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等級：8
前天(5月20日)門諾社會福利基金會舉辦了一場「長期照護與長期照護保險研討會」，邀請到實務、學界與政策制定三方面的專家進行論述與交流。其中
有不少精采的內容，我就利用這個機會轉述一些我比較感興趣的內容，並分享我自己的想法。
這個研討會的講題與講員如下：「台灣長期照護發展與長照保險規劃」(長期照護保險籌備小組副召集人戴桂英參事)、「長照保險下非營利組織角色的轉變及因
應」(台灣大學社會工作學系林萬億教授)、「多層級的長期照護服務與團隊合作」(國立台北護理學院長期照護研究所李世代教授)、「耕莘醫院多層級服務模式
及團隊運作分享」(耕莘醫院永和分院蔡宗學高專)、「一體適用或因地制宜--談偏遠地區的長期照護模式」(花蓮縣吉安鄉衛生所莫那.瓦旦主任)、「花蓮縣
偏遠地區及原住民長期照顧執行概況」(門諾基金會鄭文琪執行長)。
衛生署的戴桂英參事很平實、誠懇地陳述了台灣高齡化的狀況與對長期照顧與長照保險的迫切需求，同時也清楚地交代國內長期照顧政策的演變，和目前衛生署對長
期照顧保險的規劃方向與內容。簡單來說，如果目前的政策方向不變的話，我國未來的長期照顧保險是採用社會保險，由全民納保，透過單一保險人(中央健保局)
承辦，以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付；給付內容包括居家、社區及機構式照護，不過機構照護原則上只給付重度失能者；服務使用者除繳交10%
的部分負擔外，還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。戴參事也提到2012年起衛生署與內政部社會司將整合為衛生福利部，以及健康保險與長
期照顧保險的無縫接軌設計。
相對於政府的積極推動長期照顧保險，前政務委員林萬億教授極力主張長期照顧保險不能急著推動或匆促上路。他很生動地描述了為此與前行政院長劉兆玄的接觸與
互動，我覺得他要強調的是以科技官僚出身的劉兆玄其實是能夠了解他之所以反對長期照顧保險匆促上路的理由，某種程度上也認同延續前行政院長蘇貞昌任內所推
動的長期照顧十年計畫的重要性，但是2008年馬政府上任後執政當局中有些人認為換黨執政後政策較應該通通換掉，而以長期照顧保險取代。
林萬億教授之所以主張長期照顧保險最好等長期照顧十年計畫結束後再推動的理由是到時：(1)長期照顧服務體系比較健全與充足；(2)對國內的長照需求有比
較全面的掌握；與(3)對長照評估模式比較有經驗；(4)地方政府有機會參與長照推展，長期照顧比較能夠因地制宜。此外，他強調長照保險是一條不歸路，若
沒有慎重規畫，未來將會無法收拾，因此絕不能冒進。他也說他多次到日本與北歐考察長期照顧，連已經實施長照保險多年的日本學者都向他建議台灣長照保險的規
劃與實施務必穩健，不要急躁。
從他的演講中，我感覺林教授比較偏好稅收制、而非社會保險制的長期照顧模式。比如，稅金的累進效果比較明顯，較符合社會正義原則；社會保險屬人頭稅，低薪
受雇者強制繳費使家庭可支配所得降低，特別是在經濟不景氣時。此外，社會保險多訂有部分負擔以抑制濫用，對經濟能較差的人來說將形成使用長照服務的障礙，
造成逆選擇。
由於林萬億教授的講題是「長照保險下非營利組織角色的轉變與因應」，他在演講的下半段也以日本實施長期照顧(介護)保險幾年後，各類長照服務提供中，營利
法人與非營利法人所占的比例提出警告。根據日本的經驗，長照保險實施後，除非政府以法令規範營利法人不得經營的服務，許多服務領域都漸漸由營利法人所主
導，原本的非營利法人被取而代之。林教授也用了一些時間說明為什麼他主張醫療與照顧服務應該要公共化，而不要營利化，主要是因為醫療與照顧服務有別於一般
的商品，有市場失靈與資訊不對等的問題，而且消費者相對弱勢，品質不易監測等等。在此情況下，若採營利模式，在價值競爭之下，經營者必然以剝奪勞動者來達
成的服務提供，對大部分的女性照顧者相當不利；還有，服務經營者為了利潤，會有強烈的創造需求的動機，這會導致資源的浪費與服務品質的問題。
最後，林萬億教授提出幾點對非營利組織的建議：(1)要求政府延緩推動長期照顧保險，俟長期照顧服務體系建構完成才推動；(2)要求擴大參與決策，不只是
聽候被宣導；(3)提升服務品質，因應準市場競爭；(4)擴大服務範圍，提供整合型套裝服務；(5)開發新型服務，因應老人需求改變；(6)儲備人才，健
全財務系統。
李世代教授從學理面對長期照護提供綜觀的介紹，他提到其實國內目前對長期照護的概念還是相當模糊，並未清楚加以界定。在沒有很明確的操作型定義之前，要規
劃長期照護與長照保險都會相當困難。
花蓮縣吉安鄉衛生所主任莫那.瓦旦醫師則語重心長地道出：對居住在偏遠地區的原住民長者來說，長期照顧保險不是萬寧單，其中有許多宗教文化與價值觀的因素
要考量，更有社會經濟環境的落差要顧慮。他指出在評估原住民對長期照顧的需求時，不能用一般的方式去了解，因為原住民對長期照顧的理解有特殊的地方，政策
決定者不能一廂情願地認為某種條件的長者就會有一樣的長照需求。他一再強調與呼籲希望比照在全民健保中實施偏遠地區與山地離島的IDS計畫，在長期照顧保
險中也針對這些地區的條件與需要推動長照的IDS，以便因地制宜。
鄭文琪執行長以門諾社會福利基金會長期在花蓮提供長期照顧為例，呼應莫那.瓦旦醫師的主題。她提到偏遠地區確實存在許多長期照顧提供的挑戰與不利條件，主
要包括交通服務成本問題、服務人員餐與問題以及照護資源建置問題，這些問題有待政策的支援與規劃去克服。
整個研討會下來，我的思考一直繞著林萬億教授的「長照保險下非營利組織角色的轉變及因應」主題在轉。我與林教授持同樣的看法，認為醫療與照顧服務最好不要
營利化，而應該視為一種公共財，盡可能透過非營利模式去提供，政府則扮演制定遊戲規則、監督與維持正常運作的角色。不過，以目前國際上健康保險朝向混合模
式(政府規劃加上市場競爭兩種機制)的情況來說，長期照顧保險最好也是維持某種公共化與市場化的兼顧平衡，即使由非營利機構去提供，也可以注入某種良性的
競爭機制。
最近國內在醫療服務方面，不免讓人有所隱憂，政府(不只行政院，立法院、監察院都來參一腳)強行介入原本是醫院權限的掛號費、門診量等作業，壓縮市場運作
的空間，使得醫療提供者的自主性愈來愈小，導致公部門對醫療提供部門的擠壓，我認為這是我國全民健保環境下的副作用(以後專文討論)。
如果我國未來的長期照顧保險採用全民健保類似的規劃設計(目前看來是如此)，我猜測現在醫療院所的遭遇未來也會發生在長照機構身上。首先，長照保險實施
後，長照機構將被納入公共領域，受到來自民眾、社會、媒體、政府的批評與監督與日俱增，自主性逐漸縮小。以前非營利機構在提供長照服務時會受到社會大眾的
肯定與感謝，未來這些會變成是責任，理所當然的，一有閃失便會受到嚴厲的處罰與批評。我想這是長照機構必須要有的心理準備。
