老場所,而不會「孤獨死」等,可能更為重要。善終的過程是一條漫漫長路,除了個人與家族要培養更積極的生命觀,也需要政府投入更多資源,協助社會完成生命的儀式。

「有時扶杖出,盡日閉門居。懶照新磨鏡,休看小字書。」這是白居易描繪的老年生活,一千三百年後的今天,台灣老人們不應再以此為足了吧!

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(轉貼)另種照護…大學生作伴 憂鬱爺笑了
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另種照護…大學生作伴 憂鬱爺笑了
「阿公,昨天有睡好嗎?」在衛生福利部屏東醫院長期照護中心,來自屏東縣大仁科技大學護理系學生黃茹意,一大早就拉高嗓門,問候早已醒來的老人家;他們除了量血壓、檢查傷口等基本護理工作外,還陪伴老人家說話、玩遊戲,偶爾也用輪椅推著阿公、阿嬤逛大賣場,讓長輩們即使在人生垂暮,也能舒心度日。

「還有沒有下一批學生來陪我們?」由於長期建立良好的護病關係,不少老人家若未看到學生,總會問身旁的護理人員,期待再見到年輕面孔。

黃茹意說,在屏東醫院長照中心實習,她們透過與長輩們聊天、復健或者玩遊戲,讓老人家逐漸有了笑容;同樣的,從關心長輩心理狀態,也能真正瞭解這群爺爺、奶奶的需求。

為此,所有的學生會構思撈兵乓球、槌球和釣魚等競賽遊戲,藉由手部運動,訓練長輩骨骼肌運動和手眼協調能力,並製作獎狀來增加榮譽感,用「統統有獎」吸引長輩參加。

黃茹意說,爺爺、奶奶最喜歡玩遊戲,為了獲獎,長輩們會「加油!加油!」地大聲吶喊,賣力遊戲,團結合作盡力拿到分數。

同樣在屏東醫院實習的學生蔣妍珮說,常聽人家講「老人孩子性」,但畢竟對方是長輩,要更尊敬對待,尤其照顧失智老人,更要耐心關懷。

場景換到高雄聖功醫院,黃文瑜曾照顧一名患有憂鬱症和帕金森氏症的爺爺,為了想讓他脫離憂鬱,所以她每天跟他講笑話,但爺爺從來不笑。黃文瑜還是堅持「每日一笑話」,終於在實習最後一天,爺爺笑了,鼓勵她要做一個優秀的南丁格爾。「那一刻實在令人很感動,我會一直放在心裡」。

大仁科大護理系副教授蘇貞瑛說,這群學生每日陪伴老人家,實習經驗已深埋心中,她希望這群未來的護理尖兵,能影響周遭親友,多關心社區的長者。

【2014/02/18】

另種照護…長青幼兒園 孫牽嬤上學
「朝陽長青快樂學堂」的學員,經常和幼兒園的學生一起上課。 記者喻文玟╱攝影
幼老共融,是政府推動在地老化的重要精神。長者與小朋友一起「上學去」,有何不可?台中市社會局長王秀燕說,少子化浪潮下,不少幼兒園招生不易,「幼老園」模式,法規上沒衝突,還可解決幼兒園閒置空間。

朝陽科技大學銀髮產業管理系今年打造「朝陽長青快樂學堂」,以幼兒園經營方式,老人家一早來學才藝,下午「放學」回家;目前有十多名長輩參加,平均年齡八十歲以上。銀髮管理系老師鄭堯任說,來上課的長輩要能生活自理,年齡沒特別限制。

八十二歲的吳鄧賽金,是學堂學員,和小朋友不同的是,她一早到學校要先量血壓,再安排才藝、手工藝、積木課程、電影欣賞。

她會用iPad拍照、上網,萬聖節活動她也和小朋友一起「變裝」到大學課堂上大喊:「不給糖,就搗蛋!」

住在台中市區的蔡阿公,太太有輕微巴金森氏症,行動較不便;兩夫妻原本在日托機構,但照顧模式偏向看護,相當乏味,今年改報名長青快樂學堂。蔡阿公說,校方同意由看護陪在阿嬤身邊,「到學校上課,空間變寬闊,有各式社團活動,接觸幼兒園小朋友,對太太的病情也有幫助。」

