最近勞保基金以及軍公教的年終慰問金問題被炒得沸沸揚揚，健保也被拖下水！退休制度包含軍公保、退撫、勞保、勞退、農保、國保，其中公保、勞保、農保、國保，比較像「基礎年金」，退撫和勞退屬於「職業年金」，我想說的是，退休制度跟健保雖然都是社會保險，但是性質完全不一樣，不能混為一談。

儲蓄不足 倒閉風險高

退休制度是長期保險，屬於「儲蓄」性質，出問題的關鍵在於儲蓄不足，但現在退休的人卻足額領走，所以會有潛在嚴重的債務問題，即少數人把現在還未退休的人未來的養老金現在就用掉，當然會有未來倒閉的問題，不幸的是，所有的退休保險都是儲蓄不足，倒閉是一定的，差別只是時間的問題。

原本應該是儲蓄性質的退休基金，用世代互助的概念來經營，就是吃下一個世代、下一代無法負擔時，只有倒閉一途。就算政府出面保證，還是要靠下一代的財源來負擔、還是會倒。只是不只基金倒閉，改成國家破產，政府保證並沒解決儲蓄不足的問題。

平衡費率 不足就調整

另一方面，健保不是儲蓄，純粹是「互助」的性質，沒病幫有病的，有錢幫沒錢的，當年收多少就用多少，明年就依照今年用多少就收多少的概念，也就是隨收隨付，一年結算一次，沒有累積的情況，平衡費率以五年精算，不足就調整，在健保局費率操作正常的狀況下，不會有倒閉的問題。

隨收隨用 不吃下一代

不過健保遇到的兩個問題，一個是人口老化，一個是醫藥科技進步，這兩項因素都會持續將健保費用逐年拉高，而弔詭的是，有病的大多是老年人，沒病的大多是年輕人，所以又會造成年輕人必須負擔老年人的老問題，不過這也只是當年收當年用，仍是互助性質，並不會無止盡的吃下一代。

現在健保費率是5.17％，法定費率可以繼續調高到6％，相較於國外，其實6％不算高，如果大家願意的話，再提高費率也是一個辦法。未來6％不夠用（大約10年後），修法提高費率並不過分，大陸現在是8％起跳，歐美國家8至14％的都有。

資源有限 非包山包海

在健保費的使用方面，我們必須開始思考並且教育民眾有些必須改成自費，真正有價值的、必要的才保，有限的資源必須作最有效率的應用，健保不可能再包山包海。

無效或無意義的的醫療應該改成自費，譬如生命末期，已經多項器官衰竭、回天乏術，家屬還是硬要求急救，只為了拖延時間而維持生命！你家有錢想要拖可以，但沒有理由讓全國人民來埋單。

自我健康管理是趨勢，許多問題是可以自我處理的，基本藥物及救命藥之外，應由病人自付或高比例自付，減低健保財務的負擔。

而現在，「長期照護」是否要以保險的方式開辦必須再審慎的評估。

社會救助 應先於長照

健保這一個洞已經補不完，又要挖另一個小洞，開辦長照保險，現在時機對嗎？民眾針對長照保險有感嗎？真能解決問題嗎？

我認為不如先把開辦長照的政府負擔直接用在「社會救助」上，沒錢的補助100％，中間的補助50％，有錢的不補助，先幫助到真正需要的人，人民對台灣社會公義的實現可能更有感！

（本文作者葉金川為衛生署前署長、慈濟大學教授）

【聯合晚報╱記者黃玉芳╱台北報導】

DRG包裹給付方式將改新制，未來民眾若使用自費醫材時，健保將給付手術費。 報系資料照

推陳出新的醫療器材因為價格日昂貴，多數沒有立刻納入健保。加上健保局對多項手術採取DRG包裹給付方式，反而使得想用新醫材的民眾，因為醫院無法向健保局申報費用，民眾必須自付手術費。健保局公告新規範，包括骨科等DRG手術，民眾若想用健保未給付的高價醫材，健保局會給付手術費，民眾只要自付醫材費用，新制預計12月起實施。

健保局實施DRG手術給付後，因為對手術、耗材等費用採包裹給付，醫院不得要求民眾自費，反而衍生有些人因為有商業保險、或是想用健保沒給付的醫材，醫院卻申報有困難，結果想用好一點醫材的民眾，手術和醫材費用都要自費。

健保局醫審及藥材組科長蔡文全表示，像是骨科就有許多新推出的固定器、骨釘、骨板等醫材，因為價格高未納入健保。現在健保局訂定自費特材費用規範後，只要廠商向健保局申請核價，民眾想要採用，醫院只要向民眾收取全額醫材自費，手術費則可由健保給付。但新規範也規定，檢驗檢查、注射等使用的敷料、外用消毒藥劑等一般材料，仍不得向民眾收自費。

新光醫院骨科主任釋高上舉例說 ，像是老人家萬一因跌倒骨折，常伴隨有骨質疏鬆症，健保給付的一般骨板固定效果不好，失敗率可能達兩到三成；但若要用較貴的鎖定式骨板，健保卻不能付差額，結果變成「要嘛全部用健保、要嘛醫材手術全部自費」，造成患者動個骨科手術若要用好一點的醫材，再加上自費手術費，自費總額可能要花幾萬元，但12月以後這類情況可以改善。

但民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，民眾普遍有「貴就是好」的迷思，醫師應該清楚解釋DRG給付醫材、自費醫材間的優劣。新醫材未納入健保，除了可能是價格太高，也可能是療效不明確或是安全性有疑慮等，她要求健保局也應公開這些資訊，民眾才不會被高價醫材牽著鼻子走。

【聯合晚報╱記者林進修、黃玉芳╱台北報導】

二代健保明年元月即將上路，衛生署長邱文達今天向國內外醫藥衛生專家指出，二代健保將整合並推行醫藥科技評估，讓有醫療經濟效益的新醫材及新藥品可以儘速納入健保給付，照護更多弱勢族群。

