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拜環境衛生改善與醫療科技進步之賜，現代人的壽命愈來愈長，這應該是很好的現象。不過我們有必要去問，活得老就一定是好嗎？其實不然，如果活得很
久，可是晚年長期臥病在床，也是很痛苦的事。理想的情況應該是活得老又活得健康。歐盟與世界衛生組織近年來都在提倡一種新的人口健康指標，稱為健康年歲
(Healthy Life
Year)；簡單來說，就是指在某個地區某個年齡的民眾，預期未來可以享有的沒有殘疾的健康年歲。以往所使用的平均餘命(Life
expectancy)指標並未考慮殘疾的影響程度，因此無法真正反應出人口的健康情況，理由是即使某個地區的人口平均壽命很長，可是若大多數民眾晚年都
長期被殘疾所困，這樣並不是我們真正期待的健康境界。
老人學有一個學說稱為「疾病壓縮論」(The compression of
morbidity)，主要的主張是人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡，且幅度超過壽命延長的程度。這也就是說，我們可以將重大殘疾在一生中所佔的份
量加以壓縮，特別是在晚年時減少受到殘疾拖累的程度，使我們活得老又活得好。此學說的提倡者、史丹佛大學醫學院教授James
Fries曾以一對兄弟的差異說明疾病壓縮論，相當淺顯易懂(註一)。這兩兄弟其中一位每天抽三包菸，另一位則是一包半。這兩位兄弟大概在三十歲左右都會
罹患肺炎。若在1900年，他們應該在肺炎病發後三天就都過世，所花費的醫療費用不多，病痛的日子也不長。不過隨著醫藥的進步，如盤尼西林的治療，他們都
不會年輕輕的因肺炎而死。在今天，菸抽得較重的這位約從四十歲起會開始出現咳嗽、氣喘與呼吸短促的症狀(肺氣腫)。如果他再繼續抽菸，這些狀況還會一直困
擾著他，然後在五十幾歲時心臟病發。在以前，這位先生大概這時就會死於心律不整。不過現代的醫學科技可以有效控制其心臟病，延長生命。但是幾年之後他可能
發生中風，接受許多的醫療與復健照護。最後，在七十歲時，他應該會罹患肺癌，並在一連串的慢性疾病交雜中病逝。他總共使用的醫療資源約是一般人的四倍。當
這類病患的生命往後延長時，將帶給社會更沉重的疾病負擔，而且殘疾在他們生命中所佔的比重也愈高。
相對地，菸抽得較少的這位可能一直要到七十歲左右才會出現呼吸短促與困難等相關症狀的肺氣腫；相關的疾病也會往後延，因此雖然幾年後他應該也會陸續出現心
臟病與中風，但是在他過世前可能都不會遇到肺癌。與前一位兄弟比較，這位先生的生活品質要好得多，享有的健康歲月則多出許多，也帶給社會遠遠較低的醫療照
護負擔，光光是肺氣腫所帶來的困擾，就少了三十年。
Fries指出，避開會傷害健康的危險因子(如抽菸、肥胖、缺乏運動)對疾病壓縮很有幫助；此外，他也認為持續工作與活動、不斷地接受挑戰與解決問題、以
及認知到自己有貢獻與生產力，對延緩殘疾的發生以及促進年長者的健康與生命品質都有不可忽略的價值 。
在Fries的文章中，提到幾個有趣的概念。首先，他說老化具有可塑性(The plasticity of
senescent/aging)。許多研究指出人類體能的衰退大致上是與年齡的增加呈正向的線性關係。以馬拉松比賽為例，一般來說，每增加一歲，跑完全
程的時間要多兩分鐘。的確，生理上許多老化的面向是不可改變與不可逆的趨勢，比如組織纖維化、動脈壁的硬化、白內障形成、頭髮變白與稀疏、皮膚失去彈性
等。根據目前的醫學知識，這些變化是無法靠生活習慣改變或治療去加以避免的。
不過，同一年齡層的馬拉松跑者之間的體能差異要比不同年齡層之間的差異大得很多。同樣年齡的跑者體能的差別相當大，最好與最差的跑者之間的差距非常大，也
許是一小時以上，遠大於每個年齡層2分鐘的差別。對該年齡層的人來說，這個差距代表可以改善的程度。因此，雖然人類普遍有老化的現象，但是其中健康與體能
的可塑空間應該不小。這個概念是疾病壓縮論的基礎。許多可靠的研究已經發現，心肺功能、齲齒狀況、糖耐力、智力與記憶力、骨質疏鬆、運動耐力、反應、社交
能力與血壓等，在任何一個年齡，都可以透過個人的努力去改善。
此外，在美國有些研究發現，當被問到對老化的恐懼，五十歲以上的受訪者通常表示並不擔心死亡，而是害怕罹患慢性疾病、經歷痛苦、無法自由活動、變得糊塗或
喪失記憶，也擔心要完全依賴別人。Fries認為疾病壓縮論與老化具有可塑性的事實，對恐懼慢性疾病與老化的人們是一大福音。
但是，疾病壓縮論至目前為止都還是一個假說，尚未被證實。Fries也坦言，
在這方面的實證研究要採取哪種殘疾的標記並不十分清楚。比如，是要用心臟病發、被診斷出肺癌還是住進護理之家做為主要的殘疾事件，並沒有定論。不過，近年
來的一些數據指出疾病壓縮論的現象應該存在。以美國年長者常見的心臟病來看，過去這二十年來，四十歲人口的平均餘命只延長兩年，而首次心臟病發的年齡往卻
往後延了四年。這是從整個人口的層次所看到的情況。
至於在醫療與社會支持已經達到相當理想的狀態下，生活方式的改變是否真能再對健康產生額外的貢獻？Fries與研究人員進行了兩個相關的研究(註二)
，分別針對賓州大學校友以及健身俱樂部會員進行時間縱向的研究。前一份發現有良好健康習慣的賓大校友一生中殘疾的時間遠少於健康習慣不佳的校友。具體來
說，抽菸、肥胖、不運動的校友身困殘疾的期間是苗條、定期運動、不抽菸的校友身困殘疾期間的四倍。健康習慣良好排在前三分之一的校友則比後三分之一的校友
平均慢了將近八年才開始有殘疾。健康習慣良好的校友在過世前的殘疾程度也較風險高的校友來得低；健康風險高的校友在整個研究期間一般也有較多的殘疾問題，
特別是過世前兩年達到高峰。在健身俱樂部會員與對照組的比較研究中，常活動的研究組發生中度的殘疾的時間要比不常活動的對照組晚了將近13年。
我自己是認為疾病壓縮論很有道理。從我認識的幾位長者身上好像可以得到映證。著名的管理學者Peter
Drucker不僅長壽，創作力豐富也是一流，一直到過世前都是如此。他在61歲時還遠從紐約搬到加州，在Claremont研究學院創設美國第一所在職
企管研究專班(EMBA)，之後一直在這個研究所執教到92歲；在65歲以後，他出版了24本書，幾乎是65歲前出版的兩倍；最後一本是在他高齡95歲時
完成的；那一年底，他在沒有重大疾病，自然安詳地走完豐富的一生。他維持長壽健康的原因應該是每日長泳以及永不停止的探索與學習。
