一般大眾對「財團」二字往往未有正面印象，或許是長期以來民眾常將財團與「財富集中不當、稅負分配不公、政商關係不論」等併同考量。但何謂財團？學理上並沒有明確定義，較持平、中性的說法或可視為「財務集團」（financial group），且有濃厚的家族色彩。

財團法人 財產集合體

由於財團二字有負面印象，連帶使部分民眾對「財團法人」也持懷疑態度；事實上，源自日文的「財團法人」乃是一財產集合體，這些財產可能是現金、房地產或儀器設備等。

財團法人成立的基礎是財產，基本上屬公益性質，常見的私立學校、研究機構（如國家衛生研究、中華經濟研究院）、教會、寺廟（如大甲鎮瀾宮、北港朝天宮）、基金會（如海基會）及慈善團體（如慈濟功德會）等均屬之。

台灣較具知名度的私立醫院如長庚、國泰、新光、馬偕、彰基、亞東、奇美、嘉基、義大及耕莘等，都是醫療財團法人醫院，至於北醫、中國醫大、中山醫大及高醫等附屬醫院，則為學校財團法人附設醫院。

這些醫院之創辦人，或為提高國人醫療品質，或為照顧弱勢族群，或為提升偏遠地區醫療水準等崇高理想，出錢出力，為台灣地區民眾奉獻，厥功甚偉。

醫療競爭 純益率降低

國民所得的增加及全民健保的實施，使醫療市場能穩定成長，但也相對加深了醫療市場競爭，占醫院收入85%以上的健保給付，由於給付價格受到限制，使醫院純益率降低。

利潤搬運 關係人受惠

另方面，若醫院純益率高於正常報酬率，會使其「公益」性質受到質疑，健保局也會再度壓縮給付價格，這些皆誘使占市場規模比重大的財團法人，將利潤「搬到」財團法人管理人（董事）所屬的其他事業，即所謂的「關係人交易」，其犖犖大者如下：

1. 向關係人或關係人企業租借房、地產及儀器設備：

財團法人設立時，原捐助人捐助金額不足，醫院營運所需的房地產、儀器由法人董事個人名義出資購買，再租給醫院，醫院「租金支出」變成董事穩定「租金收入」；或向關係人所屬公司（如租賃公司）租借房屋、土地及儀器設備，讓關係人企業有穩定租金收入，股東有股利收入。

2.業務外包予關係人企業：

醫院將部分業務（如洗腎、呼吸器照護）外包給關係人密切人士或機構，甚或將醫療院所保全、清潔、維護、整修工作也由關係人企業承做，一年數千萬元的管理費用也跟著移轉至關係企業。

3.向關係人金融機構存放或貸借資金：

醫療院所若有多餘資金，則存款於關係企業銀行；醫療院所若有資金需求，由關係人金融機構（如銀行、保險公司）貸放予醫療院所，讓醫院的利息費用轉為關係金融機構的利息收入。

4. 捐款予關係人其他機構，或分擔其業務費用：

所得稅法令規定，公益機構用於其創設目的有關活動支出，若達到基金每年孳息及其他各項收入之70%，可免繳納營利事業所得稅。

財團法人為使其支出達70%，遂採捐贈方式給關係人其他機構以提高支出比率，或透過技巧性設計分擔關係機構的人事費、業務費、辦公費等，以符免稅規定。

5. 讓財團法人變成個人所得稅庇護所：

部分醫療財團法人擁有關係人企業股票，每年獲配股利不菲，該股利在原關係人企業雖已被課徵17%營利事業所得稅，但在兩稅合一制度下，關係企業此項股利收入將不會再被課稅。

收入結餘 應服務社會

由於這些捐贈股票的股利不會再被課稅，實質控制此財團法人之原捐贈者或其後人，亦不會被課徵最高40%之綜合所得稅累進稅率，未來百年之後，亦不會被課徵遺產稅。（對控制者而言，財富擺在自然人或法人名義已無甚緊要！）

醫療法第46條規定：醫療財團法人應提撥年度醫療收入結餘之10%以上辦理研發、人才培訓、健康教育；10%以上辦理醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務。但此10%卻足以經「利潤搬運」後之結餘為依據！

財務查核 太偏重書面

行政院衛生署雖委託專業學術團體定期訪視醫療財團法人，並查核其財務報表，但由於該訪視、查核偏重於書面查核，實質效果尚為有限。

會計師簽證的醫療財團法人報表已揭露上述關係人交易事項，主管機關未來應會同財政部對此些事項深度檢討、評估。

各醫療財團法人在處理上述關係人交易事項時，亦應合理考量法人之「公益」特性，不要過分「搬運利潤」，並將「四大皆空」及「護理人員不足」責任全然推給健保給付過低。

（作者為健保局前總經理、景文科技大學教授）

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出

某天下班前，秘書轉述某位女子來電，說她父親因顱內出血住在日本的加護病房，想轉回到台灣治療，但因各大醫院加護病房都滿床，故想請我協助。

我對紙條上的病患名字毫無所悉，一般來說應是多年沒回診、不然就是萍水相逢或只看診兩三次，談不上交情。再者台灣醫療現況她應有耳聞，無論從哪裡轉來，都只能在急診排隊慢慢等。拜託我「喬床」，只能說太看得起我了。

但家屬曾提到患者看過我門診，如果我沒回覆她，她勢必還是會再打電話過來。所以還是摸摸鼻子主動去了解。

患者女兒表示患者曾因頭痛向我求診，這幾年都旅居日本，這次昏倒送醫後發現有腦出血，當地醫師診斷是「腦瘤出血」，目前昏迷指數4分。

接著她問：「腦瘤出血的預後是不是不好？」我謹慎回答：「假使當地醫師告訴妳說昏迷指數差，那應該就不好。」我認為用電話討論病情並不恰當，應眼見為憑；何況透過非醫療專業人員（家屬）的口述往往會變了調。接著簡單回答家屬的請託，告知本院是全台灣最繁忙的醫院之一，假使急診告知加護病房是滿床，那就沒其他方法，只能等待；或者再詢問其他醫院碰碰運氣。

話鋒一轉，女兒劈頭問：「從前我父親因為頭痛讓你看診時，你是否曾幫他診斷出腦瘤？」我心下一凜，腦中想起諸多醫療糾紛新聞，心想家屬該不會把矛頭指向我吧！但一時我也無法回答，只能請家屬留下患者病歷號碼，我查查看再回覆。

趕緊查閱了電子病歷，該患者7年前，因頭痛求診，一年之內斷斷續續看了4次，每次都是獨自前來；但在此之前頭痛病史已20餘年，症狀未曾逐年惡化。紀錄上神經理學檢查均正常，但保險起見，我仍在第4次看診時安排了腦部電腦斷層，未發現有腦內病灶如腫瘤或水腦症。此後6年多都未再回診。