邱文達指出，在二代健保實施後，除增進對弱勢族群周全的保障，民眾出國可以選擇繼續參加而不需要停止健保。衛生署健保小組副召集人曲同光表示，出國是否廢止停保規定，目前交由行政院核定，預計9月會定案。

現行民眾因留學、商務、旅居國外等因素，出國超過六個月以上可辦理停保，回國時再復保，但衛生署提出的二代健保施行細則，希望廢除停保規定，等於出國期間要繼續繳保費。但日前討論時，外交部希望駐外人員及其子女能排除在外，僑委會也擔心新規定影響僑胞權益。曲同光表示，停保規定還未做最後確認，將由行政院審議再定案。

邱文達參加國際藥物經濟學與結果研究協會第5次亞太會議，以「台灣醫療照護體系醫療政策的未來」為題發表演講。他向與會近千名國內外醫藥衛生專家強調，台灣全民健保實施十餘年來，以最低的經費達到最佳的醫療滿意度，成就僅次於瑞典，名列全球第二，領先排名第三及第四的加拿大、日本。

邱文達指出，明年元月上路的二代健保至關重要，而醫藥科技評估 (HTA)又扮演最重要的角色。他解釋，今後新醫材及新藥品若能夠得到更完備且客觀的評估，將可更順利納入健保給付，罕見疾病患者等弱勢族群的健康權益，也更能獲得保障。

衛生署副署長林奏延指出，醫藥科技評估可讓台灣的全民健保更符社會正義及社會公平。除醫藥專家外，未來衛生署會將國家衛生研究院納到醫藥科技評估體系，制定國家衛生政策及臨床治療準則。

貴而無效標靶藥物將檢討

【記者林進修/台北報導】

面對逐年增加的健保支出，明年元月上路的二代健保將同時推行醫藥科技評估 (HTA)，重新確認新醫材及新藥品的成本效益，治療癌症的標靶藥物將成為主要檢討對象。

中央健保局醫審及藥材組長沈茂庭表示，以前引進新的醫材及藥品時，只強調有沒有效，有效就採用，但有效的醫材及藥品往往都很貴，雖能延長癌症患者生命，卻無法完全治癒，不見得符合經濟效益。

在健保財務日漸困窘的今天，健保局未來引進新的醫材及藥品時，除了評估醫療效果外，也將考慮成本。沈茂庭舉癌症標靶藥物為例，患者每個月的藥費少說6、7萬元，多則10幾萬元，對健保及家屬都是不小的負擔。他表示，一年上百萬元的藥費到底值不值得？我們這個社會到底願不願意支付？都有再討論的空間。

沈茂庭認為，醫藥科技評估未來將深入討論包括癌症標靶藥物等高單價新醫藥及藥品的情形，尋求社會共識，再決定健保該不該給付，或是給付到哪種程度。

【聯合晚報／記者黃玉芳／台北報導】

二代健保確定明年1月1日上路，健保局下午提出「健保新制財務推估」，以97年的財稅資料，推估試算明年將徵收的補充保費試算金額，估計少則可以收到180億元、多則可收到360億元，相差高達一倍。

衛生署健保小組副召集人曲同光說，補充保費試算金額落差之所以達一倍，跟民眾的合法規避行為，例如將存款拆成多筆等有關，另外要考慮經濟成長情形，因為景氣好壞會影響民眾的投資理財行為，進而讓補充保費產生增減。

健保局長戴桂英表示，過去沒有收取補充保費的「經驗值」，健保局也會持續利用98年以後的財稅資料繼續試算。健保局認為，加收補充保費的六項所得，已涵蓋民眾90%的所得，將保費費基由現行的3.37兆擴大到5.56兆元。但一位不具名的財稅學者表示，跟健保一年總經費5000億元相比，健保一天平均要花15億元，若補充保費僅增加180億元，等於不到兩周就花完。他也形容，二代健保設計不良，到現在很多細節還在改，就好像請師傅做褲子左右腳不對稱、接下來「怎麼改都很醜」。

二代健保費率需由現行「健保監理委員會」及「醫療費用協定委員會」二合一後的「全民健康保險會」審議後，再報衛生署、經行政院核定，下午健保局對兩會委員提出「健保新制財務推估」報告。

明年二代健保最大的改變，就是民眾四個月以上的獎金、兼職薪資所得、利息、股利所得等六大項所得，將要加收補充保費。健保局先以97年的財稅資料推估，新制上路後一年可多收180億至360億元保費。

【聯合晚報╱記者黃玉芳╱台北報導】

衛生署昨晚核定二代健保的施行細則及補充保費扣繳辦法，民間團體今天痛批，二代健保對未除籍的僑胞，准許回國後繳清三個月保費就看病，根本是把健保當「吃到飽的自助餐」，民間團體指出補充保費的諸多問題，也未見改善，擔憂明年健保上路造成災難。

民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，外界對二代健保有諸多批評，但衛生署仍執意違法行政。像是健保法第八條規定未除籍的中華民國國民皆須強制納保，但施行細則卻放寬駐外人員及其配偶子女可以辦理停保。

同時，外界詬病的未除籍僑胞回國復保，只要繳3個月約2250元的健保費，就可以立即享受健保，沒有任何限制。滕西華說，這根本是把健保當成吃到飽的自助餐，「看完之後拍拍屁股立刻走人」，「坐商務艙回台都划算」。

另外，二代健保補充保費扣繳辦法列出六類弱勢族群，他們的打工的兼職所得超過基本工資1萬8780元以上才扣繳，滕西華批評，這反而更加凸顯補充保費不公義的本質，她質疑包括50萬的失業民眾、40萬的學貸族等，兼職所得卻是超過5000元就要扣繳，難道這些人不是弱勢？督保盟呼籲，監察院及廉政署應介入調查，是否有蓄意違法行政、圖利特定人士。

