【健保問題】（轉貼）十一悲劇…誰讓顯影劑變險影劑
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【聯合報╱李怡嫺、朱顯光／台灣醫改會研發組研究員、組長（台北市）】
2009.12.01 04:04 am
昨日聯合報頭版報導，健保局將開放高危險群病患接受電腦斷層時，可使用較安全的非離子性顯影劑。讓爭議十多年，顯影劑變「險」影劑的老問題，再次浮上檯面。
醫改會曾接過這樣案例，八十歲且腎功能不佳的老人照斷層時，被要求自費用非離子顯影劑；家中經濟困難，只好選擇傳統顯影劑，最後過敏猝逝，事後向健保局詢問，才被告知其實符合健保條件、毋須自費，然而卻已太遲…。家屬最深沉與無助的質問：「如果健保已有給付非離子性顯影劑給高風險病人，為什麼醫院沒有告訴我們，反而要求病患自費呢？」
國際研究指出，離子性顯影劑的過敏率為百分之四至十二，遠高於非離子性顯影劑的百分之一至三；國內藥害救濟統計，至九十七年度為止已有十一件因使用離子性顯影劑，導致嚴重疾病或死亡的悲劇。
這樣的傷害更容易發生在高風險的重症病人，健保局雖已將這類患者納入給付資格，可免費使用較安全的顯影劑，但卻在實務給付上設立門檻，要求各醫院不得申報超過該院每月檢查人次的百分之十，導致許多符合資格的病患排不到，甚至有醫院直接要病人都自費。
百分之十的齊頭式給付門檻，未考量各醫院間差異，對收治重症為主的醫學中心也不公平，不但造成醫事人員執業困境，更損及病患的權益並造成不必要的醫療糾紛。
問題的根源，在於健保給付決策不以品質為核心，與醫界協商妥協，更勝於科學實證與病安考量。總額預算實施後，醫界更不願意答應提供高品質的服務，以免稀釋了大家既有的「健保點值」。醫改會曾數度與健保局溝通，發現該議題雖在健保相關會議中討論，卻因出席成員多是醫界或醫院經營者代表，紀錄也不透明，民眾需求與專業意見常遭漠視。
健保制度攸關全民福祉，顯影劑給付爭議提醒我們，對於現行健保協商機制整體檢討的迫切性。希望這次報導能促使健保給付協商機制與過程透明化，並讓醫療給付回歸到最基本的品質與病人安全的考量，避免不合理自費與傷害。
【2009/12/01 聯合報】
【家國主義 家主政治 中華家國】健保免費連線《梅峰》
（轉貼）健保「保大不保小」 醫界不同調
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五大科健保給付 明年多40億元
2012-07-22 00:56
中國時報
【邱俐穎／台北報導】
工時長、風險高、醫療糾紛多，內外婦兒及急診五大科醫師嚴重流失，為留住五大科人力，中央健保局擬提高五大科支付標準，未來將依醫師勞心勞力程度（ＲＢＲＶＳ），調整
衛生署昨召開「守護 補助
監察委員黃煌雄致詞表示，醫界從「四大皆空」到「五大皆空」，健保支付制度及醫療糾紛是五大科的兩大「緊箍咒」；長庚醫療體系最高顧問吳德朗則感慨，卅年前上百名醫學生擠破頭要進內科，但今年長庚招內科住院醫師報名卻不到十人，「我們真的面臨很大問題
前台北榮總院長李良雄則批評，過往醫學生較有使命感，願意投入難度較高科別，但現在醫學生欠缺堅定價值觀、榮譽感，顯示醫學教育待加強。
為提高五大科執業意願，健保局擬提高五大科支付標準。健保局醫務管理組長蔡淑鈴表示，去年健保局已啟動醫院成本分析作業，預計今年八、九月就會成立專家委員會，訂出提高支付的科別、項目及優先順序，以手術
不過，健保局提高給付，錢是否真能分到醫師手上，而不會進了醫院口袋，部分與會醫師也提出質疑。蔡淑鈴無奈表示，依現行法規，健保局只能道德勸說，希望醫院在重新分配過程中，讓醫師薪資所得能真正提升，留住人力。
健保「保大不保小」 醫界不同調
2012-07-22 00:56
中國時報
【邱俐穎／台北報導】
健保「保大病不保小病」呼聲，昨再成醫界討論話題。和信醫院副院長謝炎堯認為，健保「保大不保小」是應該思考的方向，甚至應開放公民投票，由民眾自決；但也有學者認為，大病、小病難以認定，一旦保大不保小，恐賠上弱勢民眾就醫權益。
行政院長陳冲日前重提健保應「保大不保小」，來解決醫療資源浪費，衛生署昨舉辦「守護 台灣
謝炎堯說，很多國家
台灣醫院協會監事會主席朱益宏則有不同意見。他說，並非所有醫師都愛衝高門診量，現行問題是醫師不願意留在健保給付科別，紛紛轉向醫美等自費科別，環境再不改，醫師不僅不願從事內外婦兒科，更恐出走他國，最終受影響的還是民眾。他認為，若要保大不保小，弱勢族群醫療費用應以社會福利支應。
台大健康 家庭
台灣女人連線理事長黃淑英也說，未來看感冒要自掏腰包，不只是弱勢族群，月薪四萬元以下族群就會受影響，很多人可能為省錢不去看病。此外，小病收費成了自由市場，更難保不會漫天開價。
掌聲留給堅守崗位的台灣醫生
誰來救台大醫院〉
改革！更重要的是有一群醫生堅持不放棄
雖然醫生出走，護士嚴重不足，還有愈來愈頻繁的醫療糾紛，但台大醫院仍有一批人「知其不可為而為之」，守護百年金字招牌，也牢牢守護台灣人的健康。
走過117年歷史的台大醫院，近年似乎狀況不少，總醫師洪浩雲出走，僅是其一。
2011年8月，台大醫院移植手術因搞錯捐贈者體檢報告，使愛滋病患者的器官，被移植至其他五名病患身上。但仍有一批醫師堅持不放棄。早上7點多，現年40多歲，戴著眼鏡的台大醫院外科主治醫師蔡孟昆右肩背著托特包，一如往常抵達他在東址院區研究大樓911辦公室，開始忙碌工作。
他，正是去年愛滋病移植事件中，負責腎臟移植的醫師。當時，在一面倒批評聲音中，他背負龐大壓力，有苦說不出。按照規定，他無法得知捐贈者病歷，結果協調師和勸募師溝通錯誤，才釀成悲劇。一向笑口常開的他，事發後變得心情沈重，很久沒有笑容，甚至因為整個醫療大環境惡劣，一度動過離開的念頭。
但事情發展，出乎他的意料。「Dr.蔡，My favorite Dr.，Wish U everything B going fine，」 有天，蔡孟昆突然收到一位過去病患寄來的卡片，他的心瞬間溫暖起來。之後，類似卡片一張一張傳到他手中，約有60多張；甚至，被移植到愛滋病器官的受贈者，也寄來加油卡片，鼓勵他繼續奮鬥下去。
大環境令人沮喪 但堅守崗位醫生其實更多
「如果沒有他們的鼓勵，我很難撐到現在，」蔡孟昆感性地說，即使大環境持續惡化，但他始終記得，每次腎臟移植手術後，病人恢復生龍活虎的樣子。如今，這五位愛滋病器官受贈者也沒被檢查出HIV病毒。儘管醫療環境令許多醫護人員沮喪而出走，但像蔡孟昆這樣堅持下來的醫師其實更多。