再來，我認為長照保險實施後，長照機構應該會逐漸大型化，對管理功能的依賴會愈來愈重。未來長照保險的保險人是中央健保局，健保局最擅長的就是費用審查與
管控，有著非常強大的資訊處理能力，任何醫療與照顧機構的服務提供都無所遁形。我相信長照保險推動後，長照機構也必須強化自己的資訊能力，才能執行電子申
報以及相關的服務資訊統整。此外，長照保險應該也會如同全民健保經常有新的管控措施實施，長照機構在自我的管理與因應能力勢必加強才行。要做到這些，長照
機構必須在資訊與管理人才方面有更大的投資，對目前以中小型規模為主的長期照顧機構而言，都是沉重的負擔，必須適度擴大規模，才足以因應。我想這是長照機
構未來在實際運作上所會遇到的挑戰。
最後，我在想，難道長照保險一定非得採用社會保險的模式嗎？其實我覺得照顧儲蓄帳戶的方式應該可以考慮。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度
(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的，此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings
Accounts, HSAs，請參考〈美國健保制度(4)-CDHPs〉。
如果將此模式應用到長期照顧上面，我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的設計包括：(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings
Accounts,
CSAs)，由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥，每月提撥額度設有上限，政府給予免稅優惠，以鼓勵提撥；(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務，將服
務時數累積到帳戶中；(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用；(4)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用；(5)個人
的帳戶若生前未用完，則可繼承。
CSAs的好處是符合國人喜愛儲蓄的習性，而且提供個人自我保健與減少依賴的誘因，並鼓勵家人照顧長者的文化，以及志願照顧服務的風氣，達成社會互助。
我期待長期照顧保險不要匆促上路，應該經過更充分的討論，讓社會有更多的共識、使民眾有更多的了解，也更廣泛考量合適的模式，經過更為周詳的設計規劃。這
樣才能達到政策最大的效益。
2010年4月17日星期六
拜環境衛生改善與醫療科技進步之賜，現代人的壽命愈來愈長，這應該是很好的現象。不過我們有必要去問，活得老就一定是好嗎？其實不然，如果活得很
久，可是晚年長期臥病在床，也是很痛苦的事。理想的情況應該是活得老又活得健康。歐盟與世界衛生組織近年來都在提倡一種新的人口健康指標，稱為健康年歲
(Healthy Life
Year)；簡單來說，就是指在某個地區某個年齡的民眾，預期未來可以享有的沒有殘疾的健康年歲。以往所使用的平均餘命(Life
expectancy)指標並未考慮殘疾的影響程度，因此無法真正反應出人口的健康情況，理由是即使某個地區的人口平均壽命很長，可是若大多數民眾晚年都
長期被殘疾所困，這樣並不是我們真正期待的健康境界。
老人學有一個學說稱為「疾病壓縮論」(The compression of
morbidity)，主要的主張是人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡，且幅度超過壽命延長的程度。這也就是說，我們可以將重大殘疾在一生中所佔的份
量加以壓縮，特別是在晚年時減少受到殘疾拖累的程度，使我們活得老又活得好。此學說的提倡者、史丹佛大學醫學院教授James
Fries曾以一對兄弟的差異說明疾病壓縮論，相當淺顯易懂(註一)。這兩兄弟其中一位每天抽三包菸，另一位則是一包半。這兩位兄弟大概在三十歲左右都會
罹患肺炎。若在1900年，他們應該在肺炎病發後三天就都過世，所花費的醫療費用不多，病痛的日子也不長。不過隨著醫藥的進步，如盤尼西林的治療，他們都
不會年輕輕的因肺炎而死。在今天，菸抽得較重的這位約從四十歲起會開始出現咳嗽、氣喘與呼吸短促的症狀(肺氣腫)。如果他再繼續抽菸，這些狀況還會一直困
擾著他，然後在五十幾歲時心臟病發。在以前，這位先生大概這時就會死於心律不整。不過現代的醫學科技可以有效控制其心臟病，延長生命。但是幾年之後他可能
發生中風，接受許多的醫療與復健照護。最後，在七十歲時，他應該會罹患肺癌，並在一連串的慢性疾病交雜中病逝。他總共使用的醫療資源約是一般人的四倍。當
這類病患的生命往後延長時，將帶給社會更沉重的疾病負擔，而且殘疾在他們生命中所佔的比重也愈高。
相對地，菸抽得較少的這位可能一直要到七十歲左右才會出現呼吸短促與困難等相關症狀的肺氣腫；相關的疾病也會往後延，因此雖然幾年後他應該也會陸續出現心
臟病與中風，但是在他過世前可能都不會遇到肺癌。與前一位兄弟比較，這位先生的生活品質要好得多，享有的健康歲月則多出許多，也帶給社會遠遠較低的醫療照
護負擔，光光是肺氣腫所帶來的困擾，就少了三十年。
Fries指出，避開會傷害健康的危險因子(如抽菸、肥胖、缺乏運動)對疾病壓縮很有幫助；此外，他也認為持續工作與活動、不斷地接受挑戰與解決問題、以
及認知到自己有貢獻與生產力，對延緩殘疾的發生以及促進年長者的健康與生命品質都有不可忽略的價值 。
在Fries的文章中，提到幾個有趣的概念。首先，他說老化具有可塑性(The plasticity of
senescent/aging)。許多研究指出人類體能的衰退大致上是與年齡的增加呈正向的線性關係。以馬拉松比賽為例，一般來說，每增加一歲，跑完全
程的時間要多兩分鐘。的確，生理上許多老化的面向是不可改變與不可逆的趨勢，比如組織纖維化、動脈壁的硬化、白內障形成、頭髮變白與稀疏、皮膚失去彈性
等。根據目前的醫學知識，這些變化是無法靠生活習慣改變或治療去加以避免的。
不過，同一年齡層的馬拉松跑者之間的體能差異要比不同年齡層之間的差異大得很多。同樣年齡的跑者體能的差別相當大，最好與最差的跑者之間的差距非常大，也
許是一小時以上，遠大於每個年齡層2分鐘的差別。對該年齡層的人來說，這個差距代表可以改善的程度。因此，雖然人類普遍有老化的現象，但是其中健康與體能
的可塑空間應該不小。這個概念是疾病壓縮論的基礎。許多可靠的研究已經發現，心肺功能、齲齒狀況、糖耐力、智力與記憶力、骨質疏鬆、運動耐力、反應、社交
能力與血壓等，在任何一個年齡，都可以透過個人的努力去改善。
此外，在美國有些研究發現，當被問到對老化的恐懼，五十歲以上的受訪者通常表示並不擔心死亡，而是害怕罹患慢性疾病、經歷痛苦、無法自由活動、變得糊塗或