衛署：現行僅1個月 已加重責任

對於督保盟指衛生署規畫二代健保違背健保母法，衛生署健保小組副召集人曲同光表示，細則是對母法的「補充解釋」，未除籍僑胞規定返國復保後要滿三個月才能辦停保，比現行只要繳一個月保費已加重責任。駐外人員常因公務需求回國，因此才放寬停復保規定。

【聯合報╱記者張嘉芳／台北報導】

衛生署昨天到行政院報告二代健保籌備情形，衛生署擬取消留學生、台商等停保規定，只要在台設籍的中華民國國民，都要繳保費，唯一例外的只有駐外人員及隨行家屬。衛生署粗估十六萬人受影響。

現行健保規定，計畫出國超過六個月者，可辦理停保，暫停繳保費。不過，部分留學生、台商、僑胞因出國停保，返國後復保、以健保身分就醫，外界批評不符公平正義。

衛生署健保小組副召集人曲同光表示，二代健保上路後將廢除停復保規定，除了因公務需要的駐外人員及隨行眷屬可以停保外，其他人無論出國多久，皆不可停保，約十六萬人受影響，每月可增加逾兩億元保費。待行政院審議通過，即可公告實施。

補充保費部分，曲同光說，衛生署確定徵收股票股利，另針對經濟弱勢的十八歲以下打工族，及中低收入戶、經濟困難的兼職所得，將提高補充保費徵收門檻，從單筆超過兩千元，提高至基本工資門檻一萬九千零四十七元，一旦超過，就要課百分之二補充保費。

曲同光說，二代健保明年一月上路，補充保費扣繳辦法日前已預告，最慢九月公告。

【聯合報╱記者張明慧／台中報導】

台中有多家醫學中心或區域醫院，設置的醫美、健檢或洗腎、安養照護業務採外包經營，民眾不知情，以為找大醫院有保障，卻不知這些業務非「直營」，市議員黃錫嘉、江勝雄昨質疑此有醫療詐騙之嫌；衛生局坦承不妥，要求醫院須公告。

黃錫嘉說，台中市有3家醫學中心、11家區域醫院，這些大醫院多數設有醫療美容、洗腎、健檢、安養照護等中心等，民眾會衝著醫院規模大且名氣響亮，選擇前往檢查、做手術，殊不知部分醫院中心，只是租場地「委外經營」。

「這樣難道沒有醫療上的欺騙？」黃錫嘉、江勝雄質疑，打著醫院名號，卻非實際使用醫院資源、醫事人員，根本是蒙騙病患和家屬。

潭子劉小姐說，願多花錢上醫院打美容針，是信任醫院有經驗豐富的醫事人員，沒想到竟是委外經營；吳先生也說，多次到大醫院健康檢查，醫檢師都未明白告知是委外，非醫院直營。

黃錫嘉和江勝雄強調，病人和家屬有知的權利，衛生局應強制要求醫院將外包的醫療業務資訊公開，張貼在公布欄及網站上，供民眾自由選擇，而非「暗度陳倉」只想賺錢。

衛生局長黃美娜表示認同，承諾馬上發文要求這些大型醫療院所針對委外業務公布，提供消費者知的權益；若委外的醫美、健檢、安養等發生爭端或事故，醫院仍有責任，不能以委外推卸。

【聯合報╱記者張嘉芳、楊欣潔、張耀懋專題報導】

署立台南新營北門醫院失火，造成台灣醫療史上最嚴重死傷，顯示醫院避難疏散措施規畫有待加強。

專家說，醫護人員的火災應變不應只是打119，尋求救援，醫院應定期災難演習，規畫具體逃生路線、措施，並透過輔助工具，增加逃生成功率。

台北醫學大學附設醫院急診重症醫學部主任高偉峰表示，插管或長期臥床患者若遇到火警，無法自行逃命，但人力徒手搬運，不僅費力且移動不易，還可能影響救活機率。

如何幫助行動不便的患者逃生，是醫院規畫疏散措施很重要的一環。

台灣醫療改革基金會執行長劉淑瓊說，台灣可參考國外更有效的救災疏散方式，例如香港身障機構的病床、馬桶、座椅都裝有輪子，以免災難發生時，工作人員緊張到腿軟使不上力。

高偉峰也說，逃生滑椅是幫助疏散很好用的器具，這些救命工具外觀輕便，如同小孩子推車，平時可掛牆壁，一旦遇到緊急狀況，醫護人員或家屬可將患者安置在座椅上，再往安全的地方移動，等待救援。

另外，醫院火災時，不應將病患連病床一起推出逃生，除非患者離開病床會有生命危險，否則寧可相互攙扶、或坐輪椅逃生，以免病床堵塞通道，讓原本就行動不便的病患更逃生無門。

至於可行走的病患，應扶持可移動但行動不便的患者，扶著牆壁順序逃走。

如果沒有逃生滑椅等急救設備，高偉峰說，救助人員可利用隨手的床單或床墊，將行動不便者「袋著走」，比起徒手搬運較省力，且能移動更多病患。

不過，易著火的草席、床墊則切記不要一併拖走。

劉淑瓊建議，高樓層的醫療院所，可用充氣式的緩降梯，以溜滑梯的方式將行動不便的患者運送至地面。

高偉峰說，也可利用緩降梯或逃生袋，以吊鉤方式先將患者固定，由地面救援人員協助，移動患者到安全地方。

除了平時應熟練逃生路線及疏散措施，醫護人員也要維持現場病患的狀況，讓病患有秩序的逃生。

應避免在火災現場邊跑邊喊：「失火了！失火了！」，最好是使用代號，如「九九九」、「紅色狀況」，向其他醫護人員傳達失火的訊息，再緊急引導病患逃生。避免場面過度慌亂或是使重病病患，有心臟麻痺之虞，增添疏散的困難。

【內容摘自《醫療崩壞！沒有醫生救命的時代》，作者方瑞雯、白映俞...等/合著；台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟/彙編，貓頭鷹出版】