1995年陳水扁擔任台北市長，嚴格清查公務員是否有雙重國籍，而當時台大醫院住院醫生，現為小兒部兒童胸腔與加護醫學科主任呂立，因為在美國出生，擁有美國籍，也受波及。在當時氛圍下，公家單位全都進行調查，呂立也面臨抉擇。如果選擇美國籍，就得放棄台大醫院工作；最終，他決定留在醫院，放棄美國籍。
多年前，國內一間大型財團法人醫院重金挖角呂立，薪水是台大的兩、三倍，他同樣不為所動。「留在台大醫院，我能發揮的空間及貢獻，比在美國高，」他不後悔，現在除了醫療工作，他也加入台大醫院品管小組，推動病人安全方面改革。
在台大醫院，類似蔡孟昆、呂立的人不在少數。台大醫院創傷醫學部主任柯文哲求學時期，聽老師說，每天生活只有「兩點之間」，一點是家裡，一點是醫院，早上一睡醒，穿好衣服就往台大醫院走，因此在醫院的時間遠遠比在家裡多。當時，他心想，怎麼可能？沒想到，30多年後，他也和老師們一個樣。每天一起床，就不自覺騎著自行車來到東址院區二樓辦公室，一待到晚上。有時，其實沒事，他還是不自覺往醫院跑，到了醫院才發現，幹嘛到醫院？
「台大醫院最可貴的地方就是有一批瘋子，盡力守住『貞節牌坊』，知其不可為而為之，」柯文哲自嘲地說。
2008年開刀房火災 成為台大百年來首度體檢的轉機
因為百年來的最高殿堂榮譽感，讓許多台大醫事人員願意守護這塊金字招牌，以因應惡劣的醫療大環境。2008年底，台大開刀房大火後，醫院在當時才剛上任半年多的院長陳明豐帶領下，進行一連串檢討。心臟內科出身，現年62歲的陳明豐是台大醫院歷任院長之中，唯一取得EMBA學位。跨業學習的經驗，讓他比較能跳脫醫療思惟來看醫療，他仔細思考發現，當時已經113歲的台大醫院，從沒自己做過「健康檢查」，才導致這場大火。
火災發生的這間開刀房，建成20多年，幾乎每天24小時都有人使用，在自然耗損下，才使得天花板上的老舊電線走火。「即使最短時間重建完工，也僅是回復到火災前的原狀而已，」開刀房重建工程負責人、台大醫院副院長暨心血管中心主任王明鉅分析。「意外，是改革的契機，」因此陳明豐決定引進美國JCI（Joint Commission International）國際醫院評鑑，從中學習成長，進行全身「健康檢查」。
「JCI最大特色是，一種以病人為中心的教學式評鑑，」陳明豐分析，對方會和你溝通討論，然後制定符合自己醫院的SOP（標準作業流程），而非著重文書作業。儘管不少人認同醫院需要總體檢，但因評鑑過程會增加醫護人員工作量，陳明豐也因JCI被罵的很慘。許多台大醫院資深醫師批評，為什麼要引進一個國外的評鑑？台大醫院沒有能力評鑑自己嗎？甚至，不少醫師更私底下用台語稱呼JCI為「吃屎?」。
過去只鑽研醫術，忽略硬體設計與醫療流程不良
但持平而論，「台大醫院確實沒有能力自評，」現年40多歲，一位台大中生代主治醫師分析，台大醫師過去只是拚命鑽研讓醫術進步，但卻從未想過醫院硬體設計不良，或醫療流程不好，再好的醫術也會大打折扣。以開刀房為例，各個手術室間的天花板，過去並沒有隔開，所以大火馬上透過天花板燒到隔壁手術室，造成四間半毀；同時，因為台大醫院過去也沒有第二套發電系統，使得大火時，病患因此來不及救出而死亡。
現在，台大醫院已將這些致命缺點改善。不僅每間手術室，從地板到天花板全都隔開及防火，也有兩套供電系統，以防類似事故再發生。JCI也帶進國外最新作法。過去醫護人員開完手術後，必須拿刷子刷洗雙手；但現在，國外發現這會讓手臂毛細孔破裂，反而容易感染，因此改為用洗手乳清洗即可。
但沒想到的是，台大在2010年通過JCI後，隔年卻發生愛滋病器官移植事件，更讓許多批評JCI的人猛烈抨擊，「JCI有什麼用，通過了還是發生問題？」仔細分析，愛滋病器官移植問題出在，協調師與勸募師間溝通出錯，加上當時制度設計是為了保護捐贈者病歷隱私，醫師無法得知。
為了避免再類似事情發生，台大醫院進行改革。一位台大醫院行政人員更透露，今年JCI還在追蹤這起事件的後續發展；但國內其他單位，卻已無人再追問。
推動百年老店改革 陳明豐堅持「以病人為中心」
「如果受人喜歡、被人尊敬，兩者不可兼得，我寧願選擇被人尊敬，」陳明豐對於通過JCI一事，異常低調，只當成提昇醫院品質、安全的標準。無論醫院門口、公共空間、甚至網站上，都看不到任何宣傳。唯一看到的地方是，院長會客室內。這和陳明豐的個性有關。他和台北榮總院長林芳郁、新光醫院院長侯勝茂是同班同學，但不同於林芳郁、侯勝茂的外放個性，個頭中等、頭髮灰白的陳明豐顯得拘謹細心。
他不喝酒、每天量體重、控制飲食；他謹守分寸，每天早上7點上班，晚上10點下班；假日探望宜蘭頭城父母，也是自己開車，不動用公家資源。有人因此批評，他在關鍵時刻，例如愛滋病移植、洪浩雲出走，都沒在最快時間，出面說明立場，把院長位置做小了。但陳明豐認為，在院長職務上，做該做的事情最重要。在重大事件上所做的應變，往往待事件平復後，思考當時處置，才能評斷。
事實上，台大醫院近年在他帶領下，已有許多變革，讓人看到醫界龍頭的創新、進步。走進今年3月落成、台大醫院東址院區五樓的心血管中心，將近4800坪的空間裡，整合了心臟內科、心臟外科。「這裡提供全方位解決（total solution）」及一站式（one stop）的整合性醫療服務，」台大醫院心血管中心主任王明鉅解釋，病人從內科診斷、外科動手術、到住院，全在同一樓層。
甚至，這裡也有專用電梯直接和急診部相通，大幅減少病人運送時間以及風險。更貼心的是，即使病患正在進行手術，或心導管，或住在加護病房，家屬也可以在一旁特別設置的專屬休息空間等候，甚至淋浴盥洗。病房內，病人如果呼叫護士，只要一按鈴，負責護士的手機就會有反應，方便病人直接和護士溝通，省去等待時間。
改善流程、培育人才、加強研發 多管齊下全面提升品質
「醫療流程，至今持續不斷改善，」台大醫院副院長、品質管理中心執行長洪冠予舉例，現在門診、取藥、以及電腦斷層掃瞄時，都會再核對病患名字，以及身分證號碼。這些更被延伸到連臨床試驗，也落實做到病人保護的工作。例如，試驗中安排電腦斷層掃瞄觀察療效，會考量安全性對病人影響；在審查計畫時，會考量斷層掃瞄不能太過密集，否則病患照射太多放射線，可能不利健康。