另一位是台灣護理學界的元老鍾信心教授，她老人家前幾天還從高雄搭五小時的火車到花蓮，在門諾醫院的全院禮拜中講道。她在講道中說他63歲從沙烏地阿拉伯
的醫療團返台接受胃癌手術，切除三分之二的胃之後，開始登百岳；68歲在高雄醫學院創設南部第一所護理研究所；71歲完成「五獄三尖」，至今仍然過了25
年很健康的生活，現在即使是已經88歲高齡還是全國趴趴走。她提醒我們不要熬夜，為人做事不要逞強，酒淺嘗一點還不錯，咖啡也不要喝太多(每天一兩杯即
可)，不要抽菸，這些生活習慣都可以讓我們活得健康。
我的教會一位長者鍾先生退休前是鐵路局的員工，他告訴我在40歲左右時健康曾出現一些問題，因此開始每天清晨便與太太到花蓮市美崙山健行，除了颳大颱風之
外，不曾一日間斷。從那時起，他健康狀況一直良好，很少生病。目前他們夫婦都已高齡八十多歲，每個禮拜自己開車到教會做禮拜，身體相當硬朗，活動反應有如
六十歲出頭。
我自己也很嚮往這些長者的生活與健康。疾病壓縮論提供我們很積極的訊息，讓我們知道，在任何階段，只要我們肯採取健康生活型態的行動，便能增進身心機能，
降低殘疾的侵襲。當然，愈早開始效果愈好，能夠改善的程度也愈大。隨著社會的高齡化，這些議題將會愈來愈受到重視。我覺得這方面是很值得、也很有趣的研究
方向。
2010年3月21日星期日
沙塵暴對健康的影響
今天全台都壟罩來自中國華北一帶的強烈沙塵暴之中，即使在花蓮，整個視野也是濛濛的一片，車子都被蓋上一層細砂。由於地表沙漠化的擴大、溫室效應及
氣候的變遷，全球沙塵暴的發生頻繁及程度都有越來越增加的趨勢，加上沙塵暴所導致的空氣污染經常是跨國界議題，而且極可能對健康造成負面影響，因此相關的
研究越來越受到重視。高醫有三位學者研究亞洲蒙古及中國北方沙漠的沙塵暴所帶來的灰塵是否會對台北盆地居民增加中風危險性進行研究，並將結果發表在一份國
際環境衛生期刊上 (Yang CY. Chen YS. Chiu HF. Goggins WB. Effects of Asian dust
storm events on daily stroke admissions in Taipei, Taiwan. Environmental
Research. 99(1):79-84, 2005 Sep.)。
雖然這篇研究論文指出根據他們的研究，首度發現沙塵暴所帶來的灰塵(空氣粗粒子)與中風住院案例(特別是primary intracerebral
hemorrhagic (PIH)
stroke這種中風)有關連性。不過當我仔細讀這篇論文，發現其實其關連性的顯著程度不大，再加上他們用同一份資料測試好幾種不同的中風類別，顯著程度
的要求應該要更高，所以我認為這份研究結果並不能證實沙塵暴的灰塵會顯著增加中風住院發生率。
這可能是由於灰塵是屬於粒子直徑介於2.5-10 μm,(微米，毫米mm的千分之一)的空氣粗粒(coarse
particles)污染源，通常大部分可以被人體呼吸道的過濾系統所阻擋，不致於太深入人體影響呼吸及循環系統的正常運作。不過有一個研究在美國加州的
一個老人退休居住區進行，發現沙塵暴與當地住民的死亡率有顯著相關性。因此有可能體弱老人比較會受到空氣灰塵的影響，適當的防護措施還是要注意。此外，目
前的研究大多發現空氣粗粒(灰塵)污染對有呼吸疾病的人有較明顯的負面影響。
2009年12月9日星期三
瑞典的健康照護體制(3)—健康照護服務遞
送系統
住在瑞典的A女士要進行髖關節全關節置換術(hip replacement)，在某些縣，她可以直接找骨科醫師診療，在大多數的縣裡，則必須先前往各縣健康中心或私人診所找一般科醫師，並支付部分負擔。一般科醫師在初步診治後可以先開藥方給A女士，以減輕不適的症狀，並她與討論或建議轉診的醫院，A女士可以依照轉診單跟專科醫師門診預約。在等待不超過90天之後，A女士依照預約的時間到醫院給骨科專科醫師診斷，確定要開刀後，再等待不超過90天之後，到院接受該手術及住院照護，完治出院前，主治醫師會同社會照護部門的人員、門診診療人員與病人共同擬訂A女士出院後的照護計畫。A女士出院後，後續照護的責任便轉移到市鎮，安排她住在照護中心或家中，由市鎮提供必要的復健服務或居家照顧服務。A女士後續所需要的醫療照護則有一位初級醫療的醫師負責追蹤。以上是現行瑞典健康照護服務遞送系統對一位典型病人所提供的診療與照護服務流程。以下就各服務類別做簡單介紹：
健康促進與公共衛生
一般在介紹健康照護服務的提供管道時，多半會跳過健康促進與公共衛生，從初級診療談起，瑞典則認為健康促進與公共衛生是健康照護的基礎與重頭戲，因此在思
考健康照護服務時，不會局限在醫療與照護服務上面。事實上整體來講，醫療照護對國民健康提升的貢獻度並不是很直接或很明顯，國民健康的整體改善主要是環境
衛生與保護、飲水、營養的改善、預防接種的推廣與實施、社會安定、教育普及、交通與工作安全的規範執行、就業與經濟的平等與進步等等。此外，現代許多文明
病其實是肇因不健康的生活習慣，如抽菸、酗酒、毒品氾濫、飲食習慣、工作與生活壓力、缺乏運動等。若要避免國民罹患這些疾病，便須消除這些危險因子，幫助
人民營造健康的生活條件。
這些因素大多不在衛生主管機關的管轄範圍內，也不是醫療與照護服務所能關照到的。瑞典最特殊的地方是透過中央部會的協調與規劃，使不同的部會共同為促進國
民健康而努力。中央政府也主導國民健康資料的監測與分析，以擬定改善的對策或政策。此外，中央政府最重要的職責可能立法保障並確定每一位國民都能獲得平等
的健康權益與資源，來維護其健康。
然而在實際的執行面，瑞典則交由最貼近人民生活的地方(市鎮)政府去推動健康促進、公共衛生、預防措施、環境保護與衛生維護、食品安全與工作場所稽查、學
校衛生教育與保健等。地方政府在執行這些業務時，大部分的經費來自市/鎮民所繳的稅收，中央政府也編列年度補助市鎮執行重點施政。
有一部分的公共衛生或健康促進工作則納入初級醫療中，比如各地政府經營的健康中心(衛生所)提供健康指標(如血壓與膽固醇)的測量服務；健康中心的一般科
醫師也肩負地區內學校、職場、社區的衛教。婦女健康保健與家庭計畫保健服務也由健康中心的一般科醫師、助產士與地段護士提供。
從這些方面看來，瑞典是我目前所知將公共衛生概念最徹底落實的一個國家。以前我常在教科書上讀到公共衛生或健康促進的概念或理想，說實在的，我所接觸到或