喪失記憶，也擔心要完全依賴別人。Fries認為疾病壓縮論與老化具有可塑性的事實，對恐懼慢性疾病與老化的人們是一大福音。
但是，疾病壓縮論至目前為止都還是一個假說，尚未被證實。Fries也坦言，
在這方面的實證研究要採取哪種殘疾的標記並不十分清楚。比如，是要用心臟病發、被診斷出肺癌還是住進護理之家做為主要的殘疾事件，並沒有定論。不過，近年
來的一些數據指出疾病壓縮論的現象應該存在。以美國年長者常見的心臟病來看，過去這二十年來，四十歲人口的平均餘命只延長兩年，而首次心臟病發的年齡往卻
往後延了四年。這是從整個人口的層次所看到的情況。
至於在醫療與社會支持已經達到相當理想的狀態下，生活方式的改變是否真能再對健康產生額外的貢獻？Fries與研究人員進行了兩個相關的研究(註二)
，分別針對賓州大學校友以及健身俱樂部會員進行時間縱向的研究。前一份發現有良好健康習慣的賓大校友一生中殘疾的時間遠少於健康習慣不佳的校友。具體來
說，抽菸、肥胖、不運動的校友身困殘疾的期間是苗條、定期運動、不抽菸的校友身困殘疾期間的四倍。健康習慣良好排在前三分之一的校友則比後三分之一的校友
平均慢了將近八年才開始有殘疾。健康習慣良好的校友在過世前的殘疾程度也較風險高的校友來得低；健康風險高的校友在整個研究期間一般也有較多的殘疾問題，
特別是過世前兩年達到高峰。在健身俱樂部會員與對照組的比較研究中，常活動的研究組發生中度的殘疾的時間要比不常活動的對照組晚了將近13年。
我自己是認為疾病壓縮論很有道理。從我認識的幾位長者身上好像可以得到映證。著名的管理學者Peter
Drucker不僅長壽，創作力豐富也是一流，一直到過世前都是如此。他在61歲時還遠從紐約搬到加州，在Claremont研究學院創設美國第一所在職
企管研究專班(EMBA)，之後一直在這個研究所執教到92歲；在65歲以後，他出版了24本書，幾乎是65歲前出版的兩倍；最後一本是在他高齡95歲時
完成的；那一年底，他在沒有重大疾病，自然安詳地走完豐富的一生。他維持長壽健康的原因應該是每日長泳以及永不停止的探索與學習。
另一位是台灣護理學界的元老鍾信心教授，她老人家前幾天還從高雄搭五小時的火車到花蓮，在門諾醫院的全院禮拜中講道。她在講道中說他63歲從沙烏地阿拉伯
的醫療團返台接受胃癌手術，切除三分之二的胃之後，開始登百岳；68歲在高雄醫學院創設南部第一所護理研究所；71歲完成「五獄三尖」，至今仍然過了25
年很健康的生活，現在即使是已經88歲高齡還是全國趴趴走。她提醒我們不要熬夜，為人做事不要逞強，酒淺嘗一點還不錯，咖啡也不要喝太多(每天一兩杯即
可)，不要抽菸，這些生活習慣都可以讓我們活得健康。
我的教會一位長者鍾先生退休前是鐵路局的員工，他告訴我在40歲左右時健康曾出現一些問題，因此開始每天清晨便與太太到花蓮市美崙山健行，除了颳大颱風之
外，不曾一日間斷。從那時起，他健康狀況一直良好，很少生病。目前他們夫婦都已高齡八十多歲，每個禮拜自己開車到教會做禮拜，身體相當硬朗，活動反應有如
六十歲出頭。
我自己也很嚮往這些長者的生活與健康。疾病壓縮論提供我們很積極的訊息，讓我們知道，在任何階段，只要我們肯採取健康生活型態的行動，便能增進身心機能，
降低殘疾的侵襲。當然，愈早開始效果愈好，能夠改善的程度也愈大。隨著社會的高齡化，這些議題將會愈來愈受到重視。我覺得這方面是很值得、也很有趣的研究
方向。
註一：James Fries, 2005. The Compression of morbidity. Milbank Quarterly
83(4), pp801-823.
註二：Fries, J. 2003. Measuring and monitoring success in compressing
morbidity. Annals of Internal Medicine. 139:5, pp455-459.
2009年11月7日星期六
美國護理之家住民評估工具
(Residential Assessment Instrument, RAI)
台灣政府計劃在2010年開辦長期照護保險，此制度若要成功且能永續，有幾個重要的環節，包括品質良好且可近性高(普及)的照護服務遞送體系、良好
的財務籌措機制、客觀且準確的個案評估標準、以及公平且合理的給付方式。最後這兩個要素都牽涉到對個案身心狀況與長照服務需求程度的瞭解，也就是必須有一
套完善的個案評估工具做為推動長照保險的基礎。
2006年我在密西根大學修「長期照護行政與政策議題探討」這門課，授課老師Prof.
Brant Fries是美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument,
RAI)及長照個案分類組合(Case Mix)系統「資源使用組別」(Resource Utilization Groups,
RUGs)發展團隊的主要成員。課堂中他跟我們介紹RAI及RUGs的發展與用途。
從下表我們可以看到，急性醫療早已發展出一套完整的診
斷方法與體系，即ICD
code，DRGs則是用這套疾病診斷碼及醫療資源使用(成本)程度，將住院病人分成約500組，並给予各組一個權值，以區分或代表其疾病的相對嚴重度。
但對長照來說，在美國原本沒有一套標準及共用的評估方法，更談不上個案分類組合。
------------------------評估
/診斷系統---------------------個案分類組合
急性住院醫療-------- ICD-10 CM
-----------DRGs (Diagnosis Related Groups)
護理之家照護
------------RAI------------------RUGs (Resource Utilization Groups)
主
辦Medicare及Medicaid的機構在DRGs實施之後，也希望發展一套能夠適用於與Medicare與Medicaid簽約的護理之家，依照每
位住民所需的照護資源的給付方式，於是委託這個團隊進行研發。首先他們必須先發展一套準確的住民評估方法，進而才能建立護理之家的個案分類制度，以做為護
理之家給付的基礎。
他們在1990年開發出第一版的RAI並開始測試其正確度及可信度，且持續修正，目前已獲得相當不錯的成果，同時也開始在其他
國家試用這套評估工具。目前RAI包括二個主要工具：
(1)Minimum Data Set (MDS)：
這是一套分別針對新住民及住民定期做客觀評估的記錄表，從照護的角度瞭解住民的能力與限制。我們可以將MDS想成是一套完整瞭解住民目前狀況的問卷及記錄
表(隨函附上MDS的表格)。稱為minimum data
set是指評估的項目在達到提供照護者正確充足的資訊的前提下力求精簡，而且裡面的用詞必須精準，不能有含糊的意思，以使不同的人在接受訓練之後，用
MDS對同一個住民所做的評估會得到相近的結果，以求得機構內及機構之間對住民的評估都有相同的標準。MDS中的評估分成個18個大項：
1.