資訊系統也助一臂之力。門診醫師開藥後，臨床藥師也會利用資訊系統，檢核藥品適當性、有無藥物間交互作用等。重視醫療流程改善、病人安全外，做為國內醫界龍頭，台大醫院同樣注重人才培育、研究發展。「台大醫院，不是只有醫療而己，」陳明豐點出。例如對於台大醫院臨床技能中心，投資並不手軟。陳明豐分析，傳統醫學教育著重師徒式傳授，但缺點是，必須以實際病患擔任教學素材，但在重視病患安全與權益的現在，必須有所改變。因此，改為透過相關模擬演練，例如人體模型，待技術熟練後，才實際用於病人身上。
研發也是另個重點。台大醫院現在特別著重和異業結盟，例如通訊產業、工研院、科技業等。國際大藥廠也將臨床研發中心設在台大醫院。去年1月，葛蘭素史克（GSK）藥廠就再度和台大醫院合作，合作重點包括癌症治療新藥、及預防癌症復發疫苗的臨床研發。其實台大醫院在亞太區的研發能力名列前茅。從腫瘤、心血管、糖尿病、腎臟病用藥、到疫苗，全都是重點。
祝福要離開的人 掌聲留給堅守崗位的人
創新醫療材料、醫療技術也是台大強項。台大醫院骨科部主任江清泉研發的「關節軟硬骨修復技術」，就是個重大突破，為關節軟骨損傷病患帶來創新、安全、有效的新治療方法。 陳明豐說明，通常醫師會留在台大醫院，絕對不是只為了錢；也為了可以研究、可以教學，這些非金錢帶來的成就感，是留在台大醫院最大動力。 儘管有醫師爆出走潮，許多台大醫師仍然堅守崗位，做著自己該做的事。
「醫師存在的目的是什麼？心態，決定一切，」 現年52歲，台大醫學院內科教授、心導管權威黃瑞仁分享：「我很熱愛醫師工作，因為這是一份救人、助人的志業，又可以研究、又可以教學生、又有收入進來，天底下哪有那麼好的事，」圓圓臉的他笑著說。晚上8點多，呂立忙完一天行政及醫療工作後，繼續留在辦公室修改他的博士論文。45歲的他，「終於」今年即將畢業。「很累啊，但行政工作還是要有人做才行，」他說。
「祝福要離開的人，但是掌聲應該留給那些明知大環境艱困，卻仍堅持崗位的同仁，」陳明豐感性總結。
本文於 修改第 2 次
（轉貼）保大不保小，不如論人計酬保健康
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星期專論/健保「保大不保小」之觀點評析/國家政策研究基金會助理研究員 鄭百惠
http://www.cdnews.com.tw 2012-07-15 07:30:33
我國自民國八十四年實施全民健保至今已逾十七年，民眾滿意度始終維持在七成以上，健保對國人的健康保障的貢獻，屢屢獲得國際學者與媒體的讚揚及肯定。然而，由於健保保費收入年成長率低於醫療支出年成長率，健保財務首度於民國八十七年出現赤字，隔年赤字達到210億。自此，各界急呼我國的健保需要進行大刀闊斧的變革，以追求永續經營。這幾年健保局不斷開源節流的結果，在面對整體大環境的不景氣，以及受到人口老化與重大傷病人數增加的影響，依舊無法實質改善健保的財務困境。
日前，行政院長陳冲提出「小病健保不予涵蓋」的「保大不保小」概念，希望藉此解決健保醫療資源浪費問題。此話一出，立刻招來各界批評聲浪。有人認為「小病不保」可能變成「小命不保」；另外則是有人擔憂關鍵的「大病」、「小病」如何區隔；或是認為「由奢入儉難」，資源易放難收，回不去了。無論是哪一種批評，終究是站在某些立場去進行評斷，但是健保的財務問題複雜，牽涉的層面很廣，這樣的評斷是否公正客觀，尚有許多討論的空間。
以下內容將對「保大不保小」的一些概念進行釐清與討論，供各界參考。
一、能否解決健保醫療資源浪費的問題？
「保大不保小」確實能有效率的節制健保支出，然而對國家整體「醫療費用支出」是否能有效抑制，則是各方說法不一，原因在於「有治療必要」的小病，如果沒有獲得謹慎的處理，在沒有自費就醫的情況下，延誤病情成為重症，最後反而花大錢才治癒；此外，部分醫師為了減輕病患的財務負擔，原本屬於可簡易處置的輕微小病，最後卻選擇健保給付的大病處置方式。故在抑制逛醫院的醫療浪費與增加大病處置機率的消長之間，是否能有效解決醫療浪費，或是衍生更巨大的醫療浪費，仍有待事實證明。
二、「小病不保」變成「小命不保」？
部分民間團體認為「小病不保」可能導致「小命不保」的後果，乍看之下，似有幾分道理。對經濟弱勢的民眾來說，小病的醫療支出，對其財務狀況可能是一筆非常大的負擔，因而影響就醫權益。然而台灣已朝向福利國家制度，如果能建立相對應的配套措施，針對經濟弱勢族群（特別是中低收入戶）進行就醫補助，以降低就醫門檻，就不至於發生「小命不保」的情況。此外，亦應維持急難救助的機制，對於特殊境遇的個案，健保有責任以愛心基金的方式，協助其獲得適切的醫療保健服務，以度過難關。只要建立良好的配套措施，「保大不保小」制度亦可朝正面的方向去發展。
三、由奢入儉難，回都回不去了？
全球財政吃緊，政府被迫開源節流，許多人開始回到節制、克制、不全部依賴社會資源的行為模式，這樣的陣痛期，許多國家正在經歷。如果政府能借鏡他國經驗，以堅定不媚俗的立場改變制度，並透過良性的溝通機制，讓全民瞭解制度改變的原因，以及新制度的運作機制，只要有一套完整透明的政策陳述，全民一定願意共體時艱，並配合政府的既定政策，拋下過去「有病治病沒病強身」的惰性，學習對自己健康負責的態度，進而配合政策，達到行為改變的效果。
四、「大病」、「小病」難以界定？
界定「大病」、「小病」確實是一門學問。然而自健保開辦以來，各政黨都有人主張推動「保大不保小」制度。對於「大病」與「小病」的界定，其實各黨都有所主張，其中不乏有許多醫療背景的立委，已產生界定雛形，例如，有委員主張「大病」是有住院、急診、需長期治療之慢性病的需求，至於「小病」則是日常去看門診的一般性的疾病。當然，相關範疇是否真正可行，還是要透過健全的機制來討論，並為特殊狀況建立相關的配套機制，如此，才能真正保障民眾的就醫權益。
面對醫師出走潮、民眾就醫環境越來越惡劣的情況下，如何在資源有限的前提下，讓醫療資做最大的利用，是否落實「保大不保小」的新制度，在在考驗執政團隊的魄力與智慧。
【中央網路報】
保大不保小，不如論人計酬保健康 ◎ 涂醒哲
行政院長陳冲日前提出健保「保大不保小 」概念，其實節省醫療支出，且讓民眾健康得到最大保障最好的方法是「論人計酬制」。
在總額預算支出制度下，由於第三者付費與論量計酬所導致的醫療浪費，以及醫療傷害刑事化導致的過多診斷與過多治療，使得醫療行為的點值從總額實施以來，只剩○．八五左右。釜底抽薪的方法，就是我在健保法 第四十四條所提的「……家庭責任醫師制……，以論人計酬方式給付之…。」