（本文作者為蔡秀男醫師）

在二○一○年二月，黃煌雄監委新書發表會中，前衛生署長林芳郁表示：台灣醫生四分之一在從事醫學美容，這個比例實在很驚人。如果許多優秀的醫學人才選擇鑽研表面工夫，各科人才分布不夠平衡，醜人有救，病人無醫，這樣的醫學環境，其實很畸形。也有媒體從經濟學之供需理論來看，論述「只會救醜，不會救命」，指出台灣未來醫療制度的危機，醫界人力愈來愈吃緊，恐使醫療疏失與糾紛的風險升高！第一個出走的一定是最辛苦的急診醫師，接下來就是風險大、糾紛多的外科醫師等。

果然，最近就發生一件醫療訴訟判決，令人警覺：「醜人有救，高風險的急重症病人，愈來愈沒人敢醫了！」

據媒體指出，邱小妹「人球案」主治醫師李明鍾，被台中高分院宣判須連帶賠償三千多萬元，此判決引發醫界震撼，並在網路臉書展開強烈抗議！神經外科醫學會更罕見召開記者會，為醫師發聲進行平反，對醫療過失的判斷，與顱內壓監測器之必要性，提出了澄清！

為什麼神外醫學會要針對此事件特別召開記者會提出聲明？因為這個判決勢必產生嚴重後續效應，對台灣醫療環境與醫學教育產生不良的影響，加速惡化「醜人有救，病人無醫」的困境。

追究事件發生經過：七年前病患意外車禍撞樹，性命垂危，經過手術才救回一命，但事後家屬卻指控醫師因未置放顱內壓監測系統，未察覺顱內遲發性出血，導致患者全身癱瘓、雙眼失明，告上法院。法院重判引起醫界一片譁然，普遍感慨：經此事件之影響，未來醫學生寧可走醫學美容，而不願從事高風險的急重症醫療。醜人有救，病人無醫，急重科更招不到人了！事實上，有關醫療常規與醫療過失的判斷，顱內壓監測器有一定規範，法官審判應以醫學會的專業意見為主，不應以未用監測器就認定有疏失。專家亦批判，法官引用九十六年制定之

「嚴重腦外傷臨床診斷指引」有失公允！因為事件是在九十五年發生；此外，指引屬建議性質，不具強制性！

更進一步，李醫師並沒有違反當時當地之醫療常規，這起事件是無法避免之高度醫療風險，並無過失。只是，當時鑑定醫師是如何寫鑑定意見的？到底是恐龍法官？還是恐龍鑑定？

一葉知秋，這個判決勢必成為醫療訴訟的指標案例，其影響及後續效應值得社會各界共同注意。急重科退場、防禦性醫療、人球事件、人力失衡、六大皆空，台灣醫療制度崩盤。

網路上流傳一個笑話：「對未來高中生來說，以後要好好念書，免得以後只能考進醫學院，當醫生養不起家人，被告了，還要養病人一輩子」

醫療制度崩盤將是台灣所有人的災難。僅僅是醫療界的努力是不夠的，還需要社會每一分子的共同參與。如何強化訴訟外機制？如何改善台灣醫療糾紛的解決模式？如何避免醫療制度崩盤？都是我們必須共同面對的問題。讓醫學生與醫師樂於救醜，也勇於救命！

【聯合晚報╱記者李樹人／台北報導】

臨床顯示，曾接種舊型23價肺炎鏈球菌疫苗的中老年人，超過四年時，體內抗體恐逐漸失效，若再補打一劑23價疫苗，抗體效果更差。疾管局肺炎鏈球菌疫苗工作小組最近建議，政府可以考慮以部分補助方式，讓老人補打時選擇13價疫苗。

疾管局肺炎鏈球菌疫苗工作小組成員、台中榮總兒童感染科主任陳伯彥指出，國內外臨床研究證實，老人施打23 價肺炎疫苗後的三至五年，抗體只剩原先的三分之一，再補打一劑的預防效果更差。

為此，陳伯彥指出，工作小組已經向接種委員會提出建議，希望政府採取部分補助方式，由老人家自行貼一點錢，乾脆直接打13價肺炎疫苗。

疾病管制局統計，去年國內837人罹患侵襲性鏈球菌肺炎，造成98人死亡。其中者75歲以上罹患173人、36人死亡，罹病及死亡比率明顯高於其他年齡層。

統計顯示近三年來，侵襲性肺炎鏈球菌患者逾半數為50 歲以上成年人。成人感染侵襲性肺炎鏈球菌平均死亡率高達兩成，併發腦膜炎或敗血症，死亡率更超過三成。

台大醫院兒童感染科主任黃立民指出，新型13價肺炎疫苗屬於接合性疫苗，接種後所產生的抗體具有免疫記憶。中老年人以及慢性疾病患者如需接種疫苗來預防肺炎，如經濟許可，可以選擇13價劑型疫苗。

【聯合報╱記者張嘉芳、楊欣潔、張耀懋專題報導】

萬一醫療院所失火，專家建議，火災中最重要的是「保持冷靜」，慌張反而會使自己陷入險境。

「失火應水平移位，勿直接往下衝。」振興醫院工務室人員指出，不少人發現火警，第一個念頭就是往一樓跑。

失火點不明 別貿然下衝

但若未確定失火地點，貿然往下移動，可能更危險，建議往濃煙較少的地方水平移動，如東邊失火，就往西邊跑，千萬不要垂直逃生。

大部分火災的死傷多是嗆傷造成，像署立新營北門分院火災有12人死亡，11人因吸入性嗆傷、火災窒息呼吸衰竭死亡。國內醫院也多密閉式設計，大火時，濃煙便成了另一火場殺手。