個人背景資料(年齡、性別等)(demographic information)
2. 生活習慣(Customary routine)
3.
認知(Cognitive patterns)
4. 溝通/聽力(Communication/ Hearing patterns)
5.
視力(Vision patterns)
6. 情緒/行為(Mood/Behavior)
7.
身心健全狀態(Psychosocial well-being)
8. 身體功能運用情形(Physical functioning and
structural problems)
9. 過去14天內的大小便自我控制能力(Continence in last 14 days)
10.
疾病診斷(Disease diagnoses)
11. 健康狀況(Health conditions)
12.
口腔/營養情形(Oral/Nutritional status)
13. 口腔/牙齒情形(Oral/Dental status)
14.
皮膚狀況(Skin conditions)
15. 想活動的情形(Activity pursuit patterns)
16.
用藥情形(Medications)
17. 接受的特別治療與處置(Special treatments and procedures)
18.
出院的可能性及整體狀態(Discharge potential and overall status)
(2)Residential
Assessment Protocols (RAPs)：RAPs是一套協助評估者根據MDS所得到對某位住民的資料，進一步診斷
該住民的照護需要及促發這些需求背後的原因的步驟與方法。RAPs共有以下18種不同的protocols，每一種protocol都有詳細敘述其所要處
理的問題，以及與MDS有關連的項目，當評估者完成MDS之後，大致可以看出住民可能會促發其照護需求的問題，這時評估者則再根據該問題的RAP，去深入
探討該住民這些問題真正的原因，確定其因果關係，RAP提供評估者一套完整的診斷邏輯，幫助他/她尋找原因，或指出還需要的進一步資料，最後也協助評估者
確認個案所需要的照護，是否需要適當的復健治療、或需轉介給特殊領域的專家接受進一步評估或治療，藉此擬定個案的照護計畫。
RAPs:
1.
妄想(Delirium)
2. 認知喪失/失智(Cognitive Loss/Dementia)
3. 視力(Visual
Function)
4. 溝通能力(Communication)
5. 日常活動功能/復健(ADL
Function/Rehabilitation)
6. 尿失禁及尿管(Urinary Incontinence and
Indwelling Catheter)
7. 身心健全情況(Psychosocial Well-Being)
8.
情緒狀態(Mood State)
9. 行為症狀(Behavior Symptoms)
10. 活動能力(Activities)
11.
跌倒(Falls)
12. 營養狀況(Nutritional Status)
13. 餵食管(Feeding Tubes)
14.
脫水/體液維持(Dehydration/Fluid maintenance)
15. 牙齒照護(Dental Care)
16.
褥瘡(Pressure Ulcers)
17. 精神藥物使用(Psychotropic Drug Use)
18.
肢體約束(Physical Restrains)
其實整個我們可以將RAI理解成一個從個案記錄、診斷、擬定照護計畫、執行照護計畫及
定期再評估的流程，如下圖。RAI的開發團隊當初的目的就是希望RAI成為長照機構整個照護的一環，就像診斷即是臨床工作的一環，不會被視為是增加一項文
書作業。他們更希望RAI可以進一步成為照護人員擬定個案照護計畫有利的工具。
Assessment (MDS)→Decision
Making (RAPs)→Care Plan Development→Care Plan Implementation→Evaluation
如
果對這套RAI想進一步瞭解，可以到這個網站下載檔案。
http://www.cms.hhs.gov/NursingHomeQualityInits/20_NHQIMDS20.asp#TopOfPage
RAI(特
別是MDS)是美國Medicare及Medicaid長期照護的重要基礎，它成為一個長期照護的重要平台，去進行以下五個重要的工程：
1.
做為決定個案能否獲得Medicare及Medicaid給付的條件
2. 擬定住民的照護計畫
3. 開發個案分類原則組合(即RUGs)
4.
形成長照的給付制度
5. 設定長照品質管理衡量指標
RAI在2006年已發展到第三版，並且已經電子化，機構必須線上回傳評估
的計錄及資料。這個開發團隊則再根據這些住民的資料，加上機構照護人力與照護支出的資料，發展RUGs。RUGs基本上是個案資源使用度分類制度，以瞭解
某位住民對照護資源的可能耗用程度，不是給付制度，不過RUGs可以做為依照個案資源耗用度去給付機構照護的標準，它的主要好處是：(1)鼓勵機構對住民
一視同仁，不會只選擇容易照護的個案，排斥依賴程度高的個案；(2)比較公平，照顧依賴程度較高的機構可以獲得相對較多的收入。
RUGs
曾在7-8個國家(日本及歐美)試用，所得到的各個案組別的相對資源耗用度在這幾個國家都相當吻合。
2009年10月22日星期四
PACE(Programs of All-inclusive Care for the
Elderly)是一個在美國已經發展30多年的居家及社區整合性長期照護模式，照字面翻譯，這是指為長者提供涵蓋所有需要服務的照護方案，我的瞭解是
PACE是一種針對長者的醫療及長照需要，提供必要的居家及社區照護使其能繼續住在自己家中，並結合政府健保的一種照顧模式。我們也許可以將PACE看成
是長期照護的HMO或IDS方案。
PACE的起源，是在加州舊金山市的廣東裔美國人社區；由於華人文化上較不能接受將長者送到護理之家接受
照顧，因此在1971年開始有一個稱為「安樂」(On
Lok)的老人社區照顧方案，改以提供社區內的長者所需要的全方位的居家或社區日托服務，包括醫療、復健、營養、交通、臨托喘息照顧、日常生活服務等。後
來這個方案的方法與內容也被其他地區的長照或醫療服務機構使用，開辦類似的服務計畫，逐漸擴大，並以PACE為名成立全國性的專業協會。在2001年美國
政府主辦的老人與障礙者健保Medicare及窮人健保Medicaid將PACE方案正式納入給付範圍內，對象是依賴程度已達到需要住在護理之家的低收