看完所有紀錄，忽然鬆了口氣，但隨即感到一絲慚愧與悲哀。慚愧的是第一時間我不是擔心這位數面之緣的患者病情，或有沒有加護病房可住？而是慶幸自己可以毫無壓力的告訴家屬，當初診治時已盡力評估，沒有發現腦瘤，後來病情的演變就不干我的事了……。

旁聽整件事情的學弟告訴我：「學長你太好心了。患者既沒規律看診，又是多年前的事，家屬怎好意思請你幫忙？你還好脾氣的忍受家屬質疑？」我苦笑後仍舊坦然的聯繫患者女兒，告知當年患者頭痛期間「不曾發現腦瘤」；言下之意，他們沒有理由質疑現在的腦瘤出血跟我有關。

女兒「喔」一聲表示了解。我最後客氣表示，會跟住院中心拜託，假使她父親最後選擇住在本院，我們也會盡力提供醫療協助。

掛上電話，學弟又憤憤不平說：「學長，你可不要太放心。日本人說『腦瘤』或許不是我們想的腦部腫瘤那麼單純，像動脈瘤、或其他地方轉移來的惡性腫瘤也會造成腦出血啊！如果家屬硬要把這事牽扯到你身上，還是會想出一些千奇百怪的理由！」我雙手一攤，斥責他烏鴉嘴，但也祈禱別遇上不可理喻的家屬。上法庭的經驗真是噩夢一場。

曾幾何時，因自己生病而立志當醫師的熱情，被多次的糾紛（輕則被投訴、重則上法院）澆息了不少。從前和許多醫界前輩一樣，如果無意間得知患者因其他疾病住院，通常盡可能會撥空去跟患者及該科負責醫師打聲招呼。但這種習慣在近年來慢慢修正了，主要是社會風氣（家屬的態度）使然。除非是非常熟識的患者，否則寧可當作不知道這回事，即使問心無愧，太過關心有時反而自找麻煩。

機器用久了終究會故障，人們大多有此認知；現代醫學不可能讓每個患者都長命百歲，家屬卻總認為醫師應幫患者「終身保固」，病情惡化就一定是某位醫師的錯。像「當初有沒有發現腦瘤」這種問題，無論家屬只是心血來潮想了解過去病歷，或有心想秋後算帳，對我來說都不禁嚇出一身冷汗。（稿酬捐贈聯合勸募基金會）

▇每月逢第五周，醫者在此與您分享健康大小事。

最近好友余家利教授送我一本書，名為「野淀川」，我在幾天內就讀完了。閱畢才知道大我一歲半的前輩，不只是一位溫文儒雅的學者，還是一位熱血沸騰的小說家呢！

余家利的筆名為神田健司，我讀完「野淀川」，覺得意猶未盡，發現他曾出版過「免疫風濕病房」一書，就跟他要求也送我這本書。他有點為難的說這本書已歸出版社所有，沒想到第二天，信箱裡就有了這本書，想必是余教授自己花錢買的，還真不好意思。

「免疫風濕病房」談到作者堅持使用美麗的謊言，給危急患者精神上的支撐力，和求生的勇氣。他認為，永遠給患者一個糢糊但肯定的希望，是治療不可逆轉疾病的重要原則。

記得我的老師陳芳武教授在告訴病人得到甲狀腺乳突癌時，用的講法是：「你得的是良性癌。」當時我年輕不懂事，還覺得癌症就是癌症，怎麼有良性癌這種醫學名詞？那時我會用細針幫病人抽甲狀腺結節的細胞，染色後在顯微鏡下診斷癌症，然後立刻據實以告。結果是聽到甲狀腺乳突癌這個名詞後，暈倒的暈倒，掉眼淚的掉眼淚，這時才知道陳芳武教授告訴病人得的是良性癌的理由。

在台灣，當知道病人罹患的是不治的癌症時，我想大部分的家屬都希望醫師對病人隱瞞病情。但若病人到死都不知自己病況，可能無法對自己的人生做很好的規畫，也無法對他的家屬做完善的交代。但若醫師一下子就告訴病人得了癌症，病人情緒上會受不了，馬上出現劇烈的反應，甚至有輕生的念頭。

以前我當住院醫師的年代，曾因為某大教授得了淋巴瘤，為了向他隱瞞病情，特別準備了兩本病例，一本假的供他翻閱。另外有一位教授，由於大家不想讓他擔心，沒有告訴他真正的情況，以致來不及幫他指導的學生作安排。

現在的醫學倫理注重自主權、行善利他、勿傷害原則，和公平正義，因此病人有知的權利。但在告知病情時，要有好的溝通技巧。我個人的經驗覺得要選擇適當的時機，而且最好循序漸進，最好不要一次就讓病人覺得完全沒有希望。其實醫學並非像理工那樣可以絕對的預測準確，何況人再長壽，也免不了一死，最重要的是活得有價值。如果真的要離開人世，也應了無遺憾，就像聖經上講的：「我離世的時候到了。那美好的仗我已經打過了；當跑的路我已經跑盡了；所信的道我已經守住了。從此以後，有公義的冠冕為我存留……」

健保補充保費，今起正式上路。由於立法過程未經深思遠慮，倉促中變換跑道而立法，決策者又擇「善（？）」固執去執行，致使全國70餘萬個投保單位及數百萬民眾，都要共襄盛舉，動員配合此「有感」政策。

選擇性課費 產生差別待遇

補充保費制度堅持就源扣繳，但不願「累計」計算，選擇性對某些所得或收入課費，而對另些所得或收入卻不課費，產生差別待遇，對不少民眾產生下述不合理、不公平現象：

1.低月薪及低年終獎金者，較高月薪高年終獎金者，負擔較高比率的保費

例如：
A君月薪42000元，年繳保費7428元（42000元×4.91%×30%×12月）
B君月薪150000元，年繳保費26520元（150000元×4.91%×30%×12月）

2.研究計畫主持人不須負擔補充保險費，而參與研究的其他單位協同主持人，卻須負擔補充保險費

例如：C教授在台大任教，並以台大名義接受政府委託計畫，研究期間一年，每月支領研究費20000元。為充實團隊研究能力，請任教師大的D教授共同參與，每月研究費15000元。