火災會產生濃煙，但氧氣分子量較重、會往下沉，建議民眾可沿著地面，呼吸剩餘的氧氣。

另外，可以濕毛巾掩住口鼻，或利用大型塑膠袋裝滿空氣，避免嗆傷或缺氧，爭取多一點時間逃生。

逃生時，若要開門，應先碰觸門板、把手，如感到燙手，則切勿開門，改採其他逃生路線。

如果門的溫度不是很高，應先以背將門頂開一條縫，若感到熱浪或濃煙竄上，就應立即關門，再改從另一路線逃生。

穿越濃煙區 蹲低沿牆逃

非不得已勿穿越濃煙區，必要時，用濕毛巾或手帕摀口鼻，或使用防煙袋保護，避免吸入濃煙及有毒氣體，蹲低沿牆面爬行逃生。

此外，逃生時，應順手將火場大門關上，防止火舌趁勢延燒及濃煙四竄，可延後火勢燒往隔壁房間的時間。

●火災逃生準則

1.不可搭乘電梯，避免電源中斷而受困於其中

2.循著避難方向指標，進入安全梯逃生

3.以毛巾沾濕掩住口鼻，避免吸入濃煙

4.濃煙中採低姿勢爬行，氧氣多在離地面30公分以內

5.沿牆面逃生，避免在濃煙中迷路

資料來源：內政部消防署

【聯合報╱記者蔡容喬／高雄報導】

近來民眾不時可在報章雜誌、網站或路邊大型看板發現醫學美容廣告，內容誇大、吹捧甚至鹹濕等亂象層出不窮，高雄市20多個醫事團體聯合發起「醫療廣告淨化自律」運動，希望能遏止醫療廣告亂象、維護病患安全，並保有醫事人員長久經營的專業形象。

高雄市衛生局醫政科科長王小星表示，近幾年來許多診所紛紛轉型做醫美，但這些自費項目為招攬顧客，廣告內容五花八門、誇大聳動，日前甚至有某醫美診所的醫護人員扮裝或代言廣告，讓醫療人員的專業形象「走味」，已陸續有醫事團體主動向衛生局反映，並要求會員嚴格自律。

王小星說，這是台灣醫美市場擴張以來，首度有醫事團體大規模發起自律運動，從醫師、牙醫師、藥師、復健師、護理師到中醫師都熱烈響應，規範會員從事醫療廣告須遵守法令，以民眾健康與生命安全為最重要的考量，並捍衛醫事團體專業形象。

衛生局指出，醫療行為涉及民眾生命安全，與一般商業行為有別，必需遵守醫療法相關規定，避免不當招攬，並清楚揭露各項醫療風險，也能減低未來發生醫療糾紛的機率。

參加醫療廣告淨化自律運動的高雄市醫師公會理事長林正泰指出，醫療廣告內容應提供預防保健資訊、提供就醫指引，須以符合醫學倫理、維護病人安全為原則。

高雄市護理師護士公會理事長潘純媚也呼籲，護理人員經常在第一線照顧民眾健康，應共同維護專業形象。

【聯合新聞網／詹廖明義醫學博士（大里仁愛醫院總顧問）】

最近有幾位病安同好問我，在病安週的宣導活動中，可否再把以前推過的病安工作目標再拿出來推？

我回答他們當然可以～！

他們指的是病人辨識，因為據說病人辨識旳SOP在很多醫院裡，有好幾個版本。

的確我也有同感！怎麽會這樣呢？

護理部訂的只供護理人員使用，醫技單位另有他們自訂的。其實我盯過這個問題已有一陣子。某家醫院在門診做的，跟在急診做的不同，在檢驗科抽血，在領藥櫃台前與開刀房門囗前又有不同作法，到了復健科及精神科又各不相同，在ICU的病人，有的不會講話，又另有一套，不知共有幾套，簡直就是霧熬熬。聽聞JC的評鑑委員聽說就是最討厭看到這個樣子。

病安輔導訪查時，在現場問起同仁來，似乎都會回答用兩種不同的方法做辨識，不能用床號等等.....所以很少考倒對方。果真是這麽OK的話，就天下太平了。

事實在很多醫院裡，這麼基本的病安策略，人人皆知但卻無法落實做到。醫策會在數年前就以為落實率已超過90%，所以自2008年開始就已取消這個年度病安目標(NPSG)。

沒有錯，後來醫策會開始推手術安全把關，算是內含了開刀前的病人辨識，做Time Out時，也還有一次把關。此外，在給藥時，交班/轉送時，也都少不了要確認病人身分無誤的這道程序，才能執行下一個步驟。格主並沒有數據可以告訴大家，到底有幾%的醫療疏失是因病人辨識錯誤而發生意外。

很多案件經根本原因分析後，發覺的問題是，有人沒有做到份內該做的事，以為其他人已做過辨識了就可以偷懶省略。

國內外都發生過因為怠忽病人辨識而開錯刀、輸錯血、給錯藥、檢體貼錯標籤、胸管插錯邊、X光部位照錯、接回病房時接錯病人、ICU為錯誤的病人監測心電圖而延誤治療致命性的心律不整、救護車載錯病人也延誤到院急救，甚至有法醫因送來的屍體有錯而在驗屍後打錯報告。如此多種的烏龍事件其實不斷地在發生，令人執疑台灣為何比美國更晚推出這個目標，卻比美國更早畢業或"退學"。

美國自2003年開始推NPSG，最基本的NPSG 0.1.01.01就是「病人辨識」、醫療溝通及預防院內感染，此3個目標都是每年必推，也是評鑑重點之一。

明年2013年仍然繼續推，反觀台灣的病人辨識，不知何故在實施3年後就已經被下架或冰起來了，當時應該也是被認為成績優異，所以就可提早畢業了。看來我們對它的重視程度，就是不一樣。

有些醫院內的單位，已經在試用從病人手圈讀取條碼，並結合給藥處方及輸血，以提升準確度，這樣的方式在日本多家醫院，已被引進快10年了，但仍然沒有取代最簡單的確認方法，即詢問病人的全名及生曰。

極少數情形會碰上同姓同名的病人，但也是要按照SOP把誰是誰，要做什麼治療或檢查弄清楚。在無法與病人互動的情形下，也應該有SOP 並按照規定確實辨識病人，很可惜有很多人不曾看過醫策會的建議做法，也就跟著畢業了。我們想問，這樣算不算又只做「半套」呢？