在此論人計酬制度下，家庭醫師成為健康守護神，不管大病小病甚至無病均可找家庭醫師，沒有病人自己決定什麼才是大小病的困境，且在經過家庭醫師判斷後，採取最適切的醫療（包括必要時的快速、正確地轉診）。而以論人計酬之方式，把照顧民眾（家庭）健康的責任賦予家庭責任醫師負責，省下來的支出就成為家庭責任醫師的收入（福利）。
我們台灣永續全人醫療健康照護協會現在正在配合健保局努力推動此「論人計酬」的試辦計畫，希望此計畫的成功，能讓台灣的疾病保險轉型成真正的健康保險。
（作者為前衛生署長、台灣永續全人醫療健康照護協會理事長；完整版請見http://blog.udn.com/DrTuforCongress/6617946 ）
回應「調高部分負擔勝於年度自負額」
◎ 唐志倫
劉瑩 醫師對拙作 的寶貴意見，提出幾點說明：
一、精算健保費率時，年度自負額對費率的影響可達二十％，但部分負擔只有二％。前者對醫療使用有遏阻效果（deterrent effect），後者卻無。因為投保人在健保局給付前，需先掏腰包付完自負額，才享有保險福利，浪費可減少。部分負擔十年前（二○○二年）大幅調漲過，迄今每人平均門診十四次，可有成效？
二、健保本來就是老弱婦孺、重大疾病殘障者、有醫療需求的用掉八十％資源，青壯健康者少使用（不使用），制度才能永續。住院大病、高科技診療、新藥給付等費用昂貴，年度自負額亦可一體適用，以杜絕浪費。若能如此，不只青壯人，全體投保人都可降保費。
三、精算師估計數值只用平均值，不取極小或極大的以免偏頗。五千自負額，五次削減數，只是代表控制浪費的概念。健保目前的困境，在於制度設計的不良，最大的原因是主其事的主管（官），不是醫師，就是公衛專家，沒有健保實務經驗，以至於「保險收費，福利支出」，淪落成今日的景象。（作者為美國藍十字藍盾健保前總經理，資深健保精算師）
醫療體系崩盤 錢不是關鍵！
2012-07-15 00:48
中國時報
【陳家如／新北市（執業醫師）】
貴報社論〈醫療體系瀕臨崩盤的警訊〉，提到「護士大量超時工作，卻沒有合理的加班報酬
其實護士患寡、醫師患不均，主要原因不是因為報酬過低的問題。護理人員上街頭其實是訴求「我要命、我要假、不要錢！」「我要休假、我要約會！」也曾有醫院開出四十萬高薪，徵不到急診醫師！曾經調查醫師族群，不走五大科最大的原因，第一 品質
不是錢不夠多！而是不友善的法律與高訴訟率，造成醫師連基本執業的安全感與受尊重感都沒有了！但衛生署解決
請政府
中國時報社論----醫療體系瀕臨崩盤的警訊
http://www.cdnews.com.tw 2012-07-14 08:11:16
中國時報十四日社論「醫療體系瀕臨崩盤的警訊」內容如下：
「出走潮」、「從根爛起」、「崩盤」…這些極度負面的名稱，最近頻頻出現在媒體，令人注意而心驚的是，它們所指涉的領域，竟然是和你我人人相關的醫療體系與健保制度。發出警語的人，從護士、醫生到醫療界大老，幾乎是整個醫界如炸鍋般，開口就批，頻頻示警。國內醫療生態真的已經走到了懸崖邊嗎？是誰的責任？政府、醫界、民眾要如何面對，承擔什麼責任？
這波醫療危機始自「血淚護士」的控訴，由於護士大量超時工作，卻沒有合理的加班報酬，能撐下去的，健康嚴重受損，曝光畫面甚至包括吊著點滴瓶還在護理站工作。撐不下去的，則紛紛離職，造成醫院人力嚴重不足，影響病人照護品質。經過幾波討論攻防，衛生署終於同意大幅加碼護士加班費廿億，風波暫歇。
但醫療問題的引爆並未停止，層級還向上延伸，有台大醫院苦心培育的外科醫生決定放棄本科，改走當紅的醫療美容領域。台大醫院是龍頭醫院，醫生都頂著無形的光環；外科是重要科別，醫美則是相對輕鬆但賺錢快的行業，這個換跑道行動令社會矚目，也招來「救命不如救醜」的討論。
醫院、醫生、護士專責治病救人，但目前醫界自己的問題也到了百孔千瘡、離病入膏肓幾乎只有一步之遙。內科、外科、兒科、婦產科是醫療需求的大宗，但因工作量大、風險高、醫療糾紛多，人力早就開始流失，形成所謂「四大皆空」。近來醫療空洞化之說又漫延到急診，目前國內急診人力至少不夠一半以上，「四大皆空」變成「五大皆空」。前衛生署長、台北榮總院長林芳郁甚至說，國內醫療環境惡劣已達臨界點，醫療體系再不思重建，五到十年內會崩盤！這樣的警語出自醫界重量級人士，令人心驚。
歸納國內醫療體系崩壞的原因，不外醫療投資不足、健保給付不公平；醫療院所過度營利化、商品化；醫學倫理退位，商業掛帥；以及不少民眾濫用醫療資源。
目前台灣的醫療費用投資僅占ＧＤＰ的六％，和ＯＥＣＤ中的廿個國家比較，台灣的醫療費用投資占比是第二低，已經無法應付國內民眾日益龐大的醫療需求。然而，如果要政府要增加醫療投資，社會第一個疑慮就是，納稅人的錢真的能用在人民身上嗎？還是進入醫院的口袋？
健保實施後，地方診所和小型醫院生存困難是事實，但財團式、大型醫院反而分院一家家開，和口頭叫窮的現象完全相反。當護士們淪為血汗勞工，逼得衛生署加碼加班費補貼時，人民應該問：為什麼護士的加班費要國庫出錢，她們的雇主─醫院才是該付薪水的人啊！政府已經決定，醫療投資要從ＧＤＰ的六％提升到七．五％，這是不小的數目，有助紓解醫事人員工作負荷與待遇不成比例的問題。但衛生署也必須監督醫院，拿了國家的錢，就要提供相對應的醫療服務品質。
再者，健保給付不公的問題，已經吵了多年，平頭式、論件計酬式的給付，只問看了多少病人，卻不問疾病的種類與醫療成本，耳鼻喉科病人可以一眼診斷，腫瘤科則要多方檢驗，給付標準竟然一樣；而健保包山包海、大病小病一起保的方式，醫界自己都批判多年，也未見改革。事實上，民國九十五年，中央研究院院士會議已就種種醫療問題進行討論，並建議政府改善。但六年來，醫療政策單位只有小改小動，未就健保給付進行根本的、制度式的改革，致令問題一步一步惡化到今天危機重重的地步。
台灣的健保舉世稱頌，但國外看不到的是背後的財務壓力與黑洞；民眾大病小病一窩蜂的往醫院跑，吃完這家的藥、下次再換一家吃的「逛醫院」心態與行為沒有被有效節制，也在蠶食健保的根基。
「七年之病，求三年之艾」當然藥到病不除，台灣的健保已經開辦十五年，累積的病灶不少，政府要盡速對症下藥，不要拖到小病不除，大病要命的時候，則全民受苦。
【中央網路報】
急診當快速門診 重症病患「陪葬」
「急診室裡一些好菜（病情單純者），被收去樓上病房的速度還算快，有些爛菜（病情複雜、家屬態度惡劣難纏者）就會被留在急診，最近有個病人就在急診躺了快一個月。」北部某醫學中心護理師說，該院最近正式病房關了不少，沒有床，病人只能繼續在急診坐輪椅打點滴，很難轉上去。
輕症掛急診 愛擠醫學中心
