【文／林瑩秋】
12年來，健保局共砍掉572億元的藥費，但整體健保藥費支出不減反增，還出現藥比糖果便宜的不合理怪象！應該「以藥治民」的健保局，如今卻「以藥養醫」，放任藥價黑洞吞噬國民健康，圖利財團法人醫院，更侷限本土製藥產業發展的方向。二代健保明年上路，藥價政策非修不可，請給病人吃最有效的藥，而不是藥價差最大的藥。調漲保費對健保財務改善有限，解開醫院醫生、藥廠業務、健保局的三角習題才是當務之急。
你相信嗎，當你身體不適看完醫生，遵從醫囑服藥，但吞進去的一顆藥竟然比一顆糖果還便宜；萬一你必須躺在醫院裡吊點滴，可是一瓶直接打進你靜脈血管的注射液，也比一罐可樂還廉價！
這是被全世界讚譽有加的台灣健保奇蹟，也是天天嚷著不調漲費率就會倒閉的台灣健保。
「藥比糖果便宜」這件事，用常理判斷，明顯不合理。但問題出在哪裡呢？
在自由經濟市場中，大量生產可以降低單價是簡單易懂的道理。但糖果和可樂任何人隨時隨地想吃就吃、想喝就喝，藥卻祇有「病人」才需要吃，食品和藥品兩者市場規模天差地遠，而且藥的製程比糖果、可樂複雜許多，弄不好還會出人命。可是在台灣健保制度下，攤開給付藥品參考價，一顆零點幾元的藥比比皆是。
藥價差 醫院最主要利潤！
一九九五年健保開辦初期，藥品費用一年約二百億元，但現在藥費支出已高達一千一百多億，約占健保支出二五％，超越美國的十五％。其中，一九九九年到二○○八年這十年間，台灣健保藥費由八○三億元暴增為一二五一億元，成長五六％。但健保局自二○○四年第一次實施藥價調整後，十二年來也砍了七次藥價，一共砍掉五七二億元。這亮麗的數字，成就了健保局的「績效」，但整體健保的藥費支出卻還是愈砍愈多。為什麼呢？
台灣每花掉一百元的藥費，其中就有七十六元是用在重大傷病及門診慢性病患者身上，隨著老年化社會到來、壽命延長，癌症、精神病、洗腎、高血壓、高血糖、高血脂等疾病的藥費支出大增。再加上健保給醫生看診的專業報酬偏低，不管科別或大病小病，一次門診的診察費點數祇有二二八點(健保給付約二百多元)，而美國神經外科醫生是二七○「美元」，是台灣的三十倍之多，也難怪會發生大醫院住院醫師年終獎金祇有三萬元的狀況。
因此，健保給付制度就誘導了醫院行為，「藥價差」成為台灣各醫院最主要的利潤來源，醫院、醫生為了多拿一點健保給付，常會多開一點藥給病人吃。所以就整體而言，藥品的「價」雖然下降，「量」卻增多了。
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| （圖片提供／新新聞） |
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學名藥 本土藥廠削價競爭賺微利
當「以藥養醫」成為醫界通則，「藥價差」也成為醫院採購藥品最重要的原則後，醫院一定會依採購量大小、交貨地點、付款條件……，傾全力向藥商殺價，以得到優惠的價格，或大量贈品與折讓。而必須負擔高額新藥開發成本、臨床試驗費用和後遺症索賠的國際藥廠，競爭力就遠不如祇做學名藥的本土藥廠。
以高血壓用藥、高居健保十大明星藥排行榜首的Norvasc(脈優)為例，十五年前剛上市時，一顆藥賣二十三元，但因專利期已過，學名藥廠紛紛投入生產，競爭激烈。現在相同成分的Norvasc藥品5mg，健保給了二十一種國內外廠牌五．四到八．八元不等的支付價格，醫院各憑本事殺價，已可在市場上低價買到一顆三元，加上健保平均給付價八元計算，醫院現賺「藥價差」五元，可以拿去補貼醫院其他的虧損與不足。