【聯合報╱楊志良】

健保財務雖在2010年費率從4.55%調高到5.17%，因而使原先高達600多億的負債得以紓解，至今年7月尚有一百二、三十億的節餘。但健保財務，不可諱言，自開辦以來，長期是一直處於虧損狀態。不少民間保險公司卻收入頗豐，因此健保局每每被批評為績效不彰、管理不善。但國際上，各種媒體、學者專家卻對我國的全民健保讚譽有加，此與部分國人對健保經營的評價落差極大，實際真相如何？

健保支出總額 各界代表協定

台灣健保虧損或有盈餘其實與健保經營、績效無關，健保保障的範圍法律明定；費率是由衛生署報行政院核定（且依精算的費率每每被行政院打回票）。至於每年健保的支出總額成長率，由行政院核定上下限，再由付費者代表（工會、工商界、農、漁會、消費者團體、政府及學者專家代表）及醫界代表（醫院協會、醫師、牙醫師、護理師、藥師等代表）在全民健保費用協定委員會協定。

負責執行業務 財務平衡無權

健保局只能在既定的總額內執行健保業務。收入及支出均不由健保局決定，怎能由健保局負責財務平衡？核定的費率高、支出低，必有結餘。反之，核定的收入低、支出高，必然虧損，這與健保局績效何關？私人保險公司提供被保險人的保障或支付水準及費率完全自主，各保險公司間以費率高低及照顧範圍相互競爭，這與社會保險的全民健保完全不同。

美國私人健保 民眾繳不起費

美國不少私人健保公司收入甚豐，但行政或行銷成本高達20至30%，加以健康保險十分複雜，保險公司及被保險人間知識不對等，而用各種手段壓低醫療給付，增加部分負擔及自付額，雖然財務健全但費用極高且就醫困難，民眾苦不堪言，被認為是最差的制度之一。

全民健保既然是社會保險，績效如何評定？依照世界衛生組織的看法：

一、健保是否能提供全民綜合的照顧，不論收入、教育、族群、城鄉等不同而有所差異。

二、是否因健保而普遍免除因病而貧或因貧而不能就醫的困境，且費用是否能控制在合理範圍內。

三、民眾是否能及時獲得良好品質且有尊嚴的照顧，不必像英國或加拿大一般，除非急症，要等個3、5個月甚至一年半載才能進行 例行手術。

台灣健保績效 不少國家稱羡

由上述的指標觀之，台灣健保名列前茅毫無疑義。台灣健保支出成長率，自開辦以來平均成長率僅為5%，而為不少國家稱羨，因他們常高達10%以上。（但台灣的支出成長率5%，仍比保費收入的成長率3%為高，因此每數年就有危機）。

醫療服務廣泛 費用不及英美

台灣每人每年醫療費用不及美國六分之一，英國的三分之一，而不少國人並不知道我們的健康水準與美英相當，台灣因有健保，人人看得起病，嬰兒死亡率及孕產婦死亡率竟然比美國為低。在就醫方面，健保提供的醫療服務相當廣泛，除非一定要名醫或醫學中心，大致不用排隊久等。

而健保局的行政費用，不到醫療費用的1.5%，世界最低。因此我們不但不應苛責健保局，在肯定台灣的健保制度之餘，也應給健保局應有的公道。

（本文作者楊志良為衛生署前署長、現為亞洲大學教授）

【聯合報╱朱澤民】

民眾的負擔能力須以個人（或家庭）總所得，或總資產減掉負債後的淨財富為衡量依據。

此乃近代工業革命後，因分工使職業多元化；公司組織興起，公司之所有權已證券化，證券又再大眾化，民眾的投資、儲蓄管道及個人所得來源項目增加，單一項目來源的所得或財富，並不適於做為個人經濟負擔能力的指標，故廿世紀中葉後，各國紛紛放棄原有之分類所得，改以綜合所得做為經濟負擔能力依據之緣由。

若以總所得做為計徵保費依據，必須將一定期間（一年）內之所有所得合併結算，而求得該年度內應徵保費總額。

實務上，可就其每次受領一定金額（譬如1萬元）以上之各類所得，按其受領金額，依固定費率（譬如2%）就源扣繳之；至年底結算時，再依總所得（包括每次未達就源扣繳部分），與固定費率及每年應繳保險費上、下限範圍內，多退少補之。

依上述方法計算保費時，不應就所得別不同，而選擇性的對某些所得課費，而對另些所得卻不課費的差別待遇處理。譬如僅對個人租給公司行號的房屋租金收入計徵保費，而對租給個人的房屋租金收入免課；或對18歲以下與18歲以上之打工薪資，採取差異處理；甚或對超過月投保金額4倍以上之獎金，始課徵保險費的繁瑣規定。

個人保費 應依實際所得計收

任何人繳納之保費皆應依實際所得計收，庶幾才不會發生諸如：有較高月投保金額及高額獎金之主管的保險費實際負擔比率，反較月投保金額及獎金少之部屬為低的不合理現象。

亦不致在我國近四兆餘綜合所得中，花費諸多稽徵成本及人力，去掌握了96%的個人所得，但卻僅能以其中10%，約4千億元為費基計收補充保費，以致每年僅收到80餘億元保費，尚不敷健保醫療支出一星期所需之情事。

論者或謂所得之認定及金額的確定，以及年底結算工作甚為繁複，非健保局能力所及，健保局須增加數千人力及稽徵成本，才能竟其功的誇大之詞！

比對國稅資料 現行人力可勝任

事實上，只要健保局對所得之認定與國稅局採相同標準，則給付各類所得之公司行號，即可依所得稅法之所得認定標準，一方面扣繳所得稅款繳交國稅局。

另方面依同樣之基準及健保費率，扣繳保險費款繳交健保局。健保費扣繳、結算工作，不必委託國稅局代勞或代徵，健保局現行人力即可勝任，徵納雙方不須花費高稽徵成本及納稅成本。由於所得之認定標準相同，健保局只須對有疑義者，比對國稅資料即可。