知道的實際狀況離這些理想都有一大段的距離，其中最難的在於突破政府部門的本位主義與連結不同政府層級的施政斷層，以及不同服務部門之間的隔閡，想不到瑞
典真能夠從政策到執行環節加以規畫、整合與實踐出來。我相信若要學習或觀摩公共衛生的推動，一定不可忽略瑞典。
初級診療
初級診療是指不須住院的醫療服務，包括門診、預防診療、復健等。瑞典法律規定縣政府必須提供充足、便利的初級診療給每位住民。瑞典的初級診療服務主要由各
縣政府所設立的健康中心來提供，這些健康中心都有一般科醫師、地段護士、助產士、物理治療師和婦科醫師，為民眾提供初級診療服務。除了公辦的健康中心之
外，有些地區(主要是都會區)也有私人一般科診所，為民眾提供初級診療。在大約1100間初級診療中心或診所中，300間是私人經營的。
瑞典的一般科醫師必須受過一般科專科訓練並取得專科證照，在各地的健康中心服務，其診療對象主要是成人與年長者的身體與輕微的精神病痛。在許多縣裡面，一
般科醫師也提供基本診療給兒童；婦女的診療則由婦產科醫師與助產士提供。
各縣都有設立24小時的健康諮詢電話專線，民眾若有健康上的問題，可以藉此專線獲得由護理師提供的症狀消除建議或就醫資訊。一般來說，民眾有病痛時，會先
找健康中心或私人診所的一般科醫師診療；若健康中心的設備或醫師專長無法處理，在由一般科醫師轉介(為病人預約或開轉診單)病人到縣內或區域級的醫院給相
關的專科醫師進一步診療。某些縣採嚴格的轉診制度，由一般科醫師擔任二級醫療的守門人，有些縣容許病人不經一般科醫師轉介直接前往醫院門診，但通常自行前
往醫院就診的等候時間較長，自行負擔的費用也較高。絕大多數的縣對18歲以下的兒童與青少年的初級就醫服務是免費的。
地段護士在初級醫療中也扮演相當重要的角色，民眾到達健康中心時，都會先與護士接觸，由護士為病人進行基本的身體評估，再指定給一般科醫師診療，或直接將
病人轉介到醫院。地段護士也提供定期居家護理服務，也有開具某些處方藥物的職權，不過必須在醫師的監督與授權下進行醫療行為。
很有趣的是，雖然瑞典的初級診療服務很普及與方便，但與其他國家的情況相較之下，平均每位民眾的就診次數相當低，在2003年，只有2.8次/每人(台灣
大約是14次/每人，不過台灣的數字還包括次級專科診療門診次數在內)，而且呈現相當穩定的走勢。
不過，初級醫療在大都市受到醫院的影響，相對來說比較式微。由於大都市中的一般科醫師比較缺乏，加上醫院就醫方便，即使在有嚴格轉診規定的縣內，有些病人
仍會不經一般科醫師轉診而直接前往醫院的急診就醫
二級/醫院專科診療
瑞典的醫院分為三第一級是地區縣立醫院，大約有40間(平均每縣有兩間)，平均床數為150床，通常包括基本的內科、外科、放射科與麻醉科四種專
科，可以在專科門診或住院中處理大多數的疾病。此外，全國有20間縣立中心醫院，每縣都有一間，做為地區醫院轉診的後送醫院。這些醫院的平均床數約是
450床，包含15-20種專科。第三級的醫院是高度專科化的區域醫院，共有八間，其中七間為隸屬醫學院的教學研究醫院；這些醫院分布在六個醫療區域中，
平均每間醫院涵蓋一到兩百萬人口的區域，平均床數約為1000床。每間區域醫院由所在的縣擁有及經營，並由同區域中的其他縣共同支付其縣民的住院服務費
用；教學與研究經費則由中央政府補助。區域醫院主要是為區域內民眾提供重症與跨科診療服務，也是區域內的最後一層後送醫院，但也為所在縣的縣民提供第二級
醫院的醫療服務。
瑞典有公立與私立醫院，私立醫院包括非營利與營利醫院。公立醫院的規模比私立醫院的規模來得大，專科數也較多。私立醫院大多是設立在都市中，已有相當歷史
的醫院，所著重的診療項目是不須大額投資的醫療技術。
在1990年代，瑞典住院使用率下降，但醫院門診使用率卻上升。主要原因是門診診療在這段期間比較受到重視(費用管控的緣故)，而且許多門診診療新技術
(如門診手術)被開發並普遍使用。此外，從1992年起，瑞典立法規定由市鎮政府負責已完成醫院診療的年長者出院後續的照顧。為了減輕醫院的醫療成本與開
銷，縣政府便會希望醫院讓病人早日出院，由市鎮的年長者照護體系接手。這些出院的年長者多半被安排住在照護機構或接受特殊的居家照顧，因此也降低住院的頻
率。
出院後的中介照護與復健
病人出院後通常會有一段時間需要復健治療或在醫院醫療與初級診療之間來回就診。這時醫院與初級診療機構(健康中心)之間的合作與協調便顯得很重要。以往的
做法是醫院醫師會直接與健康中心的地段護士連繫，但效果不是很理想。最近有些縣採用的做法是由健康中心的一般科醫師撥出一定比例的時間到醫院的診間診療，
藉此讓醫院專科醫師瞭解健康中心的診療內容與所具備的資源，同時將醫院門診醫師的問題與關切點帶回給健康中心的工作人員。這個方法對雙方在出院病人的後續
診療上的溝通與合作很有幫助。近年來瑞典全國衛生與福利委員會根據這個方法，針對幾類特定的疾病(如糖尿病)訂定出全國通用的照護方案。
病人出院後的中介照護還發生在縣級與市鎮政府的照護整合上面，通常病人在出院前，主治醫師會與社會照護服務的人員、初級診療人員以及病人本人，共同研擬出
院後的照護計畫。病人出院後，照護的責任便轉移到市鎮的照護系統。可是復健與居家護理同時落在縣與市鎮之間的灰色地帶，這部分的權責劃分不是很明顯，也產
生一些緊張關係。一般來說，出院後的醫療與復健照護有不足的現象，特別是對居家的病人更加明顯。
長期照護
長期照護的對象主要是失能的年長者與身心障礙者。1992年以前，這些對象都由醫療體系照顧，由於幾乎不須負擔額外的醫療費用，因此大多住在醫院中。之後
瑞典法律規定由市鎮負責提供社會照顧服務，縣提供醫療照護服務給這些對象。因此這些民眾出院後的照顧便轉移到市鎮的社會照顧體系，出現去「醫療化」的過
程，導致醫院縮床，以及市鎮社會照顧人力的不足，這是目前瑞典長期照顧所面臨最大的問題。造成照顧人力不足的主要原因是90年代初期同樣的法律也使得大量
年長者的照顧從醫院轉到初級診療體系，導致初級診療體系對照護人力的需求大增，使得市鎮更不容易招募到足夠的專業照顧人員。再加上個案年齡增長，年長者的
症狀或照顧需求變得更為複雜，市鎮照顧系統能力的缺乏情況便更加凸顯。
在瑞典，約有20%年齡超過80歲的居民接受居家照顧服務，其中約五分之一的個案每月的照顧時數至少在50小時。在2003年，住在一般住宅中接受居家照
顧的年長者人數有110,900人，住在特別的照護住宅或機構的年長者則有128,000人。從2000到2003年之間，居家個案增加約6%，其中80