護理師Ｃ小姐表示，輕症掛急診現象，在三年前H1N1新型流感大流行後出現變本加厲趨勢。一些發燒、感冒、腸胃炎的病人不去診所，愛到醫學中心擠急診。更離譜的是，有些病人在區域醫院已插管，有加護病房不住，家屬堅持送到已塞爆的醫學中心，寧可在急診擠，不顧病人有感染風險。
台灣急診醫學會榮譽理事陳維恭分析，過去各醫院長期用過少人力承載超量醫療服務，但過勞與醫療糾紛多，已達醫護人員忍耐臨界，民眾也要負相當責任。例如，被便宜醫療養大了胃口，加上就醫觀念有偏差，以致有門診不看，不分輕重症大量湧入急診；更因迷信醫學中心，寧可掛急診，也不願改去中小型醫院。
匿名的高雄榮總急診醫師指出，至少三分之一患者是不需掛急診，卻寧可多花點錢，把急診當成快速門診濫用，即使醫師判定不需住院，仍要求打點滴補充體力，醫護人員疲於奔命，更使真正需要急救的重症患者沒床救喪失生機，成為急診醫師口中的新「陪葬」現象，且每天都在發生。
小病勸返家 醫遭嗆出事你負責？
陳維恭表示，急診醫師有時會勸病患返家觀察或別做不必要的檢查，往往會遭回嗆：「如果我出事，你要負責嗎？」常令醫師感到尊嚴掃地。
（記者王昶閔、洪素卿）
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醫事廣場
談英國公醫制度中基層醫療之改革
黃曉令 陳冰虹*
前 言 NHS 組織背景分析 (1) 指出，中央衛生主管機關會有一段時間釋放衛生政策制定的掌控權給地方衛生機關，但過些時日後又會將此掌控權收回中央，就在這一收一放中最常改變的是醫療費用預算的計算方式以及種種醫療服務效率的改善方案，不變的是醫師在提供醫療服務時保有的專業自主權。雖說醫師應享有臨床診斷的獨立自主權，然而，此一自主權的背後隱藏品質問題，換言之，由於尊重醫師的醫療自主權，NHS 醫療品質的監督機制一直無法建立。近年來，病人對醫療品質的要求與日俱增，NHS 也開始思索如何提高醫療服務的品質。NHS 基層醫療改革的推動因素 1. 政府對於基層醫療的內容及角色的重視 (2,3) 。2. 政府提高基層醫療專業人員對二級醫療的介入 (4-7) 。由研究學者所提出的缺失則包括：病人滿意度的降低、行政成本的增加、病人就醫可近性的不平等及醫院組織改革及服務輸送的改善意願(8) 。衛生署(9) 自行檢討 GPFH 制度後也發現其詬病之處包括：(10) 。PCGs 隸屬於地方衛生機關 (health authority)，組成成員包括基層醫師、護士、社工人員及地方人士。隨著 PCGs 的健全發展，最終是希望將 PCGs 升級到基層醫療信託 (primary care trusts, PCTs)。PCTs 主要的工作在於增進地區民眾的健康、發展基層醫療服務及轉介二級醫療服務。平均而言，PCTs 的照顧人口約 160,000，它們同時是醫療服務的提供者及購買者。PCTs 所提供的醫療服務包括：基層醫療及護理服務。同時，它們也有監督社區醫師及其他醫療團隊例如治療師及諮商師等的服務品質。身為醫療服務的購買者，PCTs 將來自衛生署的預算依據病人的醫療需求，支付基層醫療及二級/三級醫療的提供者。衛生署同時在英格蘭地區設置 28 個策略型衛生機關 (Strategic Health Authorities, SHA) 協助 PCTs 推行醫療及保健服務。表1 為目前英格蘭 NHS 的組織架構。NHS 基層醫療改革方向 (11) 。利用一般稅收作為財源籌措的方式，將使病人與醫師之間沒有直接的財務關係，病人的醫療費用由第三者支付的情況下，加上醫療科技的進步、新藥上市及人口老化所帶來醫療費用的成長日益增加。英國的醫療費用支出佔 GDP 的比重約 6%，低於其他歐洲國家，例如德國 (11.1%) 及法國 (10.1%)，然而由於基層醫師與政府之間所定之醫療服務內容 (general medical service, GMS) 的支付制度並沒有設定現金上限 (cash-limited)，因此，基層醫療支出遠較醫院的支出增加快速，再多的預算編列都將面臨短缺的窘境。有鑑於此，除了「開源」以外，「節流」觀念下如何提升醫療服務的效率及品質成為英國 NHS 的改革重點方向。(12) 。民眾前往私人診所看病就不再享有全程免費的待遇，而必須負擔部份的醫療服務。英國衛生署也預計至 2008 年，10% 的選擇性醫療服務將來自私立的醫療機構，紓解英國 NHS 由來已久的等候時間。如此的設計雖然解決公立診所中基層醫師的工作負荷，然而有學者指出此一政策的實施將造就醫療不平等，換言之，經濟情況好的病人能夠快速獲得看病的權利，此舉有違英國當初實施 NHS 時所強調的醫療公平性原則。(13) 。白皮書內容主要是針對臨床醫療服務品質的提升，例如成立臨床卓越研究院 (National Institute for Clinical Excellence, NICE) 進行醫療科技評估及設置國家病人安全機構 (National Patient Safety Agency, NPSA) 以及 NHS 組織重整。政府在 1999 年設置 NICE，而後加入 NHS 另一個組織—衛生發展局後於 2005 年全名改為 National Institute for Health and Clinical Excellence，仍簡稱為 NICE(14) 。此研究院致力於訂定公共衛生服務的範疇及標準、醫療用藥物及療程的標準以及臨床醫療服務的規範，增進醫療及衛生專業人員對醫療服務品質的概念並加強對服務品質的自我要求，建立有效的醫療及衛生服務品質監測系統。不僅僅是在醫療及衛生服務尚未產生前執行醫療品質管理外，英國政府也在 2001 年設置 NPSA，針對已經發生的醫療疏失或糾紛案件，從科學分析的角度，探討改善醫療服務輸送方案，以防止類似案件的再次發生。最終目的是希望在 NHS 中接受醫療服務的病人獲得良好的醫療品質。結 語 參考文獻
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Department of Health. The new NHS. Stationery Office, London 1997b.
14.
National Health Service. A guide to NICE. National Institute of Health and Clinical Excellence, 2005.