3.獨資合夥人的盈餘不須負擔補充保險費，但來自公司的營利所得（股利）卻須分擔補充保險費

獨資資本主、合夥人分配的盈餘，與公司股東所獲分配的股利皆屬營利所得，但新健保法僅對股利所得收取補充保費，獨資、合夥人則否。

未來或將扭曲企業經營型態，並使每年800億元左右的獨資、合夥盈餘，共超過投保金額計算部分的營利所得實際計徵補充保險費。

4.房屋租與公司行號者要繳納補充保險費，租與自然人則免

補充保費制度僅對投保單位給付的租金徵收補充保費，對個人給付者則免徵，未來將改變房東租屋型態，或以提高租金方式，將補充保險費轉嫁給公司行號來負擔。

5.演藝人員等執行業務收入須課徵補充保險費，但以專門職業身分投保者的執行業務收入則免徵收

新健保法規定，以專門職業身分投保者，其來自所得稅法規定的執行業務收入，皆不須再被計收補充保險費。

所以自行執業的會計師、醫師、律師等的演講費、稿費等收入，亦免計徵補充保險費。

演藝人員、著作人、書畫家等不須經專門職業及技術人員考試，即可從事該項業務，但不能以專門職業身分投保健保，但其所得或收入在所得稅法又被視為執行業務所得或收入，所以此等人員之工作收入，皆須被計徵補充保費。除非其為自營作業而未聘請員工，且在職業工會投保者。

這將會誘使此等人員以職業工會會員身分投保，且成立個人工作室，將執行業務收入轉為營利所得，以節省補充保費及其他稅捐。

6.公司負責人全年股利所得超過投保金額者，須再繳納補充保費，而以專門職業身分投保者，其所有執行業務收入皆不再繳納補充保費

補充保費制度雖已採就源扣繳方式，但未將個人所得彙計，所以須對稅法上已有明確定義的所得，做了些畫蛇添足的規定。

不但違反「公平」原則（不同職業別、不同所得別應採相同處理方式），亦與「確實」原則（民眾瞭解何者須繳納？何者不須繳納？）、「便利」原則（避免規避、取巧）、「節約」原則（節約徵、納雙方成本）相違。

制度原則不符 紛擾爭議預見

補充保費徵收制度與徵收原則不符，以上所述現象雖屬管中窺豹，但已可見一斑，實際執行後，推測紛擾爭議亦將不斷！

（作者為健保局前總經理、景文科技大學教授）

童話故事的結局，往往是公主與王子從此過著幸福快樂的日子。但每一個故事的結束，卻是另一個故事的開始，全民健保實施迄今，將滿18載。回頭看，全民健保世界裡，有多少幸福快樂？

保障就醫權利 縮小貧富差距

先從民眾說起。全民健保開辦第一個月，不滿意民眾多達六成，滿意度只有兩成，如今健保卻是台灣最受歡迎的公共政策，滿意度超過八成。

全民健保所以受民眾歡迎，不只因為保障就醫權利，更大幅降低醫療財務災難的威脅。假如沒有實施健保，估計台灣每年將有10%以上的家庭發生醫療財務災難，但現況卻低於3%，足以媲美社會福利國家。

對低收入家庭，全民健保的保障尤其重要。以最窮的20%家庭為例，每年免於發生醫療財務災難的受惠家庭，估計超過三分之一。所以與規畫時預期一樣，健保對縮小社會貧富差距很有貢獻。以2010年為例，如果沒有健保的社會移轉支出，最富20%家庭與最窮20%家庭的平均可支配所得比值，將由6.2倍增加為6.8倍。

醫療費用申報 差距也變小

醫界的貧富差距如何？由於沒有公開的醫師所得資料可以分析，只能利用健保醫療費用申報資料瞭解一些端倪。必須注意的是：任何闡釋都要謹記，醫療院所向中央健保局所申報的醫療費用，包含經營成本，且不是所有的醫療費用都可以或會申報。此外，醫療費用申報點數不等於核付金額；一般而言，每一點點值常介於1.0元與0.9元之間。

根據私立診所申報資料，從2000年到2010年，申報最多20%醫師與申報最少20%醫師的醫療費用點數比值：西醫師由31.7倍下降為21.4倍；中醫師由9.6倍降為6.8倍；牙醫師由8.5倍降為7.3倍。換句話說，在全民健保世界裡，診所醫師的醫療費用申報差距，也有明顯縮小的趨勢。至於醫院醫師，雖然人數更多，但資料付之闕如。

醫病關係惡化 影響醫界滿意度

醫療費用申報差距縮小了，但醫界對全民健保的滿意度，似乎未特別提高。事實上，當年行政院經建會規畫全民健保時，還有六成醫師期待早日實施，但開辦一年後，醫師滿意度卻下滑至二成，與當時正在爬升的民眾滿意度成強烈對比。

許多因素都有可能影響醫界對全民健保的滿意度，其中包括：健保制度對醫療行為及費用申報的規範，醫病關係惡化和醫療糾紛增加，以及醫療市場競爭日益激烈。

有關健保制度的規範，在公勞農保時代即有，不同的是：全民健保實施後，因自費病人大幅減少，醫療院所對健保行政措施或費用支付標準有所不滿時，無法個別再利用自由訂價的管道紓解壓力。當年農保全面試辦後，南投縣醫師罷診事件，可說是個先例。

其次，全民健保制度下的病人，也不再是從前單純的醫師的自費病人。雖醫療資訊不對等關係依然存在，但在醫療人權加持下，醫師應如何與病人平等相待，不只醫師不習慣，病人也不易拿捏。更何況，還有少數不肖醫療院所違規牟利，在大眾媒體密集報導下，深深傷害醫師形象和醫病關係，而醫療糾紛也不斷增加。

醫療市場競爭大 薪情好不了

但是，最具結構性的挑戰，則來自醫療市場的激烈競爭。以2000年至2010年為例，雖然期間全國醫療保健支出的名目增加率為54%，但扣除通貨膨脹，實質增加率只有23%。同一時期，全國執業醫師人數增加32%，顯著高於實質醫療保健支出，自然平均每名醫師所得成長率更低。

分析私立西醫診所申報資料，可以發現：從2000年到2010年，平均每名醫師的申報點數由610萬增加為660萬，名目成長率只有8.2%。這樣的薪情，大多數開業醫師怎麼會覺得過著幸福快樂的日子呢？至於醫院醫師，雖然沒有實證資料，相信也有屬於他們自己的辛酸故事！

大環境不佳 期待明天會更好

但是薪水倒退嚕的，不只是醫師而已！根據家庭收支調查資料，2000年到2010年，台灣平均每戶可支配所得甚至由89.1萬元降為88.9萬元。大環境不景氣下，全國醫療保健支出要大幅成長，絕對不是一件容易的事，提高健保費率或增收補充保費，更是吃力不討好。一年又到盡頭，能做甚麼？就虔誠許個願吧！