歲以上的個案增加情況特別明顯；住在照護住宅/機構的個案數則減少6%。在提供給65歲以上居家照顧個案的所有服務中，大約9%是由民營的照護機構所提供
的；對住在照護住宅/機構的個案來說，約有13%的服務是由民營照護機構所提供的。
瑞典也提供每位身心障礙者平等的受照顧機會，1994年更將服務對象擴大到功能障礙的民眾也可以獲得必要的長期社會照顧，導致照顧支出大幅成長，不過不同
市鎮的照顧成本相差也很大。對身心障礙者的社會照顧服務主要包括個人生活協助，ADL協助與緊急連絡協助服務。
雖然家屬沒有責任或義務要照顧失能年長者或身心障礙者，有不少的長期社會照顧是由個案的家屬所提供的，有些市鎮給付這些非正式的照顧者所提供的服務。在
2003年，約有5,500位年長者符合由家屬照顧給付的條件，另有約2000人獲得由市鎮聘雇的家屬照顧者的照顧。從1990年代以來，雖然市鎮的長期
社會照顧大幅擴展，但是由家屬所提供的非正式照顧規模並未減少。
緩和照護
近年來瑞典也大力發展緩和醫療，讓罹患絕症的末期病人能夠免於病痛或症狀的折磨，維持生命的品質與尊嚴。提供緩和照護服務的責任由縣與市鎮共同承擔，病人
可以在醫院內、安寧照護機構或家中接受緩和醫療。
精神療護
精神療護系統由初級診療、醫院的精神專科以及市鎮的照護系統所構成。輕微的身心症狀或疾病由健康中心的一般科醫師診療，較嚴重的精神疾病由精神專科部門中
的醫護人員療護。從1995年起，出院後的精神病人由市鎮負責照料，這也導致精神住院率以及精神病床數的持續下降，而初級精神診療門診使用率則呈現增加的
趨勢。
與對年長者與身心障礙者的長照服務類似，市鎮必須提供必要的個人生活協助、心理諮商、相關服務的居住場所、以及陪伴服務給精神患者或心智障礙者。在精神專
科服務方面，包括精神科醫師照會、精神日間照護、居家照護和住院照護等。
從1995起，各市鎮對精神患者或心智障礙者的數量與照顧需求進行調查，並且積極促進精神專科、初級診療與社會照護系統之間的協調合作，已有具體成效。目
前約有七成的精神患者或心智障礙者住在自己的家中，其餘三成住在機構中接受療護。此外，瑞典法律規定會對社區造成潛在威脅的精神病症以及有精神疾病的罪犯
必須強制接受精神療護。
牙科診療
牙科診療服務由縣政府的公立牙科服務系統或私人牙科診所提供，19歲以前的兒童可以獲得免費的牙科服務，主要著重口腔預防保健。成人方面，1999年以前
由全國牙科診療保險部分給付，病人負擔政府公訂牙科診療服務價格的一小比例。但從1999年開始，牙科診療給付制度改為對各項的診療項目給付固定的費用，
其餘由病人自付，牙科診所或診療中心可以自訂服務價格。從2002年起針對65歲以上年長者接受進一步的牙科診療項目時，有高額費用保護措施，超過某些費
用的項目可以獲得市鎮或牙科健保的給付。
另類/補充醫療服務
瑞典政府認為民眾有自由選擇各種醫療方式的權利，除了幾種特定對象之外，並未限制民眾採用另類/補充醫療，也建議一般醫療人員正面看待不同理念的醫療服
務。不過，八歲以下的小孩、傳染疾病、腫瘤病人、孕婦以及癲癇病人不可使用另類/補充醫療。
在瑞典有大約200種另類/補充醫療技術，有些很普遍，像推拿、自然療法、自然療藥等。過去從事這些服務的人員並未被承認，從1980年代末期開始則陸續
被正式認可，並採取證照制度，納入正式的健康照護專業人員之中。近年來自然療藥也廣受瑞典人使用，有約40%的民眾一年中曾服用自然成分的藥劑數次，約十
分之一的人口每天會服用這些產品。
婦幼療護
18歲以下的兒童(包括出生前)視需要都可以獲得非常完善且免費的預防保健、初級診療、以及專科診療照顧。婦幼預防保健與基本診療由各地的健康中心提供，
兒科住院診療則由散布在全國的40家兒科診所提供。
在孕婦照護與接生服務方面相當完善，幾乎百分之百的孕婦接受產前診療、由助產士提供的比例很高，沒有併發症以及定期接受產前檢查的孕婦大多由助產士接生。
在過去三十年來，早產兒照護技術與存活率大幅提升，婦女生產第一胎的年齡從24歲(1973年)增加到28歲(2002年)，而且生產第一胎婦女中，青少
女的比例從1970年的15%下降到1995年的5%。在1973與2002年之間，產婦產後住院平均日數從6天下降到3天，不過剖腹產則從5%增加到
16%；產出雙胞胎比例則倍增，2002年約為15%，主要是接受人工受孕個案增加所造成的。此外，新生兒的體重以及存活率也較過去大幅提升，先天殘缺的
嬰兒案例大為減少，主要的因素是婦女體重普遍上升、孕婦抽菸率減少，以及致力婦幼照護的成果。
瑞典法律准許懷孕18週以前的孕婦自由決定是否墮胎，孕期超過18週之後，只有通過全國衛生與福利委員會的審核才能墮胎；在1987與2002年之間，墮
胎件數呈增加的趨勢，特別是在年輕孕婦族群中。
中央政府對兒童的預防接種項目提供建議，由各縣或市鎮參考建議項目以及實際需要決定施打的項目。一般來說，預防接種項目包括白喉、破傷風、百日咳、小兒麻
痺、流感嗜血桿菌B型所造成的感染、以及麻疹、腮腺炎與德國麻疹疫苗。以前還有肺結核和B型肝炎的預防注射，但最近已經不再全面施打，只針對有特別需要的
兒童注射。
參考資料：Glenngard AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health
Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and
Policies, 2005
2009年11月21日星期六
瑞典的健康照護體制(1)—政經/社會環境
與國民健康
瑞典的健康照護體制一直是我想要瞭解的對象，主要原因有兩個：(1)一般在談到歐洲國家的照護與健保制度時，主要都以西歐國家(特別是英國與德國)為代表，較少討論北歐國家的制度；(2)幾年前有一項國際醫療照護制度與國民健康的整體評比，由瑞典拔得頭籌。我相信瑞典能夠獲得這項肯定，必定有其道理存在，也應該有可以讓我們參考學習的地方。在European Observatory on Health Systems and Policies這個機構的網站中，我們可以找到介紹各個歐洲國家健康或衛生體制的報告文件，其中有一份是介紹瑞典的資料Health
Systems in Transition: Sweden (2005)。在此我將這份報告中的主要內容以及我較感興趣的地方做一些整理與摘