台中市的老年人口達廿四萬人,社會局積極推廣「托老所」、「幼老園」,每年最高補助五十萬元,目前試辦七個據點,以朝陽長青快樂學堂結合朝陽科大、朝陽科大幼兒園三軌並行,最具特色。

社會局說,國中小、高中、大學要變成「托老所」難度較高,幼兒和老人需要的硬體設備最類似,活動教案可以共融。目前東勢、沙鹿、北區、太平、霧峰都有托老所;但還沒做到幼老融合,朝陽科大的課程和空間設計,最貼近「幼老園」概念。

從五千多名學生減到九百多名學生的高雄市鳳山區五福國小,也挪出空教室和社區的「福興學堂」結合。

八十三歲的郭宗古說,鄰居小孩下課時會跑到教室找他,「看到囝仔跳來跳去,心情卡好啦。」

五福國小校長翁埈山說,把使用率不高的教室給社區使用,物盡其用。規畫學堂的福興里長鄭陳麗珠表示,社區老人多,但沒有活動中心,還好有五福國小教室可用,學校為了歡迎社區長輩,還把兩間教室打通。

「如果我阿公、阿嬤還在,我也希望他們可以到學校和我們一起上課。」有學生說,老人家可以到學校「上課」很幸福。

高雄市鳳山福興社區以五福國小空教室,為阿公、阿嬤辦福興學堂。 記者楊濡嘉/攝影

【2014/02/18】

日照中心 失智長者的忘憂園
頤安失智症照顧中心,每天都有安排不同的課程,讓長者透過不同的活動訓練記憶力。 記者王騰毅/攝影
七十八歲的林爺爺,周一到周五會和他廿二歲的兒子「阿福」,手牽著手去新北市頤安失智老人日間照顧中心。林爺爺患有輕微的巴金森氏症,阿福則是智力稍弱。

裝潢懷舊 就像回到童年

原本林爺爺家人認為,「人好好的,幹嘛去日間照顧中心?」但看到他每天期待去頤安「上課」;回家也神采奕奕地講著白天在那裡的趣事,就很放心地讓他每天去這個托老所。

林爺爺和頤安日照中心的人相處融洽。社工在一旁問:「爺爺表現好不好?」林爺爺很快比起大拇指回答:「我是第一名!」阿福也亦步亦趨緊跟著父親,參加中心安排的活動,拍手唱歌或做可以動動腦、動動手的手工藝。

一百七十坪大的公辦民營頤安日照中心,多年前創新地將日照中心設計成台灣懷舊氛圍,踏入其中,不會讓人覺得這是個暮氣沉沉的地方;反而有如坐著哆啦A夢的時光機般,讓老人家回到了童年的光陰。

多種主題 設藥房、柑仔店

一踏進頤安,映入眼簾的是一處開放式的中藥房;穿著便裝的護理人員站在櫃台裡面,一位八十歲的胡阿嬤,正叨叨絮絮地告訴「抓藥的人」,自己身體哪裡不舒服。其實,家屬早把阿嬤的日常用藥,交給護理人員拿給阿嬤吃。

另一個角落,則掛著「美枝服裝店」的招牌,擺著老式裁縫機,還掛著漂亮的衣裳。不遠處,則裝潢著廟宇朱紅色的屋瓦,有個房門推進去,是重度失智長者的活動空間,連老人家休憩的區域,也擺著竹椅,流露濃濃思古之情。