希望明年台灣的經濟成長好一點，貧富差距少一點，大家幸福快樂多一點。

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

二代健保將在明年1月1日開跑，六項附加保費的收費辦法經行政院公告，保費費率也將由5.17％降為4.91％，預估附加保險費可收到200億元，但因費率下降，大約也會短收200億元。所以，二代健保並沒有增加健保財務，健保局則表示健保財務可以撐到105年。

財務改革恐徒勞

2000年5月，李明亮前署長請中研院宋瑞樓院士召集、楊志良為執行祕書開始檢討一代健保，2001年4月成立「二代健保規畫小組」，由胡勝正政委召集，並指派台大公衛學院教授賴美淑為執行長，在2004年提出正式報告，從檢討規畫到現在實施已過了12年。

二代健保規畫內容主要是擴大費基、保費收取改以家戶總所得為準，改善醫療服務品質、杜絕醫療浪費等。

但現在要實施的二代健保，並未以家戶總所得為基準，要擴大費基，結果並沒有增加財務，真正有助健全財務的是，之前將保費費率從4.55%提高為5.17%，其他醫療相關修正條文，當然有許多突破及進展，但健保財務改革可說功虧一簣。

衛署健保局難卸責

家戶總所得為什麼功敗垂成？誰該負責？除了楊志良前署長大罵的立法院和兩個爛黨要負責外，健保局與衛生署也要負相當的責任。一個政策的推動，除了理想，也要能面對挑戰，對政策勇於辯護，要有說服力和執行力，否則就像現在一樣，家戶總所得成為空談。

衛生署沒能清楚解釋家戶總所得只是「家戶綜合所得稅的總和」，許多分離課稅所得沒有納入其中，如股票期貨交易所得、土地房屋交易所得等，而地下經濟、逃、漏、避稅問題，也引起各界對保費公平正義的各項質疑。

此外，國稅局質疑健保局收取家戶綜合所得健保費能力，楊志良以李述德是最爛財長回應。事實上，我也擔心財務短收的問題，但這點沒聽過健保局有任何回應。

健康保險不是稅

家戶總所得的後遺症之一，就是全民被「稅」的概念給搞胡塗了！因為沒收入不用繳稅，就不收健保費，但全民健康保險是「保險」不是「稅」，從資源耗用概念來看，既然要加入保險，繳基本最低保費天經地義，只因為是社會保險，所以量能收費，有能力者多負擔一些，但畢竟它不是稅，無法像稅一樣處理！

「眷屬免繳保費」，代表很多負擔轉到家戶上面，其實就是以「稅」的概念來處理，因為眷屬沒收入，不用繳稅，所以就不收基本健保費。

社會救助幫弱勢

但是，假設一個沒有收入的人自己獨立一個戶，卻還是要繳基本健保費，投保國民年金也要繳保費，這些人不是沒有收入嗎？

這是最大的矛盾，同樣是沒有收入的人，依附在家戶中就不用繳基本費，自己獨立戶口就要繳，而衛生署也無法解釋基本健保費收取標準為何，弄出一個虛擬所得，引起輿論撻伐，但衛生署仍無力辯護虛擬所得如何設算。

所以我認為，任何人應該都要繳最低基本保費！這樣就沒有依附不依附的問題，所有問題迎刃而解！如果最低基本費用都繳不起，那就申請低收入或中低收入戶，用社會救助的方式來解決，而不是用其他人的健保費來補。

單身歧視不公平

現在單身年輕人薪資不高，負擔本來就重，又要分攤所有眷屬不必繳的基本費，實在沒道理！

衛生署的理由是鼓勵結婚和生育，單身生活負擔較小，應該多承擔一些保費。但問題是，不結婚、不生小孩許多是年輕人、是被剝削者、是環境所迫，自己都養不活了還能養家庭、養小孩嗎？

能夠結婚、生小孩的家庭大多是較早世代、生活較優渥的家庭，但他們的眷屬小孩卻不用繳基本費，對於單身、無法結婚生小孩的人也是一種隱形的歧視與剝削。

去蕪存菁迎未來

不過，現在再怎麼說也於事無補，衛生署應該重組規畫小組，先檢討家戶總所得功敗垂成的原因，並研擬新一代的健保，希望可以讓健保永續經營，而不是只撐到105年而已。

此外，人口老化及醫藥科技進步等因素，將不斷墊高國家財力在醫療事業上，對國家發展與競爭力多少會產生影響，所以健保給付及支出制度的改革也是必要的。

包山包海的健保時代已經過去了，健保給付絕對要建立去蕪存菁的機制，才能建立永續發展的健保制度。我們不希望看到未來再有四、五代健保了！

（本文作者葉金川為衛生署前署長、慈濟大學教授）

過去幾年，台灣醫病關係逐漸成社會關注議題。依據資料顯示，台灣的醫病關係緊張，造成每年有卅六點七位醫師被刑事起訴，醫糾案件是國外的數十倍以上，導致許多醫師為了自保而產生「防禦性醫療」，這對於醫療資源的使用及醫病關係均非益事。

日前行政院已完成醫療法修正審查，將醫療法第八十二條之一修正為「醫事人員執行業務，致病人死傷者，以故意或重大過失為限，負刑事責任」。亦即：除非醫師具有故意或有重大過失，否則無須負刑事責任。這是對於醫療第一線工作人員的肯定，也可以看見社會大眾對於醫療人員展現極大的善意。

這個法條修正案，意味著台灣醫病關係即將展開新的一頁，醫界已逐漸獲得社會大眾的肯定與支持；但此同時，醫界應以何種態度來回報社會大眾？

首先，這次修法不該被認為醫糾的「去刑化」或「除罪化」，而應被視為僅係朝向「醫療責任合理化」，過往我國醫療糾紛往往存在「以刑逼民」的訴訟型態，藉由檢察官的介入調查以達到賠償的目的，造成過高的濫訴比率，而最終結果往往家屬仍無法達到求償的目的，不但浪費司法資源，也磨損醫事人員的熱情。

因此「醫糾除罪化」並不能解決這個難題，反而可能造成醫病關係更為對立。民眾在失去「以刑逼民」的訴訟手段之後，如果醫界僅以「勝者全拿」心態處理醫病關係，而未針對醫療責任合理化與醫療補償制度建立行政配套措施與遊戲規則，這次的法律修正案恐怕只會揭開下一個醫病衝突的序幕。

職是之故，醫界必須更珍惜社會大眾對於此次修法的尊重，拋開「專業的傲慢」，藉此機會發動自律、提升醫療品質、建立各種防錯機制減少醫療過失的產生，給予社會大眾具體落實的回饋與保證，以回應社會大眾對醫事人員免除刑事訴追的寬容。