錄。
(圖片作者：Koyos; 來源:
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sverigekarta-Landskap_Text.svg)
瑞典是歐盟國家中土地面積排名第三的國家，但是森林與山區佔了一半以上(57%)的國土，加上氣候寒冷的因素，耕作土地面積比例其實很低；但是在歐洲國家
中，瑞典擁有最長的海岸線。瑞典的天然資源條件相當豐富，盛產木材、金屬礦產、以及水力資源。
瑞典目前人口不到一千萬人，超過八成的人口住在都市。由於長期政治與社會的穩定與平和，以及豐富的天然資源，加上高素質的人力，使得瑞典有相當好的經濟成
果，最近其每人平均國民生產總值居全球第九名，若以購買力平價(PPP)所衡量的每人平均國民生產總值，則為第十七名，而且通貨膨脹率也維持在相當低的程
度。除此之外，瑞典的社會發展也是讓人欽羨，貧富差距指數很低，失業率也低於歐盟國家的平均值，歷年來在聯合國的人性化發展指標(Human
Development Index)評比中都名列前茅。
在政治方面，瑞典也有傲人的成就，英國經濟學人(Economist)雜誌的全球民主指標2008年評比中，由瑞典奪冠，在0到滿分10分之間，得到
9.88分。瑞典的政體與荷蘭一樣是君主立憲或議會民主，有一位虛位的國王，中央政府主要由國會以及首相所率領的內閣組成。國會有349席，每四年改選一
次，其中310席由人民直選產生，另外39席是政黨不分區席次。首相由國會(多數黨或聯盟)任命，再由首相組閣，行使行政權。從1932年以來，除了四屆
以外，瑞典的國會都由社會民主(勞工)黨主導。這個政黨是瑞典歷史最久、最大的政黨，走社會主義民主路線，強調社會福利政策，主張透過累進課稅籌措社會福
利支出的財源，以及社會公平的促進，反對歧視與種族主義。
目前(2006年起)的執政黨聯盟是由第二大黨「溫和黨」(Moderate Party)結合其他包括中間黨(Centre
Party)、自由人民黨(Liberal People’s Party)和基督教民主黨(Christian
Democrats)等小黨所組成。溫和黨走中間偏右的路線，主張自由市場、民營化、減稅等政策，但是同時也贊成在瑞典行之已久的各種社會福利與服務措
施。此外，溫和黨也支持瑞典加入歐盟的貨幣組織「歐元共同區」(Eurozone) [1]。
瑞典有三級行政劃分，在中央之外，還有縣(第二級)以及市鎮(第三級)，並有很明顯的地方自治與權責劃分。在第二級政府的層次上，瑞典全國分為18個縣
(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域(由三個縣合併形成的)以及一個不屬於縣的都市；第三級政府則是由290個市鎮(市鎮議會與市鎮行政會)所組成。第二
級與第三級政府是平行的，市鎮並未隸屬於縣。縣議會與市鎮議會也是由縣民或市民直選的議員所組成，縣或市鎮行政會官員則由議會任命，負責執行相關的行政業
務。
縣與市鎮有很明確的責任或功能劃分，縣級政府負責所屬區域內的衛生與醫療照護、公共交通運輸、旅遊以及藝文政策與推動；市鎮主要負責地區內的教育、年長者
與兒童照護、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。所需的經費各自向轄區內居民課徵。
在瑞典，衛生保健與健康照護普遍被認為是政府或社會共同的責任，中央政府主要負責全國政策的擬定與改革，縣政府負責保健與急性照護服務的規劃、提供與整
合，市鎮政府的主要任務在推動急性照護之後的慢性或長期照護服務。依法各縣有責任提供良好的保健與醫療給轄區內居民；每一位年長者則有權利獲得由市鎮所提
供各階段所需要的照護與居住服務。此外，身心障礙者所需要的個人輔助和日常生活協助服務也是市鎮的職責。
瑞典國民的整體健康情況不僅在歐洲國家中相當突出，在全球中也是名列前茅。目前其人民出生時的預期壽命已達80年，在聯合國的會員國中排名第九，若以政治
實體來排名，則居第11。失能校正後(排除失能期間)的預期壽命(或可以獨立自主生活的壽命)則為73.3年。
在2001年時瑞典的主要死因是循環系統(心臟血管)的疾病，佔一半以上的死亡案例；再來則是癌症，佔將近三分之一。不過在瑞典採取積極的防治下，循環系
統疾病所導致的死亡件數在1970-2001年之間已經降低將近一半，癌症造成的死亡案例在1980-2001年之間也下降了14%。
從1970年至2000年代初期，嬰兒死亡率從每千個活產有11個降到3個嬰兒死亡。瑞典相當重視預防保健，幾乎每位兒童都有預防接種，政府提供全面性的
預防接種給每一位兒童，但預防接種率曾經因為家長對疫苗副作用的顧慮而下滑，但最近的公衛統計報告指出此下滑趨勢已經停止。
意外事故的預防在瑞典也很有成效，從1970年代中期到2000年代初期，交通事故造成的死亡人數降低幅度超過50%。目前瑞典、挪威與英國是全球交通事
故死亡率最低的三個國家。工作相關的事故傷害率(尤其是建築與交通運輸的工安事件)在過去半個世紀以來也有明顯的改善。2004年瑞典每千人的工傷件數是
男性8.8件、女性6.1件。
在性病防治方面，1980到1990年代中期有不錯的成果，但是之後年輕人罹患衣原體感染(Chlamydia)、淋病與梅毒的案例陸續增多。在1997
與2003年之間，衣原體感染的發生案例倍增；此外，在2000年代初期，HIV感染的案件也有增加的趨勢。
從1980年代開始，瑞典的習慣性吸菸人口比例降低，從超過30%降到2002年的18%，目前為歐洲國家中比例最低的。吸菸人口比例降低的原因主要是戒
菸方案的推動，提高菸稅，以及許多吸菸者改用口服菸品。此外，1990年代瑞典服用迷幻藥的年輕人口增加一倍以上，特別是在都市中情況要比鄉村較為嚴重，
不過與其他歐洲國家相比，瑞典的毒品濫用問題是相對偏低的。
目前瑞典主要的健康隱憂是精神/心理疾病、酗酒與肥胖。雖然從1980年代中期開始，瑞典的自殺率以及因酗酒引起的死亡率都有大幅下降，但是認為自己有憂
慮、恐懼或焦慮症狀的人口比例在每一個年齡層都呈現增加走勢，不過都會區以及單親媽媽身上特別明顯。個人的酒精消耗量在2000年代初期也有上升。過重的
症狀也愈來愈普遍，不過在教育程度較低的國民以及年輕族群中比較顯著。很有趣的是這份報告提到瑞典肥胖人口比例的增加可能與戒菸有相關(戒菸之後造成體重