入長者。
PACE方案有幾個重要部分或特色：
1. 涵蓋面極廣的全方位服務項目
a.PACE日托中心提供醫師或專科護理師診療、護理人員照顧、預防保健、社工、物理及職能治療、語言治療、遊戲治療、營養諮詢、個人生活協助服務、雜務
處理服務、交通接送、餐食等。
b.居家服務包括居家照顧、個人生活協助服務、家務服務、餐食等。
c.專科服務有專科醫師診療、聽力、牙科、視力及足部診療
d.其他醫療服務包括處方用藥、檢驗、放射檢查、醫療輔具、門診手術、急診及就醫交通服務等
e.住院服務包括醫院、護理之家、及專科醫師的治療等
2.整合各專業的團隊服務，由以上服務有關的專業人員組成照護團隊，定期開會就個案的
情形交換訊息及討論，以擬定或修改個案的照護計畫並給予妥善的個人化照護。
3.論人計酬的財務安排。如果個案符合Medicare及
Medicaid的受益人條件，Medicare及Medicaid共同以論人計酬的方式，每月給付一定的費用給主辦的機構。若是個案自費，機構也是按月
收取固定費用，不管個案使用到哪些服務，機構都不能再額外向個案收費，即是由機構負擔照護個案的財務風險。這樣的設計是希望照護機構會注重於個案的保健，
維持個案的健康狀況或功能，這樣機構才能有適當的盈餘。
4.長者日托中心。長者個案平均每週三天來到日托中心，有一般科醫師/資深護理師為
其定期進行健康評估，中心也提供必要的復健治療及休閒活動。
5.交通服務是整個PACE運作不可或缺的一環，除了接送個案往返住家及日托中
心之外，也提供個案到各個所需要服務的場所的接送，以減輕家屬照護長者的負擔。交通車司機則藉由這些接觸機會瞭解到個案居家的情形，這些訊息也是機構照顧
個案的重要資訊。
根據至2000年底的統計，全美國有36個PACE的計畫在執行，分布在11個州，總共服務8,160位個案，平均年齡是
80歲(75歲以上者佔總個案的74%，80歲以上者佔33%)，以女性個案居多(佔75%)，平均每位個案有約8項醫療狀況。主辦PACE的機構以醫療
體系居多(佔42%)，其次是獨立的社區機構(21%)、政府的社區健康中心(17%)、長照機構(10%)、醫院(7%)及州政府機構(3%)。
2009年10月18日星期日
全民健保費應不應該
調漲？
今年九月底衛生署長楊志良在立法院備詢時，表示最快明年初，健保費率可能從目前的4.55%提高到5%。此語一出，引發在野黨與民間團體強烈反對，
甚至有些執政黨立委也認為不妥。民意代表與民間團體站在制衡與顧緊民眾的荷包為出發點反對調漲健保費率，某種程度上是可以理解的。不過他們用來反對健保費
率調漲的理由是否充分，應該是可以檢討的。這篇文章先討論一下這些理由，並舉出保費須要適度調整的幾個觀點。
縣市政府清
償所積欠的健保費補助款，全民健保就不缺錢？
首先，有些人認為在縣市政府所積欠的健保費補助款尚未完全償還之前，不應
該調漲健保費率。高雄市政府與台北市政府分別從1998年與1999年的下半年開始積欠由直轄市負擔的健保費補助款，這原本只是中央與地方財政劃分與直轄
市經費預算編列運用的行政問題，可是台北市政府採取大動作的拒繳姿態，以「納喊司法、呼喊公平」為口號，訴諸台北市民意、發新聞稿與市民說明書、提出大法
官釋憲與行政訴訟，不僅讓縣市欠款問題浮上檯面，成為社會各界矚目的焦點，也讓民眾誤以為這是健保財務惡化的主因，而對健保結構性虧損原因產生混淆。
不
過，根據健保局的說法，縣市政府所積欠的健保費補助款並不算在健保局的財務資金缺口上面，而只是造成資金調度周轉困難而已[1]。這些欠費早已算入健保局保險收入裡面，而且已經向銀行貸款來填補資金，日後縣市政府還是必須償還。所
以，造成目前健保局收支不平衡的問題不是來自縣市政府所積欠的健保費，而是財源與運用的結構上保費收入已經無法支應健保開銷。
遏
止使用面的浪費或弊端，全民健保就不缺錢？
另一個經常被提到的反對健保費調漲的理由是目前健保有太多浪費或弊端，如果
可以遏止這些浪費或弊端，健保就不會缺錢。最常被提到的浪費弊端包括藥價黑洞、用藥浪費、重複診療、醫療院所詐領健保費等等。這些現象確實存在，其中有人
為因素，也有制度與醫療文化造成的結果。健保局很少去解釋制度面原因，而多半歸咎醫療院所對健保資源使用浮濫，甚至加以汙名化。現在民間團體經常拿這些理
由來追究健保局執行不力，使得矛頭轉向健保局，並成為費率調漲最大的阻力。
以用藥浪費為例，這至少涉及三方面，第一是民間用藥文化，許多
病人就診若沒拿到藥便會覺得沒有診療效果。第二個原因是藥價基準制度，由於健保對每一項藥品給付均訂定固定價格，醫療院所會盡可能與藥廠議價，使之低於健
保給付價，中間便產生藥價差(又被稱為藥價黑洞)，變成醫療院所的藥品利潤。有些醫療院所的醫師報酬與藥品利潤有關，因此會有鼓勵醫師多開藥的誘因存在。
其實這是所有採論量計酬以及藥價基準的制度必然遇到的問題，不是台灣獨有的。第三個原因則又強化前項問題，是整體給付設計的問題。健保的基本設計就是輕住
院，重門診，而且醫師診察費偏低。這種情況也使得不少醫師與醫療院所用增加看診量或多開藥來增加收入[2]。
不過，這些問題在實施總額預算制度之後，就不再是健保費用虧損的主要原因，而變成醫
療院所頭痛的問題。我國健保總額預算制度最大的特色就是浮動點值，健保局只要將年度預算訂好，醫療院所的診療浪費馬上會反應在點值下滑，最終還是由醫療院
所自行承擔，對健保成本並沒有直接影響。醫療費用總額預算支付制度自1998年7月起由牙醫門診先開始實施後，分別於2000年7月陸續推動實施中醫門
診，2001年7月實施於西醫基層，至2002年7月實施於醫院而達到全面總額。不過，2002年後健保局還是持續有收支不平衡的問題，由此可見，這個問
題應該不是使用面的浪費與弊端所造成的。
健保局再努力多開發新財源，全民健保就不缺錢？
面
對收支不平衡狀況，最基本的財務管理原則就是開源節流。對健保財務而言，既然節流面已經控制住(如上面所述)，再來可運用的策略就是開源了。平心而論，健
保局與政府在增加健保財源方面已經煞費苦心，但這些都是治標不治本，無法根本解決目前健保的財務危機。
監
察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案提到：「自88年至98年4月底止，透過中斷投保開單、投保金額查核、代位求償、公益彩券、
菸品健康福利捐收益、提高投保金額上限、調整軍公教全薪投保比率、配合基本工資調升投保金額、預防保健支出與法定傳染病支出由公務預算支應、教學成本由公
務預算支應等10大開源措施之執行，累計開拓約3,276億元之財源，成果可謂相當豐碩。」(p.24)