因此，我謹在此鄭重呼籲所有醫事人員，包括醫師、護理人員、藥師、醫檢師等等，應儘速展開論壇，將醫界必須建立的各項制度與措施，形成共識並儘速落實，俾給予社會大眾對等的回應，說明醫界將尊重社會意見並集體互約、自律的決心，以及對於醫療品質的保證與承諾。

我誠摯期許醫界能夠透過此次修法的絕佳良機，讓醫病雙方進行「溝通」與「聆聽」，結合民眾的支持與醫界的自律，共同建立台灣穩定友善的醫療環境，以創造醫病雙贏的局面。

【聯合報／簡守信】

簡守信 （臺中慈濟醫院院長）

我們由病人回答體重的過程中，也可以看出一些有趣的現象。大多數的男生幾乎都會毫不遲疑地回答，女性病患相對的就會延遲幾秒鐘。延遲時間的長短會和她的體重成正比。

至於是不是年輕的女性病人才有這樣的反應？答案則是否定的！不論是情竇初開或曾經滄海，對自己體重的敏感度是完全不受時空影響。有些女生則謹慎到精準度是小數點後兩位，似乎把自己的體重當成貴重金屬在記錄，只是這樣的執著對體重的控制好像沒有太大的相關。

這一位受傷的女孩，由於喜歡速食，體重已飆高到八十多公斤。車禍所造成的傷口，問題不大，只要好好換藥，過一陣子自然可以癒合。

正在幫這位少女換藥和解釋如何照顧傷口時，陪她一起來的媽媽卻問了一個和傷口完全無關的問題：「醫師啊，我女兒的脖子為什麼老是洗不乾淨？好像有一大片『仙』卡在脖子後面，黑黑髒髒的，有沒有什麼比較強的清潔劑可以還我女兒的清白？」

原來黑黑的一片，並不是什麼陳年汙垢，而是代謝症候群未完全發作前所出現的皮膚警訊——「黑色棘皮症」。如果病人體重過重、血脂肪過高，腰圍過粗的問題沒有趕緊改善，隨之而來的糖尿病、高血壓，一定會讓她年輕的生命蒙上一層陰影。

脖子的那片黑皮就好像山雨欲來風滿樓前的朵朵烏雲，重覆提醒著：「要擋得住食物色香味的誘惑！要少吃一餐！要停掉消夜！要重新讓步履輕盈起來！」

如果每天少吃一餐，少了三分之一的卡路里，身材能做好水土保持，繼續橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同的機會自然增加不少。

那又是誰規定一天要吃三餐呢？

農業時代，早餐和晚餐是主角，中餐只是意思意思。

工業革命後，人力大量由農田移向工廠，為了管理方便，就有了共同的上下班時間。一八九○年英國維多利亞女皇明訂上班時間分為兩段，中午有一小時空檔。讓中餐從聊備一格到搖身一變與早、晚餐分庭抗禮。

飲食習慣演進至今，已經不只「三餐鼎立」，還加上消夜、下午茶、早午餐等等進食名堂琳琅滿目。非洲草原上不曾出現的胖子，現在無處不在。考慮改變一天吃三餐的時機已然來臨，為了健康，讓我們一天少吃一餐吧！

全民健保是台灣之寶，絕大多數人都希望它能永續經營。所以，全民健保一旦發生財務危機，甚至連總統都跳出來喊話──陳水扁前總統說：「健保不能倒，健保要更好」，馬英九總統則表示：「不能讓健保倒，健保也不會倒」。然而，光靠信心喊話絕對不夠，要全民健保不倒，就必須記住兩大法則，不停的改革。

法則一：

保所有人，不保每一項服務

錢永遠不夠用，是全民健保的終極挑戰。12年後這個問題會更加棘手，因為臺灣將邁入超高齡社會，老人人口占20%以上──醫療費用不斷大幅成長，而繳保費人口卻急遽下降。因此，不能不未雨綢繆，採新全民主義。

根據世界衛生組織的定義，新全民主義就是：保所有人，不保每一項服務 (coverage for all, not coverage of everything)，亦即依然是全民納保，但健保給付內容卻必須謹慎選擇。

實踐新全民主義，要回答三個問題。第一，全民健保要花多少錢？這個問題沒有標準答案，但最終考量應該是經濟發展好壞，因為巧媳婦難為無米之炊。換句話說，就是「收（入）多少，付多少」，而不是「付多少，收多少（保險費）」。這也意謂，必須特別重視被保險人的經濟能力與意願。

其次，誰來決定花多少錢？根據二代健保法，全民健康保險會是審議收支連動的法定組織，唯健保會係二級行政機關的內部單位，其決議仍須經衛生署及行政院的核定，並送立法院備查。

第三，錢要怎麼花？這不是「保大，不保小」的問題，而是錢有沒有花在刀口上，亦即能不能挽救生命，有沒有明顯改善病人健康，是納入健保給付的必要條件。本質上，全民健保應以購買健康為目標，而不是醫療服務本身。

目前一些非屬醫療必要之服務及藥物，已經不列入健保給付範圍，但以後隨著人口老化及醫療科技發展，全民健保將面臨更多新藥物進場及無效醫療退場的挑戰。例如：對於全國一萬多名依賴呼吸器維生的植物人，未來健保會是否會調整呼吸器給付條件？以及如何調整？

法則二：

物物相關，醫療改革永不止息

就生態觀點而言，全民健保是醫療體系的一環，而醫療體系又是大社會環境的一環。因此，不重視生態法則，全民健保將難永續經營。

物物相關（Everything is connected to everything else），是第一生態法則，說明萬事萬物之間存在複雜而密切的關係，彼此相互依存又相互制約，改變其中任何事物，必然對其他事物產生直接或間接的影響，甚至發生蝴蝶效應，牽一髮而動全身。

今天，許多醫界朋友及社會人士，相信台灣醫療體系已瀕臨崩壞，並且抱怨是全民健保惹的禍。但從物物相關的觀點來看，話只說了一半；這應該是十八年來，全民健保與醫療體系共舞，彼此相生相剋的結果。

全民健保開辦後，大量資金注入醫療體系，提供醫療院所成長茁壯的養分。湊巧的是，接著衛生署也開始鬆綁醫療法規，不再嚴格管制醫院的興建與擴張，加上轉診制度幾乎不存在，大型醫院因此加速成長：從1994年到2000年，短短六年之間，醫學中心就由13家增加為23家，區域醫院由45家增加為63家。

隨著大型醫院家數的增加與擴張，醫療體系也出現許多明顯變化，包括小型醫院家數不斷減少，住院醫師招收困難，以及醫療費用的急遽高漲。接著，全民健保開始發生財務危機，並且祭出醫療費用控制手段，包括增加部分負擔及實施各種支付制度改革，甚至提高保險費率。