頤安失智症照顧中心裝潢走懷舊風,圖為仿舊「時裝店」。 記者王騰毅/攝影

頤安老人日間照顧中心主任高慧萍說,在地老化是台灣也是國際的趨勢,讓老人家每天去住家附近的日照中心,參加活動鍛鍊腦力,晚上再接送回家。

在日本,有日照中心布置成居家常見的和室;香港也有類似的懷舊環境設計。而頤安的設計靈感,曾參考台北的黑松飲料博物館的台灣懷舊風。

在南台灣,嘉南療養院所屬的失智老人日間留院「長青客棧」,也開闢有懷舊生活柑仔店,並找來七八十年前的生活用品放在店裡。「長青客棧」的工作人員說,醫學研究證實,古早事物有助減緩老人失智,長青客棧還設計趣味活動,加強老人下半身肌力。

這類懷舊設計的失智中心,越來越受好評。游小姐說:「好想讓老爸每天去這種失智中心消磨時間喔。」只不過,去這類日照中心,必須長者患有失智症,且收費連車費每月將近兩萬元,不是一般家庭負擔得起。

圖/聯合報提供
預防老化 舒緩長照壓力

世界衛生組織在二○一二年,將失智症列為「公衛優先議題」,估算東亞地區六十歲以上者的失智症盛行率,已達百分之四點九八。而台灣在這一年,失智症者也已達十九萬人;預估到二○五六年,失智症者將有七十二萬人,等於每一百人就有四人是失智症者。衛生福利部已將失智症照護,列入現在的長照體系服務網。在去年底,將全台畫分六十三區,都有失智症社區服務;並設置一百廿所日間照顧中心,肴望安納越來越多的失智症患者。

這樣的服務夠嗎?仁濟院安老所所長陳維萍表示,國內有一千多所長照機構,但是能提供老人安老並自主生活的安養院不到十家,類似托老所的日照中心,分布密度也嫌不足。

換句話說,「在地老化」的願景喊得滿天震響,但目前台灣投入最多資源的是後端的長期照護,前端的不老與安老卻做得不夠。

「老化就像醫學一樣,除了治療,也需要預防。」陳維萍表示,除了長照機構,在地老化也包含讓老人能在社區活動的托老所、日間照顧中心;只有預防做得好,長者活得健康,才能紓緩長照的壓力。

【2014/02/18】

顧花圃、瘋投籃 「安養」樂活老人
78歲的李林秀枝喜歡種菜,在基隆市立仁愛之家裡有一塊小苗圃,每天早上盥洗後,第一件事情就是為植物澆水。 圖/報系資料照片

老人安養機構過去常給人陰暗、灰濛的一面,許多子女、長者也視安養機構為畏途。

不過。基隆的安養機構,卻有許多樂活老人,不僅有長者喜歡唱歌、玩投籃機,還在安養院種菜,每天摺紙鶴送給有緣人。

七十六歲的徐德發,五年前申請住進基隆市立仁愛之家,因手腳靈活沒有病痛,遂當起其中一棟建築物的管理長。

徐德發說,他平時最喜歡唱歌,每周二下午就固定到卡拉OK教室練唱,過去參加市長盃歌唱賽也屢獲佳績,最喜歡唱的歌曲是「能不能留住你」。

楊秋鳳今年已八十四歲,早年老公病故後,她向女兒說:「我去仁愛之家住吧。」她回憶,起先女兒反對,嘀咕著:「住進安養院是不孝順的行為」。但她認為,這樣對自己或女兒、孫子都好,廿年前就申請住進基隆市立仁愛之家,從未抱怨過環境,反而相當惜福。

楊秋鳳在市立仁愛之家住了20年,平時最愛玩投籃機,是仁愛之家的「投籃高手」。 記者郭建伸/攝影
楊秋鳳年事雖已高,平時最愛玩投籃機,把投籃機當作「休閒運動」。她笑著說:「不一定要投很快,瞄準才是關鍵。」她每年參加仁愛之家舉辦的長青投籃機比賽,也都勇奪冠軍,是仁愛之家公認的「投籃高手」。仁愛之家最近也吹起「田園風」。不少老人在院前花圃種菜,把種菜當運動。