目前新健保法之補充保費規定，在立法時對某些稅法上已有明確定義之所得，增加了畫蛇添足的規定，反使徵、納成本增加，及無所適從，甚或造成規避行為，以致衛生署及健保局陷入「左支右絀」、「顧此失彼」的父子騎驢窘境。

隨著經濟成長，勞動所得占總所得比重下降，而資本所得比重反增加現象，面對一年5千餘億元之保險支出，若其財源仍依經常薪資為主要計費基礎而徵收，不但加深以薪資所得為主要收入者之負擔，更使保費收入之成長彈性偏低，以致在未來10年中，保險支出每年約有250億元之成長，但保費收入每年卻僅有100億元左右之增加。

若未來5、6年內未有積極措施，保險費率即會超過法定6%上限，而須限縮給付（如藥品自付、小病自付等），並使弱勢增加負擔。收支一旦短絀，3、4年內累積赤字即可達千餘億元！凡此皆顯示現行保費稽徵制度既不公平，又缺乏成長彈性，而須大幅、盡速修訂。

（作者為健保局前總經理、景文科技大學教授）

【內容摘自《醫療崩壞！沒有醫生救命的時代》，作者方瑞雯、白映俞...等/合著；台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟/彙編，貓頭鷹出版】

（本文作者：Maggie Lin，護理師）

上小夜班之前，下午兩點半準時坐在員工餐廳，快速地吃著也許是我今天唯一的一餐。匆匆忙忙收好碗筷，雖然我是四點上班，卻仍每天準時三點就踏入病房準備迎接忙碌的一個工作天。

做好所有準備工作，四點半交完班後才知道今天我手上有十四個病人，其中有一位是十年前放過心臟支架，但此次主要診斷是急性腦中風的一位中年婦女。
護理師照顧病人，沒有問題。但是心臟專科的護理師，來照顧神經內科急症的病人，可能就會有大問題。但是，因為神經內科加護病房沒有病床，所以哪邊有空床就把病人往哪塞，這是醫院的經營之道。一般民眾根本就不可能會知道這樣的照護品質差異有多大。

因為我的專業知識告訴我，神經內科的病患，最重要的就是意識的評估，也就是常聽到的昏迷指數，最好的狀態是十五分，最差是三分。病人甫入院時做的意識評估是一條重要的基準線，若是分數增加表示病情改善。反之，則是腦中有更多梗塞或出血，會需要在三十分鐘內進入開刀房。

這個病人我仔細評估後，GCS：E2V2M6注２，分數相加有十分。這表示這位病患是清醒的並且可以聽從指令，只是因為腦中風而無法睜開眼睛且只能發出不成句子的呻吟聲。但是我也立即就發現這個結果跟交班給我的資深人員所說的不一致，我回護理站翻閱病歷，發現醫師也是記載跟我所評估不一致，他們所評分的分數都比較低，只有GCS：E2V2M4。這表示這位病患是意識不清的，無法聽從指令也無法睜開眼睛，且只能發出不成句子的呻吟聲。

當時我是個剛工作半年的菜鳥護理師，不敢反駁資深人員，但我去問了負責的住院醫師，當我告訴他病人是清醒的時候，他回了我一句：「怎麼可能？」但我帶著他去病房，重新評估一遍時，他也清楚的看到病人可以遵守護理人員的指示而握緊拳頭跟放鬆。隨即，他回去修改了病歷記載。

如果今天低估了病患的分數，一旦病患狀況變差，需要緊急處理甚至開刀的時候，會因為本來就低估分數而沒有發現病患的生命正在流失。

為什麼資深的心臟科護理師跟住院醫師，會錯評病人的意識狀況？

簡單的說，因為忙碌。因為照顧的病人數太多，所以他們沒有時間好好觀察病人的狀況，如果時間充裕，哪個醫護人員不想好好照顧病人？當醫護人員照護的病人數太多時，病人的死亡率會增加不是沒有道理的，只是你怎麼會知道，你或你的家人不會是被犧牲的那一個？

另一個因素就是分科太細，多數的民眾覺得專科的醫師跟護理師才是專業的，這是個迷思。因為分科太細之後，他們對其他科別疾病的敏感度就會下降，本來應該要發現的問題，除非看對科，否則找不到原因，以至於大家開始逛每個不同科別的門診。有家屬說家醫科跟急診科的醫師不夠專業，這也是個迷思。

就我來看，他們應該要是民眾就醫的第一線醫師，由他們來分辨症狀，再轉診到其他專科去處理疾病，讓他們替民眾分辨問題，總比民眾自己找專科醫師，找來找去都找錯科，浪費醫療資源來得好吧！

同一個病人，家屬心急的每日守候在床旁，想要支持他的母親度過人生的難關，但是一般民眾不是專業的照護者，所以翻身、拍背、換尿布、鼻胃管灌食都不懂，雖然他們很有心學習，但是他們找不到人教。好不容易遇到護理人員來病房換藥，當然希望護理人員可以教一下如何照顧母親，於是這位資深的護理人員腦筋一轉，開口就建議他們「請看護」。

你也遇過護理人員明示暗示你請個看護嗎？為什麼護理人員會直接請家屬聘請看護？簡單的說，因為忙碌。因為照顧的病人數太多，但是每一項技術都需要半小時以上，去做示範教學並且確認家屬所做的是正確的。因為她腦海中想著她手上還有好幾位病人等著她去換藥，有病人要去檢查，有病人要辦出院，晚一點還要接新病人。她在一張病床停留太久，那麼後面所有的事情都會停擺，所有的病人都靠她一個人，她沒辦法停留。

醫院也提供了看護的服務，間接也是希望能讓護理師多照顧一些病人，但是變相的就要病人跟家屬多負擔看護的費用。許多醫院在病人剛住院時就會由護理人員明示暗示家屬聘請看護，但其實看護就是分擔護理師的工作，一般民眾不懂，他們已經默默掏錢在幫醫院省錢，也幫醫院壓搾護理師。