遺憾的是，到目前為止，全民健保的改革措施大都屬於短期策略，常只憑添醫界與病人的哀嘆聲。至於長期策略──醫療體系改革，握在衛生署的手裡，但這幾年衛生署卻把它交給自由市場，而自己陶醉在全民健保的美夢中，睡著了。

醒來吧，天下沒有白吃的午餐！

醒來吧！我們不可能再把醫療財源籌措交回給自由市場，因為當年就是看到自由市場無法提供我們醫療安全保障，才選擇走上全民健保這條路。

既然不能回頭，就要有永續經營的決心與勇氣，根據新全民主義及物物相關法則，不停的改革──改革全民健保，改革醫療體系。畢竟，天下沒有白吃的午餐！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

老友葉金川為文，響應另一老友江東亮教授，倡言健保要買健康，而非僅是購買醫療，道理非常明顯，因為有些病醫了之後大部分病人會好，如盲腸炎；有的醫了大部分也不會好，如惡性重大的癌症，當然，現今科技進步，有的癌症治療效果不錯；有些不醫也會好，如一般感冒；有些病醫了不會好，但可維持身體功能不致（快速）惡化，如糖尿病、高血壓。

可喜的是由於醫學進步，治了會好及治了可維持身體功能的範圍不斷擴大，但也對健保財源籌措產生了很大的壓力。

安寧照護 代替無效治療

買健康而不只是買醫療，就是不要將有限的健保資源用在不醫也會好及無效醫療上。

然而生命誠可貴，對於醫了也不會好的末期病人，我們應該提供積極照顧，就是安寧照護代替無效的積極治療。

多個團隊的醫學專家分別用德菲法探討決定及影響健康的因素，他們共同的結論是生活型態（生活行為）至少占40%、環境25%至30%、遺傳20%至25%、醫療最少，只有10%至15%。

而人們所處的環境一部分是大自然，一部分卻是人創造的，因此健康至少一半由人的行為決定，所以我們不只要用健保買健康，更要「做」健康。

少肉多蔬 有助吃出健康

「做」健康不但不用花健保的錢，且常使自己活得更快樂、幸福。首先就是如樂活所倡導的「少肉多蔬、少鹽多醋、少做多走」等。

要吃出健康，因為太多的疾病與飲食有關，幸運的是目前愈來愈多人注重養生，大魚大肉不再盛行，含糖多的碳酸飲料可樂汽水銷量顯著下降，少糖去糖成為購買飲料最常聽到的國人用語。減少紅肉、糖類、油炸食品的攝取，多蔬果對控制體重，進而減少心血管疾病及某些癌症，如大腸癌有相當的助益。

另一項「做」健康，就是拒菸，在董氏基金會、衛生單位及民間團體、企業、廠商共同配合下，吸菸人口的成長總算抑制及有所下降，特別是成年男子拒菸活動對二手菸害防治也有很大的助益。

菸與檳榔是難兄難弟，拒菸也多少對減少檳榔有些幫助，是防止口腔癌最好的方法。

少做多走 運動帶來快樂

「做」健康的另一要項，是少做多走，就是運動，「活」就要「動」。人類只到最近百年才有穩定的食物來源及各種器械協助體力勞動。百年之前，人類幾乎每天不是狩獵，就是農耕或操勞家務才得以生存。

勞動是生存基本要素，因為幾十、幾百萬年來，人類因勞動才有食物，所以活動自然連結食物，食物帶來快樂，即便運動並非從事生產活動，但上天的獎賞是運動促進腦啡（endorphin）的分泌，這也就是在運動時汗流浹背、氣喘如牛，但運動後卻有愉悅感的緣故，運動養成習慣，兩天不動就渾身不對勁，就是渴望腦啡的結果。

運動不只健康，且帶來快樂。近日報導國人經常運動人口從30%升到60%，如果屬實，國人健康必是前進了一大步。

「做」健康的另一要項是幫助別人。我們都有幫助別人的經驗，即使讓個座位或對貧困者捐助，更不用說救人一命，都有一種莫名愉悅的感覺，這絕不是因老師教我們要日行一善或因「助人為快樂之本」，這是依循達爾文的進化論「適者生存，自然淘汰」而來。

人類是最會相互幫助的物種（當然也最會殺戮），因為能相互扶持，所以能抵禦其他物種或部落的侵襲及天然災害，凡是不能相互幫助扶持的部族必然「自然淘汰」，多項研究發現，幫助別人、擔任志工，腦啡的分泌甚於運動多倍。

幫助他人 較別人更長壽

雖然好人有短命的，壞人也有長命的，但不用懷疑，成千上百的研究均顯示，常從事志願工作協助他人的人，相對於其他人均比較長壽，仍是因為幫助別人促進生理、心理及社會的健康。均衡飲食、拒絕有害物質及幫助他人是「做」健康的要素。

健保實施後，國人平均餘命加速延長，原因之一可能是因就醫方便，能夠並渴望接觸預防保健資訊，大家「做」健康的緣故。

在健保下，就醫是您的權益，但要獲得健康，很多事買不到的，「做」健康不一定花錢，甚至可以省錢，這是每個人的責任。

（本文作者楊志良為衛生署前署長、現為亞洲大學教授）

台灣健保每人每年平均門診就醫近15次，男女合計平均餘命80歲，一生要看門診1200次，就醫頻率是美國的三倍。

住院每百人每年14次，一生要住11次以上，家中過期剩藥一拿出來就是幾十噸，棄置的藥早已造成環境及河川的汙染，防禦性及無效醫療嚴重，早為大眾詬病。最有趣的是，每次民調大家都說普遍看到別人浪費，都說自己不浪費。

談到醫療浪費，醫界不少人指責病患就醫時不尊重醫師，不遵照醫囑，老愛指揮醫師開這個藥，做這個檢查。病人則常說，醫令都是醫師開的，看病3分鐘，而以多開藥及檢驗打發病人。更有趣的，遇到不給付項目及防禦性過度醫療就說問題在健保，民眾到健保局申訴，健保局就說問題在醫界（醫界愛錢？），相互指責，兩者在民眾心目中的地位可說是兩敗俱傷。

全球醫療支出 4成是浪費

世界衛生組織2010年年度報告指出，全球20%至40%的醫療支出是浪費，美國自己的研究，3兆（3萬億）的醫療支出，至少6千億完全無效、浪費且造成更多傷害。台灣一年健保支出不過2百億美金，台灣的醫療浪費算是小咖，在醫療效率及效益上，算是上段班。