的增加)，因為這兩個趨勢在男性身上都比較明顯。此外，瑞典國民的運動或日常身體活動量從1980年代起便逐漸減少，也是導致體重過重的主要原因。不過從
國際比較的角度來看，瑞典的肥胖程度算是比較低的。
瑞典人口的高齡化程度相當高，65歲以上的人口佔總人口將近19%，85歲以上的人口也已經超過5%，以年齡的中位數來排名，則居全球的第14位。預估在
2050年之前，瑞典的65歲以上的人口將達23%，85歲以上人口則會超過8%。人口高齡化對瑞典的經濟、社會、政治會造成根本的影響，特別對於健康照
護服務的需求與支出有直接的衝擊，這也是瑞典健康照護體系所面臨的一大挑戰。
| 瑞典 | 歐盟 | 台灣 | |
| 總面積(平方公里) | 450,295 | 35,980 | |
| 陸地面積(平方公里) | 410,335 | 32,260 | |
| 可耕作土地面積比例 | 5.93% | 24% | |
| 總人口數 | 9,325,429 | 22,974,347 | |
| 每人GDP (PPP,美金)('08) | 38,200 | 33,700 | 31,100 |
| GDP成長率('07) | 2.7% | 3.0% | 5.7% |
| 失業率('08) | 6.2% | 7.2% | 4.1% |
| 家庭收入(消費)佔率 | ('00) | ('01) | ('02) |
| -最低10%家戶收入佔率 | 3.6% | 2.8% | 6.7% |
| -最高10%家戶收入佔率 | 22.2% | 25.2% | 41.1% |
| 吉尼指數(貧富差距) ('05) | 23 | 31 | 33('00) |
| 通貨膨脹率('08) | 1.6% | 3.0% | 3.7% |
| 人口年齡中位數(歲) | 41.5 | 36.5 | |
| 65歲以上人口比例 | 18.8% | 17.34% | 10.7% |
| 人口成長率 | 0.158% | 0.108% | 0.227% |
| 出生率(平均每千人的出生人數) | 10.13 | 9.9 | 8.99 |
| 死亡率(平均每千人的死亡人數) | 10.21 | 10.28 | 6.76 |
| 人口淨移入率(平均每千人的淨移入人數) | 1.66 | 1.46 | 0.03 |
| 嬰兒死亡率(平均每千個活產) | 2.75 | 5.72 | 5.35 |
| 出生時預期壽命(年) | 80.86 | 78.67 | 77.96 |
| -男性 | 78.59 | 75.54 | 75.12 |
| -女性 | 83.26 | 81.97 | 81.05 |
| 生育率(平均每位婦女生育子女數) | 1.67 | 1.51 | 1.14 |
| 健康照護支出佔GDP比例('06) | 9.2% | 6.14% |
資料來源：CIA The World Factbook; OECD; 經建會; Wikipedia
[1]瑞典在2003年舉行一次公民投票，以決定是否加入歐
盟的經濟與貨幣組織(歐元共同區Eurozone)，如果加入歐元共同區，則意味瑞典必須廢除其原有的貨幣「克朗」，改採歐元。公民投票的結果是56%反
2009年9月24日星期四
2009年OECD國家所得分配、醫療支出與長期照護的概況
行政院經濟建設委員會9月24日在其網站公布一份新聞稿，節錄並整理OECD於2009年5月公布的Society
at a glance 2009: OECD Social Indicators報告，並與台灣的現況做比較，相當簡潔扼要，值得參考。
不
過這份新聞稿的內容可能有幾個錯誤或問題。首先，這篇新聞稿說2006OECD各國的醫療保健支出占其GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，
分別為15.3%
、11.3%、7.3%。不過就我所知，德國的比例應該不低於10%，而且盧森堡的7.3%應該算是中等的。所以我去看OECD網站上所提供的資料檔，發
現此項比例最高(超過10%)的幾個國家的排行如下：美國(15.3%)、瑞士(11.3%)、法國(11.1%)、德國(10.6%)、比利時
(10.4%)、葡萄牙(10.2%)、奧地利(10.1%)。盧森堡的比例7.3%還比OECD國家的平均值8.87%來得低。其實台灣2006年的醫
療保健支出佔GDP比例6.14%與OECD國家相較之下，是第二低的，只比土耳其的5.7%高，還低於南韓的6.4%。不過，我覺得在看這項指標時，不
能光看比例值，還須考慮各國的社會與健保政策背景，比如高齡化程度以及是否有涵蓋廣泛的健康保險，這兩項因素是影響醫療保健支出的重要因素。
此
外，這篇新聞稿提到：「近年來，奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢，由原本以機構服務為主，轉型為以居家服務為主，
這種轉變，一方面反映了老年人的偏好，亦代表這些國家的政策，嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例，來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦
是強調在地老化，將以居家或社區服務為優先，與國際趨勢一致。」這段敘述好像是說這些國家的長照服務，逐漸由居家服務取代機構照護。這也是我們一直聽到的
「去機構化」的論點。事實上居家照護是否真能能夠取代機構照護，還是一個問題。我自己認為這兩種照護服務的對象與服務性質很不一樣，彼此很難完全取代。
我
在OECD國家的資料中找到一些支持自己論點的證據。在這次OECD所公布的長照服務使用者(long-term care
recipients)資料檔中，有一份資料是這些國家分別在機構中(In institution)接受正式照護與在家中(At
home)接受正式照護者人數佔其國內65歲人口數比例的數據。以新聞稿所提到的這幾個國家來看，我發現從2000年到2006年固然在家接受照護的人數
比例都有顯著的上升，但是在機構中接受照護的人數比例，除了瑞典之外，也都有微幅上升。顯示在大部分這些國家中，機構照顧並沒有因為居家照顧的擴大而被
「去掉」，反而維持些許的成長。這告訴我們兩件事：(1)居家照護實質上無法完全取代機構照護(除了瑞典之外)；(2)居家照護所增加的使用者，基本上並