全盤“公醫”是個夢(1)
作者：
周其仁 出版社：
北大-博雅光華 和訊讀書
其實，由政府包辦醫療衛生，借國家政權之強力改造傳統中國積貧積弱的狀況，是近代不少誌士仁人由來已久的理想。反映到制度層面，就是“公醫制”的設計和推廣。從這點看，最近有關引進“英國模式”——政府用稅收包辦全民醫療——的醫改主張，不過是歷史上一再湧動的思潮的又一波回聲而已。
【聯合報╱記者程嘉文、鄭宏斌、林思慧／台北報導】
2012.07.22 02:58 am
監察委員被指「公私不分」的案例又一樁！監委黃煌雄、沈美真、劉興善去年完成一份四十萬字的「我國全民健保總體檢」調查報告，黃煌雄卻請台北醫學大學贊助，交由民間業者出版並公開販售，引發爭議。
「我國全民健保總體檢」報告從二○○九年七月起，花費一年多時間完成。撰稿者除了三位監委，還包括監院五位調查官員，共訪查兩百多家醫院診所，受訪者超過三千人。報告於去年一月十八日公布，可在監院網頁公開下載。
但今年一月，該報告卻化身「全民健保總體檢」，由五南圖書出版公司出版，版權頁上的共同出版者為台北醫學大學與五南，並標註「版權所有，欲利用本書內容者，必須徵求本公司同意」。每本訂價八百五十元，一月出版後，二月就已再刷。
比對監院報告與五南新書，後者除刪去一些公文程序，如「調查緣起」、「案由」、「調查對象」、「處理辦法」，以及編排略作調整外，篇章標題與內容文字幾乎一樣。
外界質疑監委是否「出書賺錢」？黃煌雄在二月的新書發表會上解釋，本書屬於監委「職務著作」，監院無版權、版稅，他也完全沒拿版稅；北醫站在社會公益立場，以學校名義出版，「這是美事一件，讓健保永續，人人有責」。
不過，民進黨立委吳宜臻於三月在司法法制委員會質詢監察院秘書長陳豐義，質疑由監委撰寫的調查報告，卻變成出版社的「版權所有」，一本賣八百五十元，「公開資料可以這樣用嗎？」陳豐義回答，這是首度出現的狀況，因為由監院出版成本太高，因此監委與北醫訂約出版。
吳宜臻當時要求監院，三個月內訂定版權歸屬的相關規範。監院近日回覆表示，監委授權給出版社屬於個人行為，就像立院秘書處無法約束立委行為，所以沒有訂定規範的必要性。對此，吳宜臻表示將持續追查版稅收入等資訊。
另位不願具名的立委則說，監委將調查報告交給業者出版，即使用意良善，仍有「濫用公家資源」之嫌。畢竟調查過程動用大量公務資源，報告也屬官方文書，監委本人是否有版權，恐怕大有問題；就算要出版，也應以類似「國防白皮書」循政府出版品通路對外販售。
立委也表示，監委職掌官箴風紀，應特別注意公私分際，對所撰報告的版權或出國行程的禮遇等爭議，監院應該訂定更明確的標準。
【2012/07/22 聯合報】
公私不分？ 監委調查報告出書爆爭議 | 政治 | 國內要聞 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NAT1/7241187.shtml#ixzz21IR28S6u
【聯合報╱記者黃文彥／台北報導】
2012.07.22 02:58 am
監察委員黃煌雄、沈美真與劉興善出版的「全民健保總體檢」一書，由於內容與監院調查報告雷同，引發公器私用爭議；該書合作出版的台北醫學大學表示，出版此書完全基於社會責任，學校沒拿半毛錢。
該書總編輯，同時也是北醫公衛暨營養學院院長邱弘毅說，三位監委授權北醫出版，是基於公益性質；五南圖書公司出版這本書所衍生費用，北醫也照價購買自行吸收。
據瞭解，北醫向五南買回一千五百本書，全數當作公關書贈送。
邱弘毅說，除北醫圖書館、系所各自留下幾套外，其餘書籍贈給各大院校圖書館及醫院。
本書主編、北醫出版中心組長陳瑞玲說，出版這本書是基於社會責任，北醫與監委根本沒拿半毛錢。
「監委與北醫拿到的只有書，沒有錢。」陳瑞玲說，當初黃煌雄監委有出書念頭，但苦尋不著管道，才找上北醫與五南；初版印刷兩千本，除北醫買回外，其餘五百本營利所得，全歸出版公司所有。
聽到書籍爆發爭議，陳瑞玲說，出版這本書原不在預訂計畫內，「黃煌雄監委是熱情的人，我們是基於社會責任，才花四個月時間協助出版。」
【2012/07/22 聯合報】
幫監委出健保書 北醫：沒拿半毛錢 | 政治 | 國內要聞 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NAT1/7241186.shtml#ixzz21IRq3Krf
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全民健保 公醫制度 相互矛盾 全未指出（轉貼）司法院釋字第四七二號解釋
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司法院釋字第四七二號解釋
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（轉貼）公醫制度與二代健保
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保大不保小，不如論人計酬保健康
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（轉貼）醫療除罪化 法官嗆醫「不擇手段」
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【聯合報╱記者蕭白雪／台北報導】
2012.07.09 12:24 pm
台北地方法院庭長李英豪曾因膽囊被切除而控告台大醫師，他強烈反對醫療行為除罪化。 記者陳志曲／攝影
針對醫界強力要求對醫療行為除罪化，醫界、法界及民眾在法務部昨天舉行的公聽會上激辯。有民眾高舉布條抗議「醫醫相護」，被切除膽囊而控告醫師的法官李英豪，更嗆醫界為了免責「不擇手段」。
國內的內、外、婦、兒、急診等醫療科別人才流失嚴重，醫界指稱這些科別常有醫療糾紛，讓醫師求去；日前中研院院士會議還首度提案，促請總統府出面協調，修法讓醫療行為除罪化。
昨天公聽會上，醫界一再聲稱，外國都不會對醫療行為處以刑事責任。但法務部提出德、法、日、美、韓等相關法律規定、統計數字及具體案例，強調國外對於醫療過失行為同樣都有刑事責任；德國一年就有三千件醫療疏失案件。
醫界代表指出，醫師面臨動輒被訴追的風險下，不可避免會產生「防禦性」醫療行為，對病患權益並非好事；如對醫師採不責難制，才能鼓勵醫師充分揭露資訊。
還有醫師代表指出，若不修法限縮醫事人員刑事責任，將出現「醫師跑法院、律師跑醫院、病患在醫院法院間奔走」。
不過，台大法律系教授李茂生批評，目前醫界「四大皆空」現象與刑事責任無關，不應以此恫嚇政府部門修法限縮醫師人員責任。還有學者呼籲，醫師應避免專業的傲慢，才能正本清源減少醫療糾紛。
醫界常說，台灣醫師被判罪比率遠超過其他國家。法務部則提出具體數據顯示，這幾年醫師因業務過失致死案件並未見增加，起訴率也只有一成左右。
台北地院醫事專股法官姚念慈說，醫界覺得自身易入罪，其實是受扭曲的資訊影響；實務上醫糾被起訴、判刑的比率很低。她說，「被判刑都是沒醫好又有明顯疏失者，不是沒醫好就會被判刑」。
【2012/07/07 聯合報】
醫療除罪化 法官嗆醫「不擇手段」 | 醫師除罪化爭議 | 健康醫藥 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA15/7209273.shtml#ixzz20N9mkvoO
【世界日報╱編譯中心綜合12日電】
2012.07.13 08:59 pm
昆尼別克大學12日公布最新民調顯示，多數選民認為，健保法規定個人必須參加健保就是徵稅，認為強制健保是徵稅的選民占55%，認為不是的占36%。
今日美國報報導，48%的人贊成最高法院上月維持健保法的裁決，45%不贊同。49%的人支持共和黨廢除健保法，43%不支持。