聽來有些弔詭，但沒有全民健保最浪費。在沒有全民健保下，因醫病間資訊高度不對等，病患不知道需要什麼醫療，更不知價格及品質，完全由醫師自由心證，不會有人審查醫療的適切性及價格，因此也就不知道是否浪費或浪費在那裏。

健保實施後，主管機關代民眾審查醫療價格及與醫療團體議定費用標準、聘請專家訂定各項醫療處置適應症及對申報嚴加審查，較能控制費用且提醫療高品質。

資料顯示，健保實施後十年，比健保實施前十年，每人每年醫療費用上漲率低很多，其他實施全民健保的國家也是如此。另一方面，因有醫療審查，醫療品質也提升，例如抗生素濫用獲得不錯的控制。

全民健保易導致浪費，肇因於達成多元目標，而非只是健康。健保另一重大目標是避免因病而貧，及因貧而不能就醫（保大不保小），然而醫療有很大的不確定性，愈重大的疾病，需耗用很多的資源，愈有可能病人往生。

安寧照護 取代積極治療

但若不給予醫治，又如何能知道病患一定不能獲救或延長生命？生命誠可貴，人又多有求生意志，只要有一絲希望就常不計代價醫治，全民健保每年5千多億，1千6、7百億以上用來送終，也就是用在往生前3、5個月。可惜不能早知道，不然用積極的安寧照護取代積極治療，不但病患獲得更好的照顧，也減少很多醫療花費。

健保的另一個目標是尊重生命，維護人的尊嚴。離開衛生署工作後，我一向尊敬有加的一位罕見疾病推手，要我簽名支持健保支付某罕見疾病的特殊藥品。此罕病全台有7人，每年藥費一億元，可延長壽命約一年。

生命何其尊嚴及可貴，生命無價但醫療有價，多少偏鄉至今仍有一般急重症無法獲得治療的困境，這一億元是否應有其優先順序及考慮成本效益？這種不給付而讓病患無助面對死亡的案例，不只在台灣，實施全民健康照護的英、德、加也面臨同樣困境。

二代健保將實施醫療項目的技術評估，不在保大或保小或大小通保，而是有效益才保，但技術評估是一條長遠的路，也不斷要面臨倫理的問題。

拒無效醫療 改革醫療支付

健保要同時達到相互牽制矛盾的三個目標，要減少「浪費」，是高度的挑戰，拒絕無效醫療，改革醫療支付及健康促進減少醫療浪費是努力的方向。

近來討論無效醫療日益普遍，安寧療護也逐漸受到重視，但癌末病人使用安寧照護的比率雖有進步，也不過四成多，且啟動時機較歐、美也太晚，讓末期病患及家屬多受很多折磨及痛苦，求奇蹟及多活一天半日的想法仍深值人心，應多加宣導，製作尊重生命為主軸的短片在各醫院放映，病房應提供此方面資訊，特別是相關法令以供病患及家屬有所選擇。

推預防保健 改善醫病關係

支付方面，應加快縮減論量計酬，擴大實施DRG支付及論人計酬，目前實施論人計酬的七個試點，因民眾愈健康，愈少浪費，醫界可獲得更多回饋，因此卯足全力，推動預防保健，培訓招募更多志工，提供整合式醫療，全面辦理衛生教育，大幅改善醫病關係，互信增加，必然也可減少防禦醫療。當然未來需要的配套也多，期待衛生當局、醫界及醫改、消費者團體等共同努力。

（本文作者為衛生署前署長、現為亞洲大學教授）

全民健保是台灣之寶，絕大多數人都希望它能永續經營。所以，全民健保一旦發生財務危機，甚至連總統都跳出來喊話──陳水扁前總統說：「健保不能倒，健保要更好」，馬英九總統則表示：「不能讓健保倒，健保也不會倒」。然而，光靠信心喊話絕對不夠，要全民健保不倒，就必須記住兩大法則，不停的改革。

法則一：

保所有人，不保每一項服務

錢永遠不夠用，是全民健保的終極挑戰。12年後這個問題會更加棘手，因為臺灣將邁入超高齡社會，老人人口占20%以上──醫療費用不斷大幅成長，而繳保費人口卻急遽下降。因此，不能不未雨綢繆，採新全民主義。

根據世界衛生組織的定義，新全民主義就是：保所有人，不保每一項服務 (coverage for all, not coverage of everything)，亦即依然是全民納保，但健保給付內容卻必須謹慎選擇。

實踐新全民主義，要回答三個問題。第一，全民健保要花多少錢？這個問題沒有標準答案，但最終考量應該是經濟發展好壞，因為巧媳婦難為無米之炊。換句話說，就是「收（入）多少，付多少」，而不是「付多少，收多少（保險費）」。這也意謂，必須特別重視被保險人的經濟能力與意願。

其次，誰來決定花多少錢？根據二代健保法，全民健康保險會是審議收支連動的法定組織，唯健保會係二級行政機關的內部單位，其決議仍須經衛生署及行政院的核定，並送立法院備查。

第三，錢要怎麼花？這不是「保大，不保小」的問題，而是錢有沒有花在刀口上，亦即能不能挽救生命，有沒有明顯改善病人健康，是納入健保給付的必要條件。本質上，全民健保應以購買健康為目標，而不是醫療服務本身。

目前一些非屬醫療必要之服務及藥物，已經不列入健保給付範圍，但以後隨著人口老化及醫療科技發展，全民健保將面臨更多新藥物進場及無效醫療退場的挑戰。例如：對於全國一萬多名依賴呼吸器維生的植物人，未來健保會是否會調整呼吸器給付條件？以及如何調整？

法則二：

物物相關，醫療改革永不止息

就生態觀點而言，全民健保是醫療體系的一環，而醫療體系又是大社會環境的一環。因此，不重視生態法則，全民健保將難永續經營。

物物相關（Everything is connected to everything else），是第一生態法則，說明萬事萬物之間存在複雜而密切的關係，彼此相互依存又相互制約，改變其中任何事物，必然對其他事物產生直接或間接的影響，甚至發生蝴蝶效應，牽一髮而動全身。

今天，許多醫界朋友及社會人士，相信台灣醫療體系已瀕臨崩壞，並且抱怨是全民健保惹的禍。但從物物相關的觀點來看，話只說了一半；這應該是十八年來，全民健保與醫療體系共舞，彼此相生相剋的結果。

全民健保開辦後，大量資金注入醫療體系，提供醫療院所成長茁壯的養分。湊巧的是，接著衛生署也開始鬆綁醫療法規，不再嚴格管制醫院的興建與擴張，加上轉診制度幾乎不存在，大型醫院因此加速成長：從1994年到2000年，短短六年之間，醫學中心就由13家增加為23家，區域醫院由45家增加為63家。