不過，健保局也坦言：「多數開源
節流措施，雖在初期有較大之貢獻，但以後各年則將出現貢獻度遞減之現象，長期效果有限。為使全民健保財務能夠長期穩健，仍應從調整收支之成長結構加以規
劃，方能有效解決財務收支不平衡之結構性問題[3]。」
長期照護保險開辦之後，全民健保就不缺錢？
最
近聽到一個較新的反對健保調漲理由是說，2011年我國即將實施長期照護保險，可減少健保關於長期照護的費用逾新台幣270億元，因此健保費此時不應調
漲。我不清楚長期照護保險規劃小組或健保局是否已做出相關估算，在長照保險實施後，能對全民健保支出的降低有多大的貢獻。就我所知，全民健保給付項目中，
屬於長期照護的部分應該不多，可能有重疊的是居家護理，可是長期照護中居家照顧實際上與居家護理服務內容很不相同。目前尚看不到這部分將來會劃歸長期照護
保險的給付項目。
如果開辦長照保險每年可以減少全民健保270億元醫療支出，對全民健保年度收支短絀窘境的化解確實是很有助益
(2007、2008年收支短絀分別約是140與200億元)，不過以今年底全民健保預計的財務缺口累計超過800億元(含493億元安全準備金短絀以及
1個月的安全準備金約351億元[4])來看，可能還是緩不濟急。而且，我認為270億元的說法可能過於誇大，據說開辦長期照護保險的資本額
大概是七百多億，也就是說其中超過三分之一會被用來分擔全民健保的財務壓力，三年便將長照保險的資本額用罄，我覺得是不太可能，而且政治上也行不通，如果
長照保險資金被發現用在急性醫療的全民健保給付，一定會被輿論批評得很厲害。
我也認為，長照保險開辦之後，會創造出許多長期照護的新需
求，比如目前沒有接受正式長照服務的個案也會開始申請並使用正式的長照服務。此外，醫院住院服務若實施DRGs，醫院會盡可能縮短病人住院日，屆時會有更
多剛出院病人需要長期照護或慢性照護；這些原本仍由急性住院或家屬自行照護的階段可能會轉到長照機構去，不過這並不會實質降低健保支出，但是會大幅增加長
照保險支出。因此，期待長期照護保險開辦會減緩全民健保收支短缺情況，應該是不太切實際的。
依照全民健保的財務機制規
劃，此時健保費率應該要調漲
全民健保在1995年三月開辦，1998年收支開始出現入不敷出的情形，儘管健保局加強費
用申報查核、進行支付制度改革、增加財源收入等措施多管齊下，除了在2000年有些許節餘之外，收支不平衡問題還是持續存在。全民健保為了財務穩定與永
續，在一開始就有設計安全準備金機制，由健保每年度收支之結餘或每年度保險費收入總額5%範圍內提撥，以便在年度收支發生短絀時，能由安全準備金加以填
補。
由於收支開始出現短絀，無法提撥安全準備金，健保局於1998年陳報衛生署同意「免由全民健康保險費收入總額提撥安全準備」，因此其
提撥率10年多以來均為零，導致安全準備餘額在2007年3月完全用罄，陷入健保財務調度之困境。
依照全民健保法第67條規定：「本保險
安全準備總額，以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則；超過三個月或低於一個月者，應調整保險費率或安全準備提撥率。」在2002年時，健
保安全準備金已經低於一個月的保費收入，由於健保收支已經是赤字，更沒有結餘可提撥安全準備金，當時健保局依健保法將保險費率從4.25%調整到
4.55%，卻受到當時國會在野的國親兩黨立委強烈反對，因此衛生署李明亮署長為施政負責下台。從此以後，全民健保費率調整變成高度的政治性議題，而不再
是依法與專業精算的規劃施政，每逢保險費率調漲一有風吹草動，必成朝野政治攻防的角力點。
依照健保法第20條規定：「本保險之保險費率，
由保險人至少每兩年精算一次，每次精算二十五年。前項保險費率，由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士十五至二十一人組成精算小組
審查之。保險費率經精算結果，有下列情形之一者，由主管機關重行調整擬訂，報請行政院核定之：(1)精算之保險費率，其前五年之平均值與當年保險費率相差
幅度超過正負百分之五者。(2)本保險之安全準備降至最低限額者。(3)本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務者。」
全
民健保安全準備在2007年3月不僅早已低於最低限額(一個月的健保費收入)，而且是已經歸零，超過健保法20條第二項費率調整的條件。在精算的結果方
面，根據最近一次「2007
年健保費率精算報告」，未來五年健保的平衡費率是5.18%，與現行費率4.55%相差幅度達13.85%，亦已經達上述第一項條件。當然，這套
精算模型是根據許許多多假設所做出來的，如果有人認為5.18%估算過高，應該是可以針對其中假設的合理程度去檢討。不過經過多次的精算調整，這套精算模
型與實際情況已經愈來愈吻合，有其一定的可靠程度。
依照國際比較分析，我國目前健保費率實屬偏低
我
拿OECD30個國家的全國健康支出與影響健康支出因素的相關資料來與台灣互做比較分析。2004年台灣全國健康支出佔GDP比例是6.04%，只有兩個
國家比台灣低，分別是南韓與土耳其。土耳其在幾個主要國民健康與經濟指標方面都比台灣不理想，不過其高齡化程度超過台灣。南韓國民平均收入比台灣高，高齡
化程度比台灣低一點，平均壽命比台灣高一點，但嬰兒死亡率比台灣高。感覺起來與其整體健康情形與經濟能力相較之下，南韓在健康支出方面的確是優於台灣，但
土耳其就不一定比台灣好。
為了做更整體、客觀的比較，我採用一個簡單的迴歸分析，分析公式為：
健康支出比例 = β0 +
β1政府比例 + β2老年人口比例 + β3平均餘命 + β4嬰兒死亡率 + β5每人GDP + ε
其中，政府在全國健康支出所
佔比例與健康支出比例應該是負相關，因為此項比例愈高，代表該國家政府介入健康照護程度愈大，對健康支出的管控也會愈嚴格。老年人口比例與健康支出比例應
該是正相關，因為年長者的健康照護需求與使用比較高。每人平均GDP與健康支出比例應該也是正相關，因為當國民平均收入愈高，對健康照護的需求也會愈高。
國民健康指標(平均餘命與嬰兒死亡率)與健康支出比例關係比較不明確，有可能國民愈健康，健康照護使用率下降；也有可能因為國家投入更多資源在健康照護上
面，所以國民愈健康。
這個迴歸分析會讓我得到β0~β5的係數值，所建構出來的公式是一種能夠代表或解釋30個OECD國家與台灣在健康
支出情況的模式(解釋能力R2為0.5)。然後我用這個模式去預測每一個國家應有的健康支出情況，也就是說每一個因素對每個國家健康支出的影響程度都相同
的話，以各個國家的經濟能力與國民健康的實際條件來看，其合理的健康支出比例應該是多少。結果以台灣的經濟能力與健康表現來看，2004年全國健康支出佔