最高法院6月28日裁決時，維持了個人參加健保的強制規定，幾乎所有美國人都必須購買健保，否則將面臨罰款。裁決導致共和黨人批評歐巴馬總統，是企圖通過健保法徵稅。
但歐巴馬和助手說，強制健保不是徵稅而是罰款，而且羅穆尼在麻州州長的任上，也簽署過強制性健保計畫。
昆尼別克大學民調研究所副所長布朗說：「歐巴馬極力避免『徵稅』字眼，但多數美國人認為，健保法實質上就是加稅。」
布朗說：「最大的疑問是，共和黨人最終能否讓選民相信，歐巴馬的健保法違反了自己的諾言，決不向年收入25萬元以下的人加稅。正是涉及到加稅，所以選民才認為事關重大。」
民調中55%的選民說，總統在健保上的立場對他們11月投票「極為重要或非常重要」。59%的人說，最高法院的裁決不會影響到他們的投票。27%的人說，裁決將使他們較不可能投票支持歐巴馬，但12%的人說會使他們更支持歐巴馬。27%的獨立選民說，裁決將使他們較不支持歐巴馬，但9%的人會更支持。
在是否必須購買健保上，持不同看法的選民分別是48%和47%。共和黨中的反對者和支持者分別是76%和19%，獨立選民分別為51%和43%。在民主黨中，支持者和反對者分別是79%和16%。男性選民較反對強制買健保，女性選民較支持。
【2012/07/13 世界日報】
強制健保 55%美國選民認為是徵稅 | 美國新聞 | 全球觀察 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/WORLD/WOR6/7222941.shtml#ixzz20akUSsRQ
英國公醫制，不是保險制度，與全民健保根本兩碼子事。Http://Blog.Yam.Com/Hsiaomiao/Archives/96644.Html#Trackback
第四章 保健篇 — 認識英國醫療服務及求醫需知
◎葉偉強 原作
◎李光申 修訂
英國的國民健保制度 (National Health Service, 簡稱 NHS) 為具有社會福利性質的公醫制度。自二次世界大戰後，五○年代便開始實施，迄今已有半個世紀之久。由英國政府所設立且資助的國民健保制度，包括兩個層級的醫療體系，即是以社區為主的第一線醫療網(Community-based primary health care) ，通常為於社區駐診提供醫療保健的一般家庭醫師(General Practitioner, GP) 及護士，第二層則為NHS 的醫院服務(Hospital-based specialist services) ，由各科的專科醫師負責並接手由GP 所轉介(refer) 的病人，或處理一些重大的意外事故及急診者。由於台灣不是英國所謂「醫療互惠國」(with reciprocal health agreements) ，因此受到一項限制即是：對於來自非英國所謂的「醫療互惠國」的人民，NHS 醫療服務適用對象只限在英修習課程六個月以上的學生及其眷屬；至於居住不滿六個月者，則須自費就醫或購買醫療保險，但在緊急情況下須看急診時，則為免費。目前由NHS 負擔的費用大約包括：家庭醫師的診療費、住院醫療費（但部份住院費用與項目仍需自費）、產前檢查與生產醫護費用等。由於英國施行醫藥分業，在就診後，可持醫師所開處方簽至藥局買藥，除了16 歲以下兒童、19 歲以下全時學生、老人、殘障人士或孕（產）婦已獲醫藥免費證明外，須自行負擔藥價。
至於私人的醫療服務方面，由於英國的看診方式通常以預約（appointment ）方式進行（假如非急需就診），可能被排在NHS 醫院的冗長的等待就診名單內，因此為獲得較快、較佳的醫療服務，有人會考慮自費接受私人提供的醫療，有些民眾也以購買私人的醫療保險來負擔此部份的可能相當高額的開支，至於應買那一家的醫療保險，可能需花些時間蒐集資料作比較，或請教有經驗的人，但以價格合理及有良好服務聲譽為原則。
以下介紹如何選擇家庭醫師(GP) 、註冊手續、看診方式、急診和轉介，以及牙醫服務，以供參考：
一、選擇家庭醫師(GP) 、註冊手續、看診方式、急診、轉介：
1. 如何取得家庭醫師的名單：假如學校已設有健康醫療服務中心，可直接在學校註冊，但若因住宿地方較遠，或學校無保健中心，則可在居家附近診所註冊，至於從何處獲得診所名單及地址？下列處所可以一試：宿舍管理員、當地保健局(local Family Practitioner Committee) 、當地社區保健委員會(local Community Health Council) 、市民諮詢局(Citizens Advice Bureau) 、藥房( 如Boots) 、郵局及公立圖書館等，而這些單位的電話可於電話簿找到，或到您住處歸屬的市政局（City Council ）查詢；至於該如何選擇註冊診所？可以向鄰居、友人探詢，若不成，可就近找一處診所先註冊，因為您可以在無任何特殊理由下要求更換醫師。
2. 若選定適當的診所(surgery) ，宜及早前往註冊。應攜帶的文件包括您的護照和入學許可，以證明您的身份，診所的接待員(receptionist) 會請您填寫相關表格。接著會安排由護士來替您做健康檢查，基於防治的觀念，有時護士會建議相關疫苗的注射等，如果同意，就會替您填寫另一張表格，屆時可持此表至排定的醫院注射；在完成這些手續後，會在兩週內收到NHS 醫療卡(NHS medical card) ，卡上會有您的醫療號碼、當地家庭醫療服務局(local Family Health Services Authority, FHSA) 的名稱與地址，卡的背後有一些重要的資訊可供參考，例如一旦無法找到醫師可註冊時，您的FHSA 將有義務提供協助。
3. 至診所(surgery) 看診或請求出診(home visits) ：平常看GP 前，您可以電話預約，但若遇緊急情況時，亦可於當日打電話至診所櫃檯表示情況特殊等理由要求看診，有些診所的政策會留一時段以供無法預約卻又急需看診者；GP 看診時通常會問及有何問題、症狀何時開始、變化情形及過去有無類似情形等，所以前往GP 時，先理出與病情可能有關的訊息，以供GP 參考，GP 會視情形開立處方簽(prescription) 或建議，並提醒您若症狀未獲改善的話於多少日內回診。一旦因病情無法至診所看診時，您可要求您的GP 出診，但最好於早上十點以前（緊急情況則除外）通知醫師並告知症狀細節；但若非診療時間，有些診所會有值班人員及GP ，可能就您的病情提出適當的建議；一旦是非常緊急時且需立即處理者，則可至醫院看急診。
4. 要注意的是，隨著戰後殖民地的紛紛獨立導致歲入減少，加上英國本身國力的衰退，免費的公醫制度所提供的醫療水準也大不如前，加上大牌醫生紛紛出走， 專心於接受私費病人，使得英國的公醫體系特別是基層醫療體系呈現出嚴重的醫事人員短缺，主要的原因也在於NHS 付給醫生、護士的薪水偏低。為彌補醫事人員的空洞，英國便大量地從前殖民地如印度、巴基斯坦和非洲國家如奈及利亞、辛巴威等第三世界國家引進從昔日英國人設立的醫學院畢業的醫師前來英國執業。這批醫師良莠不齊，總的來講，要比正牌英國醫生水準差了很多，甚至遠不及台灣的醫師水準，故台灣同學到英國來求學，雖然享受免費的醫療服務，但需有心理準備，天下沒有白吃的午餐。您的家庭醫師的水準可能不及台灣的家醫科專科醫師。加上語言的隔閡，急病或重病被GP 延誤的情形並不是沒有可能發生，因此筆者建議，有需要時不妨聽聽second opinion ，問問在英國進修的台灣醫師朋友，甚至打電話回台灣問問醫師都是值得的。