隨著大型醫院家數的增加與擴張，醫療體系也出現許多明顯變化，包括小型醫院家數不斷減少，住院醫師招收困難，以及醫療費用的急遽高漲。接著，全民健保開始發生財務危機，並且祭出醫療費用控制手段，包括增加部分負擔及實施各種支付制度改革，甚至提高保險費率。

遺憾的是，到目前為止，全民健保的改革措施大都屬於短期策略，常只憑添醫界與病人的哀嘆聲。至於長期策略──醫療體系改革，握在衛生署的手裡，但這幾年衛生署卻把它交給自由市場，而自己陶醉在全民健保的美夢中，睡著了。

醒來吧，天下沒有白吃的午餐！

醒來吧！我們不可能再把醫療財源籌措交回給自由市場，因為當年就是看到自由市場無法提供我們醫療安全保障，才選擇走上全民健保這條路。

既然不能回頭，就要有永續經營的決心與勇氣，根據新全民主義及物物相關法則，不停的改革──改革全民健保，改革醫療體系。畢竟，天下沒有白吃的午餐！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

日前參加2012年神經科專科醫師通識教育課程，其中之一是請孫維仁醫師講「太極與健康養生」，並請李佩懿太極老師示範，帶領大家做太極吐納八式，讓我開展視野，並覺身心舒暢。太極是古老的中國拳法套路，以緩慢平衡的招式，配合呼吸吐納，達到強身與心平氣和的境界。原本此課程的用意是希望以太極養生來提醒忙碌的醫師們也要注意自己的身心健康。

其實不只是養生，近年來太極逐漸受到醫界重視，不少醫學文獻報導，打太極拳有助於老年人的身心健康，增進心肺功能，減少跌倒，甚至可能增強骨質密度、認知功能和免疫力，但這些多半研究設計不夠嚴謹或參與人數不夠多，說服力仍不足。

然而，刊登於2012和2010年的新英格蘭期刊的兩篇論文，讓人對太極拳刮目相看。第一篇是探討太極拳對帕金森氏症患者姿勢穩定的效果，美國奧勒岡州的195位帕金森氏症居民隨機分配到三組之一，每組各65位：第一組打太極拳的8個招式，以訓練重心轉移（如雲手）和維持平衡為主；第二組接受肌力和重量訓練；第三組只做拉筋動作。三種訓練都是每周兩次，每次60分鐘，共6個月。在訓練開始時、3個月、6個月以及計畫結束後3個月各評估一次，而且評估者不曉得病患是屬於哪一組。三組的年齡（平均68歲）、疾病嚴重度、平衡指標以及罹患帕金森氏症的時間都相當。結果發現6個月後以及在停止訓練後的3個月，太極拳這組在維持平衡指標上的進步明顯比其他兩組為佳，跌倒的次數也比拉筋組明顯減少，而且跌倒都不是發生在訓練的時候。

這個結果令人振奮，因為帕金森氏症雖然有不少藥物可控制病情，但姿勢不穩的療效常不如其他症狀明顯，也許可以用太極拳訓練來增進患者的平衡感並減少跌倒，改善生活品質。

第二篇論文來自波士頓塔夫斯醫學中心的纖維肌痛症的研究。纖維肌痛症是一種原因不明的全身有多處疼痛及壓痛點，且症狀至少3個月以上，需由運動、復健及藥物各方面來治療。此研究共有66位纖維肌痛症病患，平均罹病11年，且平均年齡50歲，被隨機分配到兩組之一，一組接受太極拳十個招式訓練，另一組接受與此疾病有關的教育和拉筋，每組33位，每次60分鐘，每周兩次，共12周。結果發現，太極拳這組的疼痛等症狀以及生活品質明顯比另一組佳，其所服用的藥物也比另一組減少，而這些改善在訓練結束後還持續12周。

由此可見東西相輔、表裡相濟有助於病人症狀的改善，然而這兩個太極訓練之所以沒有不良反應的發生，和其由太極老師指導有關，所以不要在公園裡隨意跟著人家比畫，以免傷膝傷筋。

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【聯合報／劉秀枝（國立陽明大學兼任教授、台北榮總特約醫師）】

醫療的公平正義是個大哉問，只要一提起這個議題，每個人都有話要說，包括醫療資源的分配、城鄉差距（例如偏遠地區，缺血性腦中風病患很難趕在3個小時內到達醫學中心且完成評估，並接受血栓溶解注射治療）、健保保費、健保給付與剔退、VIP自費特別門診、醫學美容和聰明丸等等，常常討論辯駁得非常激烈，甚至義憤填膺。

人生而不平等，出生在哪個年代、國家和家庭、屬於哪個種族、性別、具有哪些基因，都造就出人的多樣性，再加上每個人的境遇不同，使得事業成就、社經地位高下有別，但我們同處一個社會，就要找出一個讓大家可以和諧共存的生存法則和公平正義的道德標準。

日前我在一家醫院演講「醫療的公平正義─由小處著眼」，引用邁可‧桑德爾在《正義：一場思辨之旅》中提到通往正義的三條路，分別是：

1.功利或福祉的最大化，即市場導向。
2.尊重自由選擇。
3.培養美德與思辨共善。

但是當這三種思維互相牴觸時，該如何化解歧見？在一個正義的社會中，人人皆應得到他所該的。然而，棘手的卻是「應得多少」和「為什麼」，所以正義也難免有主觀的因素，更常因個人立場和觀看的角度不同而有不同的價值判斷。

演講後，一位門診眾多病患的醫師說：「早上看診時，有位病人抗議為何有的病人看很久（10分鐘），但輪到他時卻只看個兩三分鐘，真是不公平！」讓這位醫師覺得很委屈，需要調整心情，讓心情重新開機，才能定下心來好好看下一位病人，對病人也才公平。

其實，病情有輕重，有的複雜理不出頭緒，有的簡單明瞭一看就懂，就好像考題有難易，需要的時間自是不同。加上有些病人敘述病情有條不紊，讓醫師很快進入情況，有些人則症狀和發生的時間順序都說不清楚，要花時間來釐清，所以醫師不是故意有些人給的時間多，有的給的少，而是病情使然。

於是討論就繞著日常行醫的「小公小義」打轉，例如看診不插隊、沒必要時不去看病以免造成門診擁擠、可以看門診就不要掛急診以免醫護人員疲於奔命，影響真正需要急診的重病者的就醫等等。

然而，要讓每個人都覺得公平正義實在很難，所以富足的人為他人留點餘地，有能力的人幫助弱勢者，而一般人也許可以多從別人的角度來思考、將心比心，進而調整心態，心懷感恩，也許社會就會更和諧了。

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