不是從原本在機構照護中的住民轉過來的，而是新的使用者，這是居家照護所創造出來的新顧客。 美國的實證研究也有相當類似的發現，請參考此文。
當
然我們還可以問，如果沒有居家照護的拓展，會不會使得這些需要被照護者不得不去使用較昂貴的機構照護。我在這份資料中所看的是答案是「不會」。像英國與奧
地利，在這兩年的居家照護使用情況是差不多一樣的，然而其機構照護也沒有明顯增加。
如果這個理論或觀察是對的話，那麼如果我國的長期照護
保險是以居家照護為主的或優先的話，則只是將原本沒有的需求引發出來，反而最需要且負擔程度最大的個案無法得到足夠的照護。這有點像是步上全民健保「重門
診、輕住院」的錯誤規劃。我覺得保險還是應該要回歸本質，保重不保輕，將公眾的資源用在刀口上。當然若只是給付機構照護，可能將輕症者導引去使用貴重的照
護，造成嚴重浪費。這就需要部分負擔以及客觀的評估等配套措施去抑制。
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經
濟合作暨發展組織（OECD）於2009年5月公布最新一期的「社會指標」(Society at a glance 2009: OECD
Social
Indicators)報告，此為該組織每兩年綜合相關研究彙編而成，主要針對其會員國之社會狀況歸納其發展新趨勢，以瞭解在經濟數據之外，其會員國的社
會福祉狀況。本文摘錄其中幾項重要指標之結果，包括所得分配、醫療保障與長期照護等項，並佐以台灣相關資料相比較，以瞭解台灣與其他國家之差異。
一、
所得分配
（一）所得分配不均差異性大
代表所得分配均度的吉尼係數（數值越低代表所得越平均），最低的國家為丹麥及瑞典，2004年代中期
約為0.23，最高的是墨西哥與土耳其，則為0.47，可說高低差距相當大。台灣2008年之吉尼係數則為0.34，與OECD各國相比，算是中等。
（二）
所得分配不均狀況日益增加
以1980年中期至2000年中期這段時間來看，OECD24國中有19個國家的所得分配不均狀況是增加的，其中最嚴重
的包括芬蘭、紐西蘭與葡萄牙。至於降低的5個國家則為法國、希臘、土耳其、愛爾蘭與西班牙。OECD國家的吉尼係數所增加的數值約相當於所得最低一半的國
民移轉了4％的平均所得給最高一半的國民。歸納OECD國家所得分配狀況，可以發現所得分配越不均，相對貧窮率也越高，兩者有高度相關。而進一步分析貧窮
人口，發現相對於老年人，年輕人與兒童陷入貧窮比例呈現增加現象。台灣也與OECD各國相似，在同一時期因全球化與產業結構轉變的影響，亦面臨所得分配不
均狀況逐年增加問題。
（三）充分就業可降低所得分配不均狀況
就OECD國家經驗顯示，就業還是降低貧窮最有效的方法，勞動力參與率越高將
越可以舒緩所得分配不均所產生的問題。不過並非就業即可完全解決貧窮問題，目前許多先進國家也面臨工作所得不足以維持生活所需的低薪勞動者問題（即所謂貧
窮工作人，working
poor），部分國家如美國，透過稅制補貼、托兒補助、職業訓練與強化勞動條件等積極政策與措施來協助低薪勞動者脫離貧窮。台灣近年亦強調積極性的社會福
利，即是透過工作福利（workfare）積極協助民眾脫離貧窮，而非僅消極地提供救助。
二、醫療保障制度
（一）醫療保健支出差
異性大
OECD各國的醫療保健支出差異性相當大，2006年其占GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，分別為15.3%
、11.3%、7.3%，其中美國平均每人醫療保健支出達6,714美元，是OECD各國平均額度的兩倍。至於醫療保健支出最低的國家則為土耳其、墨西
哥、波蘭與斯洛伐克共和國等，其支出不到OECD各國平均額度的一半。台灣醫療保健支出占GDP比率在2006年為6.14％，平均每人醫療保健支出約為
973美元（台幣31,960元），與OECD各國相比，算是較低的。
（二）醫療保健支出成長率高於經濟成長率
在1995至2006年之
間，OECD醫療保健支出成長率平均為4％，但同期的平均經濟成長率只有2.5％，可以說醫療保健支出成長率高於經濟成長率，甚至當經濟負成長時，醫療保
健支出仍可能持續成長，其主要仍是受到人口結構改變、醫療科技進步與醫療服務使用率增加等因素之影響。
（三）醫療保健支出與國民所得呈正相關
研
究發現，OECD國家的國民所得與平均每人醫療保健支出有正相關，所得越高的國家其醫療保健支出通常也越高，然而所得並非影響一國醫療保健支出之唯一因
素，醫療保健支出的高低主要還是與整體醫療保障制度之設計息息相關。台灣在健保制度開辦後醫療保健支出占GDP比率，由1995年的5.4％提高至
2006年的6.14％，平均每人醫療保健支出由681美元增加至973美元；同期間平均每人國民所得由11,868美元增加至14,455美元，亦可發
現隨著國民所得的增加，我國的醫療保健支出也逐年增加，而且增加的幅度大於國民所得。
三、長期照護制度
（一）長期照護制度差異性
大
北歐國家有較為完善之長期照護制度，2006年其受益人口占65歲以上人口的比率超過15％，其他有普及性長期照護方案的國家包括德國、日本、
盧森堡與荷蘭的受益人口也相當高。另一方面，韓國、義大利、東歐國家（除匈牙利外）等國之長期照護服務還不夠普及，受益人口占65歲以上人口的比率約在
0.6％到3.6％之間。台灣長期照護服務仍在積極發展階段，現行受益人數相當有限，預估未來如果開辦長期照護保險，受益人數將會逐年增加。
（二）
居家服務為主要服務項目
近年來，奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢，由原本以機構服務為主，轉型為以居家服
務為主，這種轉變，一方面反映了老年人的偏好，亦代表這些國家的政策，嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例，來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度
之規劃亦是強調在地老化，將以居家或社區服務為優先，與國際趨勢一致。
（三）受益對象中女性多於男性、年紀越大越可能接受長照服務
OECD
國家接受長照服務之65-79歲間的女性受益人比例高於男性三分之一。在80歲以上的人口群中差距更大，女性高於男性的1.5倍，這也反映了高齡女性失能