七十八歲的仁愛之家住民李林秀枝,平時都種番薯葉、九層塔,最近則開始種紫蘇。她說,自己種的菜都沒灑農藥,吃起來最健康。

97歲的陳顏花是博愛仁愛之家住民,平時除了吃飯睡覺,其餘時間都在折紙天鵝,送給「有緣人」。 記者郭建伸/攝影
另一位住民鄭秀春,去年也開始種「白鶴靈芝」,分送給其他人,並稱自己是「免錢的中藥師傅」。

九十七歲的住民陳顏花,身體硬朗。十五年前住進基隆私立博愛仁愛之家後,閒暇時愛摺紙天鵝。陳顏花說,常有人誇她摺的紙天鵝好看,但她不識字,紙天鵝的配色和造型,都是她慢慢摸索出來的;扣除送出去的,房裡已有上百隻。

她也說,不少住民得知她有摺紙嗜好,常送她回收的廣告紙或紙盒,每隻天鵝都是獨一無二,「紙天鵝只送不賣,但會送給有緣人。」

【2014/02/18】

借鏡日本/窩在社區「溫暖館」 像在自宅
在地人互助 打造銀髮族「溫暖館」 / 雷光涵 蔡秉儒

八十一歲的堀越道子,是溫暖館的住民。在這有工作人員照料外,也可利用介護保險的服務,請人來替她復健和打掃。 東京記者雷光涵/攝影

走進東京江戶川地區「溫暖館」玄關是無障礙坡道,左邊是辦公室,右側是對外營業的咖啡廳。非營利組織NPO「溫暖社區江戶川」理事藤居阿紀子說,「我們打造自己老後也想住的地方」。

「溫暖館」不是安養機構,也不像高級高齡住宅。藤居說,它是在地人的理想家,「從管理者、工作人員到住戶,都是江戶川區的居民。」它標榜的是「能繼續活得像自己的住處」,對於住戶未設任何條件,甚至他們歡迎年輕人優惠入住,因為晚上工作人員下班,年輕人就兼守護任務。

據調查,想利用安養院等設施的老人,有七成七的理由是「不想給家人添麻煩」。八十一歲的堀越道子正是如此。她四年前自願搬來溫暖館住。在這有工作人員照料,也可利用介護保險的服務,請人來替她做復健、打掃。

除了溫暖會館,「溫暖社區江戶川」還籌組了「溫暖聚會」給社區老人。「不要忘記照顧介於『要介護者』及『健康者』間的這群老人。」藤居阿紀子說。八年前,這個NPO接受江戶川區委託,開辦「溫暖聚會」,每周六把會員接到學校空教室,由各領域講師、醫師、志工帶活動或健康指導,有團體及分組活動。

七十五歲的石井芙美子是八年前的創始會員,「我好喜歡來這裡,可以自然交到新朋友。」下午運用球等健身「3B體操」是她的最愛,分組活動還有打麻將、散步、書法。

而各坐廿人的教室,白板寫滿當日活動內容。藤居說,清新第二小學的教室,已由業者成立周一到周五的「日間托老班」,給需要介護支援的老人。

八十五歲的渡邊太太就是發現,她的先生「以前當醫師,天天和病人說話,不能接受退休後的空虛」。七年前夫妻加入「溫暖聚會」。渡邊太太說,日本男人不善與陌生人打交道,所以她陪著來,「結果我也玩得好愉快,從沒想過退出。」