可是藥價一砍再砍，已經連七砍了，恐怕也砍得差不多了，再砍下去，會不會砍掉國民用藥的健康？
全民健保監理委員、康復之友聯盟秘書長滕西華分析，藥價調整是一套非常複雜的計算公式，既然健保局砍藥價「上有政策」，藥廠自然也「下有對策」，如果某種藥有兩種劑量產品，5mg的賣五元，10mg的賣十元，健保局會因為市場交易量大而調降藥價，所以藥廠會策略性先推出高劑量10mg的產品，或許經過幾次藥價調整，售價由十元降到二元，已無利可圖而停賣，這時藥廠才推出5mg的產品，因為過去沒有任何交易量，所以售價還是五元，藥廠依然有利可圖。
引進新藥 比先進國家晚三、四年
不過，一位前禮來大藥廠台灣業務代表也指出，這幾年來，有些國際藥廠因有全球比價的壓力，面對台灣健保藥價給付出現「地板價」，退出台灣市場，甚至有些新藥，例如癌症標靶藥，也選擇不在台灣上市或延遲上市，這對國民健康不是好事，對醫生吸收最新醫學新知，或醫術、用藥精進都造成負面影響，「健保七砍，『藥價差』大的本土藥商大勝；但醫院醫生用藥看價格而非品質，國民健康慘勝！」
根據陽明大學衛生福利研究所教授、前衛生署藥政處處長黃文鴻研究，台灣引進新藥比其他先進國家平均晚三到四年時間；而且健保藥費中專利新藥占值祇有三二％，遠低於歐美國家。
經過七次藥價調整後，連一向為健保看緊荷包的滕西華都發現，同一群組的藥，給付最高價的居然是一般學名藥，「我支持藥價調整，但手段必須檢討，不然健保用藥會劣幣驅逐良幣。」
多位醫師則異口同聲指出，健保局每次砍完藥價，醫院藥品採購就會發生變化，醫生被迫更換同成分、更便宜一點的藥，結果雖然是成分相同，但因製程中溫度、溼度等環境、技術控制能力不同，藥材來源不同，副作用不同，「人體可用率」也不同，結果就是大批換藥以降低成本的醫院，會有較多病人病情發生變化，回診周期變短，也常常掛急診求救。所以同樣的病表面看來是吃同成分的藥，治癒期卻拉長了。
以梁媽媽為例，她是多年糖尿病患者，原本一天需吃800mg劑量的糖尿病用藥二顆，早晚各一顆，血糖就可以得到控制，但在「藥價差極大化」的考量下，醫院換藥，醫生處方改成500mg早午晚各一顆，或許是劑量不太夠，每天早上飯前又新增另一顆糖尿病藥。因為服藥習慣改變，讓她三不五時就忘了吃藥，而且藥愈吃愈多，血糖卻控制不佳，醫生祇好再加重劑量，結果藥量過高又造成低血糖，不得已再換別種藥試試。
原本兩個月回診一次就好，因為換藥、調量需要適應，縮短成兩周回診一次，加上中間幾次不明原因暈眩掛急診，也曾因血糖失控住院觀察半個月，最後改打胰島素控制血糖。就這樣來來回回折騰了七、八個月，血糖才穩定下來，回復到每兩個月回診一次，但她的十根手指頭，已因每天飯前飯後扎針測血糖而快被扎爛了。
就醫行為不好 一年浪費二五○億元藥費
此外，一些非必要的胃藥或「味素藥」，也常出現在醫生開立的藥方中。
有些醫生擔心病人吃抗生素後，胃會不舒服，跑來抱怨，乾脆一併開給胃藥。又因「吃西藥會礙胃」的觀念根深柢固，當醫生開胃藥，民眾多數不會有警覺，而這類藥吃了也沒多大害處，卻可以讓醫院、診所多請領一些健保給付。不過，有醫生指出，某種鎂鋁錠胃藥，因為含「鋁」，長期服用累積體內，有造成老人失智的風險；不同藥物也會交互作用，吃不必要的胃藥，也可能影響其他的藥效吸收。
國人喜歡「逛醫院」，有些老人家常沒事就跑醫院拿藥，他們的理由是「健保費都繳了，不拿點藥豈不是白繳？」但吃太多藥又會傷腎，嚴重時還要洗腎，更使健保藥費支出連年增加。