率高於男性。相較於其他年齡族群，老老人更易成為長照之服務對象，在最老年齡群（80歲以上）的失能率為65-79歲年齡層的5倍之多。台灣亦有相同的趨
勢。
9月24日
撰稿人：謝佳宜 電話：02-2316-5377
009年7月23日星期四
荷蘭的健康照護體系(1)—政經/社會環境與國民健康
在歐洲眾多國家當中，我覺得荷蘭與台灣是比較相近的，可是還沒有機會進一步去認識這個國家。最近有機會看了些資料(主要是這一份報告)，希望能將所瞭解的荷蘭
健康照護體系，稍有系統地整理出來。
我一直對荷蘭相當好奇，荷蘭人曾經在1624至1662年之間短暫佔領台灣南部，在我的故鄉台南安平建立熱蘭遮城(Fort
Zeelandia)。荷蘭是一個臨海的國家，曾經有強大的海權。由於荷蘭國土的海拔很低，很多土地甚至是在海平面以下[1]，因此與海洋的關係很密切，必須設法與海洋共處。而台灣本身是一
個島嶼國家，也有很明顯的海洋性格。
在地理位置上，荷蘭被夾在英、法、德等西歐大國之間，在歷史上曾經被這些強權擊敗，曾分別被西班牙、法國與德國統治或佔領。台灣也是鄰近日本、中國等亞洲
大國，曾被日本與中國的政權統治。
此外，從下表可以看出，荷蘭與台灣在土地面積與人口方面其實相差不大，雖然荷蘭的國土總面積比台灣大一些，不過這兩個國家的陸地面積與可耕作土地面積非常
接近。荷蘭與台灣都屬於高人口密度的國家，只是荷蘭的國土比較平坦，沒有高山，因此可運用土地會比台灣多，而且人口數比台灣少一點，實際的人口擁擠度應該
比台灣小。
荷蘭與台灣的整體經濟表現也有相似之處，荷蘭的每人平均GDP比台灣高出將近1萬美金，不過這兩個國家的總GDP差不多，2008年台灣與荷蘭的總GDP
在全球國家排名分別為第20與21名。此外荷蘭與台灣在GDP成長率、失業率方面也相去不遠。荷蘭與台灣的經濟發展都相當依賴外貿，荷蘭在能源、金融與農
業等產業在國際上佔有一席之地，台灣則在電子產業與多元化的中小企業方面有突出表現。
相較於台灣，目前荷蘭的高齡化程度比台灣高，但是台灣的人口成長率與生育率都低於荷蘭，如果這樣的趨勢持續下去，台灣會漸漸追上荷蘭的高齡化程度。事實上
如果以出生率與死亡率來看，台灣的人口自然成長率應該會是比較高一些，可是因為荷蘭的人口淨移入率(外來人口)比台灣來得高，所以其整體人口成長率會略高
於台灣。
就一些國民整體健康指標來看，荷蘭人普遍比台灣人長壽1-2歲，是目前世界上最長壽的國家之一。荷蘭人也是目前全球平均身高最高的國家，男性的平均身高為
185公分。不過近年來荷蘭女性的平均預期壽命有下降趨勢，與目前歐盟的平均值差不多，學者認為可能是因為荷蘭婦女的抽菸率、不健康飲食、喝酒、肥胖、高
血壓個案的增加以及缺乏運動所引起的。
荷蘭的死亡率比台灣高一些，但在歐盟國家中算是維持在相當低的程度。荷蘭的交通事故率很低，因此青壯年死亡率也相當低。荷蘭的主要死因是心血管疾病和癌
症，台灣也很類似，是以癌症排名第一，心血管疾病居次。
荷蘭的嬰兒死亡率都明顯比歐盟與台灣來得低，不過與歐盟相比，這個數字近年來沒有太明顯的改善，主要原因是婦女的平均生育年齡逐年上升(目前是歐洲國家中
最高的)；弱勢(少數)族群婦女生產佔所有生產的比重愈來愈高；懷孕婦女繼續工作的比例很高；而且由於人工受孕案例增加，導致多胞胎頻率上升，增加懷孕與
生產期間的風險。我覺得台灣在這方面與荷蘭有類似的情況，前一陣子媒體才在報導台灣婦女晚婚以及高齡生育的情況越來越普遍。此外，外籍配偶的增加以及背後
相關的社經不平等問題，也是台灣必須面對的議題與挑戰。
荷蘭是少數在家接生比例仍然很高的先進國家之一，有大約三分之一(30%)的新生兒是由助產士到家為產婦接生。不過目前相關的研究並沒有發現荷蘭在家生產
比例較高有對其國民的健康造成負面的影響。
荷蘭國內因社經不平等與城鄉差距所導致的健康差異近年來並沒有縮小，在大都市中一直存在有較嚴重的藥癮、酗酒、性病傳染、暴力、精神壓力、人際關係隔離與
遊民的問題。這些問題在社經地位較低的群體中又較為普遍。
一般來說，荷蘭國民的主客觀健康情況是相當不錯，根據2000年的調查，在將近八十年的平均壽命中，荷蘭人平均自認健康良好的時期有61年，有70年沒有
身體上的障礙，並有68年的時間具有良好的心理與精神狀況。
學者認為荷蘭普遍的健康成就的主要原因是第二次世界大戰之後的經濟發展，改善了營養、環境衛生等條件。除此之外，荷蘭頗為健全的健康照護體制也扮演相當重
要的角色。荷蘭2004年醫療衛生支出約佔其GDP的9.5%，比台灣的8.8%高一點；由於荷蘭與台灣的GDP很接近，但荷蘭人口較少，因此平均每位國
民所使用的醫療與衛生資源應該是荷蘭明顯比台灣多。
荷蘭是一個君主立憲國家，採用民主議會制度，強調分權與制衡。國家的官方元首是國王或女王，但事實上行政權是在由首相為代表的內閣。首相是由第二議會的
(the Second
Chamber)多數黨或政黨聯盟的領袖擔任，經由王室任命。在立法權方面，荷蘭的國會是雙議會制度，除第二議會之外(類似加拿大的下議院)，還有第一議
會(類似加拿大的上議院)。第一議會(the First
Chamber)由各省的議會推選議員組成，共75個席次，每四年改選一次；第二議會依政黨代表比例制，由人民直選，共150個席次，每四年改選一次。由
於第二議會具有人民與政黨的直接代表性，因此擁有較大的權力，可以審核與修改法律行政部門所送來的法案，並且由第二議會中協商產生首相；第一議會只能審核
由第二議會所通過的法案。
我覺得荷蘭在政治方面較特殊的地方是有眾多的政黨，目前在第二議會中佔有席次的政黨就有十個。其中主要有三股政黨族群，分別代表不同的政治思想或社會價值
觀：(1)基督教(包括天主教與新教在內)民主思想，由基督教民主請願黨(Christian Democratic
Appeal)為主要代表、屬於中間路線，主張各級政府分權以及混合經濟體制(自由市場與政府角色的結合)、對地球與自然環境的管家職責、社會公義與透過
社會集體的力量處理社會問題。(2)社會民主思想，由工黨(Dutch Labor Party)與社會主義黨(Socialist
Party)為代表，屬於左派或中間靠左的路線。工黨主張社會福
【家國主義 家主政治 中華家國】健保免費連線《梅峰》
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