而日本投入相當資源在預防「孤獨死」。狹義的「孤獨死」,是獨居者在無人知曉的情況下死於家中;其實與子女同住的老人,家人無心與之互動,也很孤獨。

「芝浦Island高齡兒童交流廣場」,把兒童館、老人館、托兒所容納在同棟建築,不定期舉辦不同世代的交流,像安排老人、小孩對打桌球。

這些「溫暖」社區、機構與社團,就是希望帶給孤獨老人們更多的希望與溫暖,以安養晚年。

東京江戶川地區「溫暖館」,是當地的高齡住宅,但是也歡迎年輕人入住,所有住民一起用餐,像個溫暖的大家庭。 東京記者雷光涵/攝影

【2014/02/18】

借鏡德國/居家照護有給付 失能仍可住在家
德國老人即使住進安養院,也盡量維持自己 獨立生活。 記者沈珮君/攝影

國際助老會二○一三年針對全球九十一個國家高齡者的幸福度排名,德國排名第三,僅次於丹麥、挪威,日本則排名第十。德國的社會安全網是由五大保險撐起來的,五大保險是健康保險、年金保險、職災保險、失業保險和長照保險,其中至少有三項和老人有關,而長照保險則是社會安全網裡最後一塊拼圖。

德國長照保險於一九九四年立法,翌年實施,至今二十年;在立法前,德國長照保險也討論了廿年,可見難。德國的長照保險和健保一樣,全民都是保險對象,保險費率從二 ○一三年起調漲為百分之二點○五,由雇主與受雇人平均分擔,各為百分之一點○二五;但被保險人若為無子女者,則個人所負擔之保險費須增加零點二五個百分點,也就是百分之一點二七五。

德國長照保險裡有六大基本原則,其中「自決原則」、「自己責任原則」樹立了被保險人的主體性;前者強調被保險人的權利,他們可以獨立與自決,以有尊嚴的方式恢復身心靈之功能;後者則強調每個人對自己的健康和獨立生活具有義務,及早預防疾病;有病時積極治療或復健,避免照護需求產生,這兩個原則缺一即傾斜。而「居家照護優先原則」、「預防與醫學復健優先原則」和「照護共同責任」,則有層次的主張了被保險人和相關單位有責任預防疾病,維持被保險人的健康;當失能發生時,應以復健優先;若需照護則以居家照護優先;而照護共同責任則是強調長照是整體社會的任務,政府、社區鄰里、照護機構、家人、志工都應緊密合作,促進人性化照護。

這些譯成簡單的白話文,關鍵字是「健康」、「獨立」、「尊嚴」、「責任」、「共同」,我為人人,人人為我;老人的長期照護不是只有政府或子女的事,而是每人對自己和別人的老年生活都有責任。沒生病前,個人需積極的促進健康、預防疾病;生病後,個人需積極治療、復健,盡可能延長獨立生活;若失智或失能了,則社會應共同負擔責任,這一切的核心都是在維護被保險人的尊嚴。

在地老化是多數德國老人的心願,官方也希望老人能盡可能在家頤養天年,以減輕負擔。「獨立生活」是在地老化的基本條件,就算被保險人失能,透過居家照護的機制,老人也未必需要離開自己熟悉的環境和親友。德國長照保險在居家照護部分,提供現金給付、實物給付和混合給付,若失能老人是由家人、鄰居或朋友照顧,可由長照保險依照護等級取得現金給付補助,讓具有照護需求的失能老人不須離開他熟悉的家。

【2014/02/18】

歐吉桑拒當宅男 84歲完成單車環島
「年長者千萬不要只窩在家裡,一定要走到室外,才能體會好玩的人生。」 記者廖雅欣/攝影
七點晨曦初現,許多人還在睡夢中,郭長容已經騎著十六段變速的自行車,在宜蘭羅東間穿梭;這趟路程長達五十公里,郭長容除了颳風下雨外,每天從不間斷地重複。

令人想像不到的是,郭長容今年已經八十六歲,他從七十四歲開始騎單車,維持這樣的運動習慣已經數十年;兩年前郭長容才以九天的時間,完成全長一千一百六十七公里的單車環台壯舉,令人驚嘆。

這段經驗,相較於郭長容以六十多歲年紀獲得壯年組的衝浪冠軍,顯得微不足道;皮膚黝黑的郭長容得意地說:「我的體力或許比不上廿、卅歲的小夥子,但我有信心不會輸給五十多歲的中年人。」