人，不是千手觀音，忙中總是容易有錯。
忙碌的護理人員最終會變成病倒的護理人員。
一般民眾最終會變成躺在急診地上等病床的病人。
你發現你或你的家人受到照顧的品質正在流失嗎？
醫療崩壞，是現在進行式。只是這把火，燒到你家門口了沒有？

注2：GCS（Glasgow Coma Scale）：昏迷指數，滿分十五，最低三分。E：（eye open），睜眼反應；V（bestvertal respons），最佳語言反應；M（best motor response），最佳活動反應。

（本文作者為亮亮醫師）

日前，《蘋果日報》曾報導美國一位六十五歲婦人胃裡長了巨大惡性腫瘤，醫師手術後，取出重達二十三公斤的腫瘤。婦人就醫前兩個月已腹部不適，但她拖到滿六十五歲可加入美國聯邦老人醫療保險（Medicare）後，「才敢就醫」。

在美國若沒有保險，就醫是非常昂貴的，看牙醫只是抽一顆牙的神經，就要花台幣上萬元；拔一根魚刺需準備三萬元；做胃鏡四萬；最單純的割盲腸手術需花費十萬元以上，更遑論其他複雜度更高的手術動輒百萬，加上高昂住院費用，往往可讓人「傾家蕩產」。難怪沒錢的人不敢看病，而必須拖到有了保險之後「才敢就醫」。

另外，美國就醫的管道也非常繁複麻煩，像骨科分得非常細，看頭部的醫生就不看手，看手的醫生不看腰。

台灣便宜、快速、方便、醫術精良的醫療，民眾以什麼來回報醫師呢？美國的醫療制度是醫師在連續工作一段時間之後，會強制過勞醫師休假。而台灣的超人醫生連續三十六小時工作是常見的，一天看幾百個病人也是稀鬆平常。此外，醫療訴訟氾濫，台灣醫師的犯罪率，是全世界第一。

醫療人才與技術的養成，需耗費十幾年，所以醫療應該是貴重且特殊的、具有高風險性。但健保制度卻徹底翻轉了民眾對醫療的認知，讓大家都誤以為是便宜、方便、快速的，像麥當勞的得來速。

連歐巴馬都羨慕、連美國都無力負擔的健保制度，表面上維持得光鮮亮麗，基底漸漸流失的卻是更加貴重、養成不易的醫護人才。

天下沒有白吃的午餐，現在沾沾自喜於我們擁有的優渥醫療資源，但悄悄在流失的是什麼呢？大家是否關心在未來生病時，我們會得到什麼樣的醫療品質？

雖尚有改善空間，但不可諱言，病患權益在過去十年已有相當的改善，包括病患知的權利、選擇的權利、自主的權利及就醫場所的改善等等。

醫界先進也不斷在倡導醫學倫理及訂定各種醫療準則，然而為進一步提升醫療照護的水準，似乎有推行民眾的就醫準則與倫理的必要。

就醫之前 備妥過往檢查報告

在就醫準則方面：

1.就醫前應充分準備資料，包括症狀、發生的時間、過程、以往病史及藥物過敏等，若有可能則備妥以往的各種檢驗、檢查報告、影像檢查的檔案等，這對醫師在診斷上有很大的幫助。若病患無行為能力，家屬應負責協助。

2.盡量對醫護人員有問必答，少數病患金口難開，認為醫師是華佗再世，應一眼就可看出病患的病症及提供診斷，這是不切實際，誤己的就醫心態。

3.遵守醫囑，大部分的疾病治療都有一定的療程，不可中途而廢，例如抗生素，若是中途停藥，易產生抗藥性，遵守醫囑並不容易，服藥易忘記，復健不但需要毅力，且常伴隨疼痛，但不如此，不能早日康復。

4.因故未能遵守醫囑，應即請教醫師。因病情變化，不論改善或惡化，不可擅自改變醫療。目前參加社區醫療群及試辦論人計酬的醫療院所多設有24小時諮詢電話，就不必到醫院診所掛號就醫，省時、省事又省錢，希望這樣的服務未來能擴大辦理。

5.不可指揮或要求醫師提供額外的醫療，包括檢驗檢查及藥品。醫師通常不願拒絕病患要求及避免與病患衝突。額外要求醫療不但對病情無益，浪費醫療資源，且不必要的醫療有可能反而造成傷害。

彼此尊重 共創醫病和諧關係

在倫理方面：

1.尊重醫療人員。人本來就應相互尊重，病患身心痛苦、情緒不佳，醫護人員多些擔待也是應該。但人總有七情六慾，偶然遇到不講理的病人，心情也必然低落，也必然多少影響對病患的服務，目前醫療人力吃緊，又多血汗醫院，多尊重醫療人員，也將必然獲得較親切愉快的服務。

2.不浪費醫療資源。以往的調查十分有趣，受訪者都說普遍看到他人浪費醫療，但都說自己沒有，那到底誰在浪費？要求多開藥、多檢驗還是小事，經常發生的是加護病床的病人早就可以返回一般病房，或住院病人不願返家，占用病床。

若多數人都如此，則需要的病患就無法得到照護。你妨礙別人，別人也妨礙到你，你浪費、大家浪費，健保就不能永續。

至於若干醫院的大老或社會的VIP，已無積極治療的需要，因家人不願送到長期照護機構，雖有能力返家照顧或改送療養機構，但長期占用病床，則不符合就醫倫理，且應予譴責。

3.不可對醫療人員從事言語或行為暴力，若對醫療服務或其結果不滿，施以暴力，則必然影響其他病患的就醫。

這樣的案件增加，最終也必然影響自己及親友的醫療照護。醫院都有申訴之處，也可依法採行告訴，這應是病患就醫的基本倫理。

醫療人員的水準除需持續提高，以確保病患的權益外，也期待病患能遵守就醫準則及病患倫理，以共同提升醫療水準，有效利用醫療資源。

（本文作者楊志良為衛生署前署長、現為亞洲大學教授）