根據健保局統計，國人年平均就醫次數約十五次，但去年就醫次數超過一百次以上的「就醫行為異常」者，高達三萬三千人之多，其中更有五人就醫次數逼近二百次，而被罰坐四個月的「健保監」，限制就醫地點。
前衛生署長李明亮，自己也是個醫生，但在父親過世後，他回家幫忙收拾遺物，結果在父親房間抽屜裡整理出「半個米袋」的藥品，有些連吃都沒吃過，有些則沒吃完，他發現父親在同一段時間看了很多不同的醫生，重複拿了很多藥，而這些藥吃多了會傷胃、傷腎、傷肝……，「國人的就醫行為真的不好，我連自己的父親都教不好，何況其他人？」
他在衛生署長任內，曾請藥檢局統計台灣一年浪費多少藥？結果答案是：有三○％的藥沒吃完，其中有十五％沒吃就被丟掉了，依此推估，台灣一年約浪費二五○億元的藥費。
健保給付 宜朝「個人化醫學」發展
健保藥費支出節節升高，改變國人就醫用藥行為也非一時半刻能辦到，但藥價再砍下去也不是辦法。中研院副院長陳建仁提出「健康經濟學評估」的概念，認為健保給付應該朝「個人化醫學」方向努力，不是「商業式平等」，而且藥價也不是用「喊」的。
他舉例，初期的高血壓和糖尿病，祇要透過生活、飲食習慣調整，就不會變成疾病，也就不需要吃藥、打針，但要門診醫生花三十分鐘把這些前因後果講清楚，又不做檢驗、不開藥、不打針，病人肯定難以接受。而且醫院祇有掛號費的收入，醫生一天也看不了多少病人，依現行制度，醫院、醫生、病人三方都不會同意這樣做，最後反而是「吃藥」最快速、最簡單，卻不是最好的治療方法。
不論是「藥價黑洞」，還是「藥價差」，連砍七次，砍掉的都祇是藥商的暴利，砍不掉醫院的利潤。既然價差砍不掉，那為何不由政府出面直接向藥商採購，再將藥品配送各醫療院所，直接省下健保藥費？
「立委關說的壓力大到一般人難以想像，光是署立醫院一起採購，就發生多少弊端，若是健保用藥集體採購，肯定翻天！」一位衛生署官員表示，各種藥品、生物製劑都有不同的效期，有的放射性針劑更祇有一小時時效，中央要集體採購多樣且複雜的藥品，祇有在衛生署外再另成立專業的「採購署」才能辦到。
「砍了七次，已經砍過臨界點了，不止怨聲載道，而且傷痕累累。」李明亮直言，如果藥品沒有利潤，誰願意生產？「健保有浪費，就從其他地方去省，不該從藥下手，因為藥價已經砍到極限了！」
※延伸閱讀：
‧幫中油抓漏：一年可省三百多億！
【完整內容請見《新新聞》1311期】
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「還我工作人權！」大聲疾呼要合理工作權，控訴血汗醫院，八大醫事團體站出來，曾經投書CNN的護士林美琪(右圖)也出面再爆醫界不能說的秘密。
醫檢師陳明娟(左圖)表示，「25床只有一個醫檢師，醫檢師上班時間，我們要應付大夜小夜，還有平常時間，還有門診急診，但是我們只有一個人。」
在這套草案裡，最受矚目的就是隨餐附贈玩具將有規範，有鑒於調查發現學齡兒童中，超過3成學生是因為看到速食促銷兒童餐的玩具廣告，而希望父母購買食用，因此規定「對於具有科學證據顯示造成肥胖、代謝症候群、高血壓之食品，得限制其促銷或廣告，並禁止以附贈玩具方式販售」。換句話說，知名速食業者麥當勞、肯德基等經常以此為行銷手段的業者，未來除非是針對沙拉等較為健康的食品，否則將不得以送玩具的方式來促銷。
二代健保明年上路，藥價政策非修不可，請給病人吃最有效的藥，而不是藥價差最大的藥。調漲保費對健保財務改善有限，解開醫院醫生、藥廠業務、健保局的三角習題才是當務之急。