事實上,郭長容並非一開始就熱愛運動,他的「運動人生」一切都從六十二歲退休那年開始。原本在長榮海運擔任船員的郭長容,當年是因為兒子朋友的慫恿,才開始學習衝浪;他自嘲,退休後還能保持運動習慣,都是因為孩子喜歡運動的關係。

郭長容的一天,充分詮釋了「老有所為」的意義,不同於多數長者習慣待在家裡,郭長容每天七點到十一點騎自行車;他說,除了颳風下雨,就算年節也會出去騎車。

這樣的單車生活,郭長容已經過了十多年;事實上,郭長容根本是退而不休,由於兒子自己在羅東經營便利商店,郭長容晚上十二點到早晨七點,還義務擔任店長,待結束店裡的工作,他就踩著腳踏車出發到宜蘭。也因此,他總是在下午睡覺,這作息和一般人不太一樣。

「每天在家看電視,真的很可惜,也浪費時間。」郭長容說,他也利用騎單車的機會,認識不少志同道合的朋友。

對於為何喜歡運動?他只淡淡地說:「好玩!」何況是「要活就要動」。他也建議,年長者千萬不要只窩在家裡,一定要走到室外,才能體會好玩的人生。

【2014/02/17】

退休不是失能 人生再出發活出精彩
世界衛生組織和國民健康署推動「活躍老化」,退休只是生理年齡的界限,並不代表是失能的開始;再出發,找到人生的「第二春」。室內設計公司老闆高銓德如此,台灣半導體業領航者之一的邱再興也是如此。

邱再興 打造鳳甲美術館

與宏碁創辦人施振榮開發出台灣第一台計算機的邱再興,在一九九○年「轉業」為藝文志工,他在東歐創業的觀察讓他感觸很深。儘管物質生活貧困,高度的文化涵養卻讓東歐民眾精神生活非常飽滿,所以他也希望將藝術種子扎根在台灣社區。他創立的邱再興文教基金會,推動每年兩季的「春秋樂集」,讓作曲家有發表的園地,他也一手打造座落於北投大業路的鳳甲美術館。人生的不同階段,他都活得很精彩。因為「人生像在爬山,爬完一座山還會有另外一座,要能享受每一刻的快樂,身心靈才會滿足。」

高銓德 設計慈濟主堂

高銓德的設計公司曾在一九八七年到一九九○ 年間,為台北市敦化南路兩旁的一百五十間豪宅室內設計。四年前,高銓德交棒,從董事長變成慈濟志工,仍舊全年無休,台北花蓮兩邊跑,負責花蓮慈濟精舍的主堂設計,每天行程滿檔。一年多前,高銓德決心當清修士,常年住精舍寮房,過著群修生活。「擔任志工,可以幫助別人,是很快樂的事。」高銓德說,社會多一個好人,就少一個壞人。退休生活很長,一定要妥善安排,生活才有依歸。

老人軍樂團 又跳又演

「如果比年次,我們最『幼齒』」 記者羅建旺/攝影

相對於企業家退休後仍是大開大闔的揮灑人生,蘭陽地區的「千歲打擊軍樂團」,和長青農場就是老年生活的小品文。

「要成立打擊樂團?」七年前,佛光山蘭陽仁愛之家的構想,讓老人們都搖頭說:「不可能啦!」但是,表演與音樂好像是人類本能,經過團員集訓後,大家都開始「上癮」,有的搖沙鈴,有的擊大鼓,有的拍銅鑼,演奏的曲目《桂河大橋》、《美國巡邏隊》、《雙鷹進行曲》、《郵遞馬車》,尤其團員搭配草綠軍服,活力、效果十足,觀眾看了都說:「真有趣。」於是「千歲打擊軍樂團」正式成軍。老人家穿上軍裝,又跳又演,年紀最輕的六十五歲,最年長的九十二歲,四十名團員,都笑說:如果比年次,我們最「幼齒」。

【2014/02/17】

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