GDP比例應該是7.36%，而實際值是6.04%。這也就是說，台灣的實質健康支出在這31個國家當中，已經是偏低或相當保守。偏低程度最大的是南韓，
再來是盧森堡，台灣排第六。偏高程度最大的是美國，再來是法國。
如果這個分析是合理的話，則表示從國際比較的角度來看，台灣2004年的
全國健康支出比例是還有增加空間。而全民健保支出佔我國全國健康支出相當大的比例(約52%)，這也代表全民健保費率有偏低的現象。不過這個分析的前提是
各個國家指標的計算基礎都是相同的，而且在分析公式中沒有忽略掉重要的干擾因素。
綜觀以上各種因素與討論，健保費率在目前確實是有調漲的
必要。全民健保是社會保險，其基本精神就是由民眾與政府共同營造一個就醫保障的環境給全體國民。不幸的是，每次一提到健保費率的調漲，都受到過多政治力與
輿論的牽制。其實，全民健保財源主要就是民眾保費、雇主與政府補助款，在虧損之下，健保現在不調漲，未來還是要調漲，只是時間早晚的問題，而且調漲幅度會
更大。不管哪一黨執政，都會面臨同樣的問題，成熟的政黨政治應該會理性地面對與處理。民眾也應該體認，若任憑健保財務缺口擴大下去而不盡快彌補，只有兩種
情況，不是健保倒，就是債留子孫。
當然，重新設計健保體制也是一個辦法，但若要維持目前的保費，並有效控制健保支出成長的幅度，勢必要大
幅縮減給付項目以及加重使用者負擔的部分，魚(保費低)與熊掌(多給付)都要兼得是不太可能的。據我所知，南韓的健保只有基本保障，也就是保大病不保小
病。我覺得我國全民健保已經是包山包海，要走回基本保障型的健保體制難度非常高。因此，最實際、合理的解決之道大概不離適度調漲保費了。
[1]請參考中央健保局，〈地方政府與中央政府共同負擔健保費不違憲〉http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=6&menu_id=168&webdata_id=1593&WD_ID=
[2]這些問題某種程度上可以藉由制度改革來抑制，我曾經跟健保局相關人員建議解決藥價黑洞或藥品浪費最徹底的方法
就是所有藥品均由健保局直接供應，再配合實施較高的藥品部分負擔，這樣便可以消除醫師與醫療院所開藥獲利的誘因，也減少民眾對藥品的不必要需求。不然乾脆
就是門診藥費都不給付，由民眾自行負擔。前者可能會增加健保局不少行政成本，也可能替健保局帶來許多新的麻煩(由此可見醫院自行議價與採購藥品其實幫健保
局省下許多行政成本)。後者可能不會被民眾所接受。
[3] 請參考中央健保局網頁「健全財務，多管齊下」http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=3&webdata_id=2900&WD_ID=
[4] 請參考監察院2009年8月5日對衛生署與中央健保局的糾正案pp.16-17。
2009年10月9日星期五
長期照護的經費哪裡
來？
幾個禮拜前衛生署楊志良署長提到「逆向貸款」(reverse
mortgages)或「以房養老」的概念與做法。就我所知，這是美國獨創的個人籌措長期照護經費的方式。有一次我在美國聯邦政府負責Medicare及
Medicaid健保的機構Center for Medicare and Medicaid Services,
CMS)的網站上看到一個專門介紹長期照護各種經費來源的網頁"Paying
For Long-Term Care"，讓我大開眼界，我才知道原來在美國，長照經費的來源也可以有很不一樣的思維。裡面林林種種列出
13-14種經費來源管道，雖然不是每一個人都具有取得這些經費的條件，且因為國情不同，這些方式不見得適用其他地方，但可以讓我們瞭解在美國這個金融商
品高度發展的資本主義國家中，長照財源的各種可能性與管道。CMS將這些財源管道列成一張比較表，一目瞭然。以下僅就台灣可能比較陌生的幾種長照經費來源
做簡單介紹，如果有興趣做進一步瞭解，可以點選連結到CMS網站中較詳細的說明。
1.大部份的長照是由家人提供照料，或負擔其開銷。
2.
有不少長照費用則是由被照顧者自掏腰包，也就是用年長者自己的存款去支付。
3.商業長期照護保險目前在美國並不算普遍，購買的人比例還不
高。
4.Limited Long-Term Care
Insurance與一般的商業長照保險的不同是前者只繳一定期間的保費，如(50-65歲之間)，後者則是繳保費直到退保或死亡。
5.Life
Settlement是被照顧者將其人壽險的現有價值轉成現金，用來支付其長照費用。
6.Viatical
Settlement則是指被照顧者將其人壽險當中的相關理賠(如死亡理賠)轉讓給照顧者或機構做為其照顧費用。
7.Accelerated
Death Benefit
(ADB)是一種與人壽險結合的理賠項目。當被保險人將ADB加入其人壽險當中時，當被保險罹患末期疾病，或需終身長照時，保險公司會理賠現金讓被保險支
付照顧費用(但不一定足夠)，因此被保險人可以保有死亡理賠金。
8.Reverse
Mortgages是與房屋(或不動產)抵押貸款的相反概念。房屋抵押貸款是先用房屋去借錢，以後再分期償還，贖回房屋。Reverse
Mortgages則是用沒有設定抵押的房屋去貸款來支付長照費用，最終將房屋轉讓給貸款的銀行。
9.Continuing Care
Retirement Community(請參考連續照護退休社區(CCRC))。
10.Veterans
Benefits是美國政府照顧退役軍人的醫療及長照方案。
11.Medicare是美國65歲以上年長者的政府健保，它有給付住院後短
期的護理之家費用及居家照護費用。Medicare是美國居家照護費用的最主要付費者，超過五成的全國居家照護服務費用是由Medicare支付的
(請參考美國健保制度(5)-公營健保)。
12.Medicaid
是美國給窮人的健保社會福利措施，許多長者住護理之家用盡存款後，便符合Medicaid的資格，由Medicaid支付其長照費用。將近五成的全美護理
之家照護費用是由Medicaid支付的(請參考美國健保制度(5)-公營健保)。
13.PACE(請
參考居家及社區整合照護模式PACE)
我三年前第一次看到這個網頁時還有介紹下面
這一項，不過目前已經從CMS的網頁中移除，可能是試辦之後就沒有再繼續推動。我覺得也是很有創意的想法。
14.State
Long-Term Care Partnership
Programs是由四個州先試辦，後來有更多州加入實施的新方案。主要理念是結合商業長照保險與政府健保方案，來籌募長照經費。主要方式是鼓勵經濟能力
許可的長者購買給付三年護理之家照護費用的商業長照保險(保費比較便宜)，當被保險人住進護理之家之後的頭三年由商業長照保險給付，之後再由
Medicaid給付，而且被保險人可以保有自己的存款或財產。這個方案的著眼點是護理之家住民的平均被照顧期間大約是三年。這樣預計可以為
Medicaid省下許多長照費用，年長者的照顧需要及資產也都可得到保障，同時可以推廣商業長期照護保險，減輕政府的財務負擔。
2009年9月24日星期四
2009年OECD國家所得
分配、醫療支出與長期照護的概況
行政院經濟建設委員會9月24日在其網站公布一份新聞稿，節錄並整理OECD於2009年5月公布的Society
at a glance 2009: OECD Social Indicators報告，並與台灣的現況做比較，相當簡潔扼要，值得參考。
不
過這份新聞稿的內容可能有幾個錯誤或問題。首先，這篇新聞稿說2006OECD各國的醫療保健支出占其GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，
分別為15.3%
、11.3%、7.3%。不過就我所知，德國的比例應該不低於10%，而且盧森堡的7.3%應該算是中等的。所以我去看OECD網站上所提供的資料檔，發
現此項比例最高(超過10%)的幾個國家的排行如下：美國(15.3%)、瑞士(11.3%)、法國(11.1%)、德國(10.6%)、比利時
(10.4%)、葡萄牙(10.2%)、奧地利(10.1%)。盧森堡的比例7.3%還比OECD國家的平均值8.87%來得低。其實台灣2006年的醫
療保健支出佔GDP比例6.14%與OECD國家相較之下，是第二低的，只比土耳其的5.7%高，還低於南韓的6.4%。不過，我覺得在看這項指標時，不
能光看比例值，還須考慮各國的社會與健保政策背景，比如高齡化程度以及是否有涵蓋廣泛的健康保險，這兩項因素是影響醫療保健支出的重要因素。
此
外，這篇新聞稿提到：「近年來，奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢，由原本以機構服務為主，轉型為以居家服務為主，
這種轉變，一方面反映了老年人的偏好，亦代表這些國家的政策，嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例，來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦
是強調在地老化，將以居家或社區服務為優先，與國際趨勢一致。」這段敘述好像是說這些國家的長照服務，逐漸由居家服務取代機構照護。這也是我們一直聽到的
「去機構化」的論點。事實上居家照護是否真能能夠取代機構照護，還是一個問題。我自己認為這兩種照護服務的對象與服務性質很不一樣，彼此很難完全取代。
我
在OECD國家的資料中找到一些支持自己論點的證據。在這次OECD所公布的長照服務使用者(long-term care
recipients)資料檔中，有一份資料是這些國家分別在機構中(In institution)接受正式照護與在家中(At
home)接受正式照護者人數佔其國內65歲人口數比例的數據。以新聞稿所提到的這幾個國家來看，我發現從2000年到2006年固然在家接受照護的人數
比例都有顯著的上升，但是在機構中接受照護的人數比例，除了瑞典之外，也都有微幅上升。顯示在大部分這些國家中，機構照顧並沒有因為居家照顧的擴大而被
「去掉」，反而維持些許的成長。這告訴我們兩件事：(1)居家照護實質上無法完全取代機構照護(除了瑞典之外)；(2)居家照護所增加的使用者，基本上並
不是從原本在機構照護中的住民轉過來的，而是新的使用者，這是居家照護所創造出來的新顧客。 美國的實證研究也有相當類似的發現，請參考此文。
當
然我們還可以問，如果沒有居家照護的拓展，會不會使得這些需要被照護者不得不去使用較昂貴的機構照護。我在這份資料中所看的是答案是「不會」。像英國與奧
地利，在這兩年的居家照護使用情況是差不多一樣的，然而其機構照護也沒有明顯增加。
如果這個理論或觀察是對的話，那麼如果我國的長期照護
保險是以居家照護為主的或優先的話，則只是將原本沒有的需求引發出來，反而最需要且負擔程度最大的個案無法得到足夠的照護。這有點像是步上全民健保「重門
診、輕住院」的錯誤規劃。我覺得保險還是應該要回歸本質，保重不保輕，將公眾的資源用在刀口上。當然若只是給付機構照護，可能將輕症者導引去使用貴重的照
護，造成嚴重浪費。這就需要部分負擔以及客觀的評估等配套措施去抑制。
***********************************************************************
經
濟合作暨發展組織（OECD）於2009年5月公布最新一期的「社會指標」(Society at a glance 2009: OECD
Social
Indicators)報告，此為該組織每兩年綜合相關研究彙編而成，主要針對其會員國之社會狀況歸納其發展新趨勢，以瞭解在經濟數據之外，其會員國的社
會福祉狀況。本文摘錄其中幾項重要指標之結果，包括所得分配、醫療保障與長期照護等項，並佐以台灣相關資料相比較，以瞭解台灣與其他國家之差異。
一、
所得分配
（一）所得分配不均差異性大
代表所得分配均度的吉尼係數（數值越低代表所得越平均），最低的國家為丹麥及瑞典，2004年代中期
約為0.23，最高的是墨西哥與土耳其，則為0.47，可說高低差距相當大。台灣2008年之吉尼係數則為0.34，與OECD各國相比，算是中等。
（二）
所得分配不均狀況日益增加
以1980年中期至2000年中期這段時間來看，OECD24國中有19個國家的所得分配不均狀況是增加的，其中最嚴重
的包括芬蘭、紐西蘭與葡萄牙。至於降低的5個國家則為法國、希臘、土耳其、愛爾蘭與西班牙。OECD國家的吉尼係數所增加的數值約相當於所得最低一半的國
民移轉了4％的平均所得給最高一半的國民。歸納OECD國家所得分配狀況，可以發現所得分配越不均，相對貧窮率也越高，兩者有高度相關。而進一步分析貧窮
人口，發現相對於老年人，年輕人與兒童陷入貧窮比例呈現增加現象。台灣也與OECD各國相似，在同一時期因全球化與產業結構轉變的影響，亦面臨所得分配不
均狀況逐年增加問題。
（三）充分就業可降低所得分配不均狀況
就OECD國家經驗顯示，就業還是降低貧窮最有效的方法，勞動力參與率越高將
越可以舒緩所得分配不均所產生的問題。
【家國主義 家主政治 中華家國】健保免費連線《梅峰》
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