5. 急診情況：遇有重大傷害或立即威脅生命的狀況時，請速撥999 叫救護車(Ambulance Please) 並報上姓名、電話及住址；若當事人仍可自行前往醫院的急診處(Casualty Department 或叫Accident and Emergency Department, 簡稱A&E Department) ，即可至急診服務處(Casualty Reception) 掛號，而急診先後處理順序是依病情嚴重性分類，但由於服務需求量大，不少人有候診數小時的經驗。按照NHS 的規定英國醫院的的急診處不得拒收病人，而且完全免費，連藥費都不必付。其實可以善加利用。建議同學一旦住處決定後，最好能知道住處附近至少一家有急診處的醫院及其交通路線。若是在大城市如倫敦或愛丁堡，有一家以上的醫院可供選擇時，最好選擇前往大學附設醫院急診處就診，而不要去地區醫院 (District General Hospital, 簡稱DGH) 。一般而言大學醫院設備較好，醫師也較高明。
6. 轉介至專科醫師(Specialist) ：由於GP 是第一線醫師，任何的轉介均須從GP 開始，若GP 認為患者情況超出其診治範圍時，會將患者轉介至相關的醫院及應轉介至那一科，待一切手續排定後，醫院會寄給您一張通知單、相關的細節及預約時間；另一種情形可能您認為有必要進一步檢驗，但GP 卻不如此認為時，而您仍認為有轉介與專科醫師的必要時，可以試著去說服GP 。然而要有心理準備，從家庭醫師轉診到專科醫師，等候的時間(Waiting list) 可以長至十二到十八個月。
7. 口譯者(Interpreter) 的需求：若就診時，遇上語言溝通有困難且確需人協助翻譯，可向GP 或專科醫師提出此需求，該位口譯者的一切費用會由NHS 支付，由於英國是一個多元民族與文化的國家，因此在一些NHS 的地區健康醫療機構，也招募並訓練這些口譯員，而他們有替任何的求診者保密的義務。
二、牙醫：
由於NHS 提供的牙醫診療費及材料費的成本較低於該科之成本，因此英國的牙科已趨向私人診所。由NHS 給付的項目在一定金額內是免費的，而19 歲以下，一旦醫師認為有做牙齒矯正需要時，此項醫療亦為免費。但並非每一個人持有NHS 醫療卡，就可享有NHS 免費（或部份付費）牙醫服務，您仍必須向NHS 另外申請證明(Certificate) ，申請表(HC1) 可在郵局、診所或部份的眼鏡公司取得。由於申請表內容相當繁瑣，可請教有經驗者。此項證明提供一些醫療福利，不妨一試；不過至NHS 的牙醫診所，您可能要有排長龍的心理準備。英國的牙醫在牙醫系畢業後，不需要住院醫師訓練，只要兩年工作經驗，即可自行開業，因此，有些牙醫師的技術並不十分高明。所以，筆者建議同學們在出發前就把牙齒 ' 整理' 好，該補的補，該拔的拔，假牙都在台灣做好。
雖然在英國就醫可以有NHS 的保障，但與國人的就醫習慣與方式，仍難免有所不同，因此一旦遇有困難時，不妨多請教朋友、同學或老師；然而「預防重於治療」，別忽略身心的保健，均衡的飲食、適度的運動，以及適當的情緒與壓力舒解的方式，均對身體及心理健康有所幫助。也謹在此預祝各位同學學業順利，早日學成歸國。
☆本章原作：葉偉強醫師，中華民國精神科專科醫師，曾於倫敦Tavistock Clinic 進修家族與婚姻治療。
☆本章修訂：李光申醫師，中華民國外科、骨科專科醫師。
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（轉貼）全民健保座談會會議記錄
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發信人：SCCID (南方社區文化互動式資料庫) 看板：sccid-kaoMPA 日期：Sun Aug 20 07:16:00 1995 標題：全民健保座談會會議記錄 全民健保座談會會議記錄 1995年4月30日下午二時至四時 司儀：韓明榮醫師 主持：陳順勝醫師 感謝各位會員、來賓參與本次的全民健保座談會，先將座談會議程做時間調 整。分為二階段，第一階段為沈富雄立委報告，第二階段為座談會時間。 沈富雄立委： 大家午安，大家好，全民健保的問題很大，所以將我的心得與大家參考。連戰派六位政務委員下鄉就好像古代欽差大臣下鄉，將問題蒐集裝在一起，都可列舉百件以上，就好像民進黨所提出的全民健保苦情一百件，但我覺得這是沒有什麼意義，應該是將大家抱怨的主要地方到底在那裡，其relative weight有的說健保卡很麻煩；但在中國時報的民意測驗報導裡抱怨健保卡的民眾才2.2%，抱怨匆忙上車所謂資訊不足的人才1.5%，所以看起來好像是媒體炒作好像很嚴重，其實不重要，抱怨健保保費很貴還要加上部份分攤的人有51% ，關鍵在這裡。所以民怨分析歸納起來大概只有兩種：一是不合算；二、不方便；但在不方便的部分張博雅都已在修改；像經轉診要上大醫院的其實是不合算加不方便，因為你跳級就是不方便，但是不跳級又是必須加錢，這又不合算，這也是被抱怨的地方；但是如純粹是不方便，我相信可以改，但是在改的過程，我相信不能改的很徹底，因為要改的部分都有可能遇到那一部分是實行細則或那一部分行政命令、那一部分是法律，就像張博雅將自付額四級改剩下兩級，這是違法。因為我在國是論壇有說過要將210元降至100元欲減低民怨，有它的效果，但這是不對，但是張博雅說是根據全民健保法第三十三條第三項；而第一項就是轉診越級要付30%、40%、50% ，這就是所謂的關中條款，但在通過後衛生署不敢實行，因為他實行下去的話，國民黨就已經下台了，起碼的聰明張博雅還有，如果到台大看病3200元要付1600元，會被打死了，所以馬上由定率變成定額50、80、150、210，但是這樣應該也是違法，但是它根據三十三條的第二項，即是根據前項的比例乘以前一年的各級醫療院所的平均醫療費用，就可換成定額。但是全民健保尚未實施，怎會有前一年的平均，原來即是公、勞保的前一年平均，所以換定額改成 50、100。但是兩級轉級，這樣也是違法的行為，他說沒有，說是第三項；第三項是轉診之比例及實施時間於中央主管機關另以法律定之，但轉診之比例與百分之比沒有關係，所以擴充解釋第三項這是違法，所以署長為了方便擴充解釋能夠把第三十三條完全推翻，那麼其他醫療院所也可以推翻他們所不喜歡的條款，民眾也可以不納保，那麼整個版本的精神、整個法律的尊嚴都沒有了。我在立法院祇說了一句210元改成100這是違法的，在電視上播出後，服務處的電話也響不停，打進來罵我。所以從這個例子來看，這是無法兩全其美的辦法，不方便的地方應盡量更改，只要在法律的範圍內均可，雖然無法改到讓大家滿意。但是讓我覺得更嚴重得地方是保費的問題，我看了韓醫師所寫的幾點缺失，一點是醫療給付不合理、一是保費太高，但是基本上這兩條是衝突的，因為醫療給付要合理就要保費更高，所以唯一的辦法是政府負擔要更多或企業主負擔更多，這兩條如果不能夠實行，所列舉的兩條基本上是相衝的。 大家認為保費太高的原因，因為是與過去勞保比較，過去是投保薪資×7%×40% 等於兩百多，即可有健康保險、退休金給付等，感覺很好；但是現在將健康保險抽出後，還有現金需給付，就好像勞工團體所講的一條牛剝兩層皮，再加上自付額，即是剝三層皮。勞保變成大家所懷念的對象，所以有一些委員提出要把全民健保停掉，即是回到以前的勞保，二百多元每一項都有，但為何以前可以現在不行﹖是因為政府累績四千多億的負債，但須考慮百姓的思考模式是非常的簡單、非常的直接，如說是間接要由全體納稅人來負擔，這樣百姓又聽不進去。 每年住院者有6%，常去門診的有20%，但這裡面又重疊，所以大概80%的人醫療的使用是很低的，所以決大部份的人算一算，如照全民健保局的規劃，每人是一年一萬元，如有老闆負擔是三千元或是公務員只須負擔四千元，實在說起來是相當便宜，但這樣又不能講，否則會被百姓罵死。因為絕大部份的人，他家裡的人，都不會生病，舉個例我參加里民大會，約有三百多人參加，我問他們在場去年有住院的人請舉手，在場只有五個人舉手，如照百分之六應有十八人舉手才對。所以就問他們如果保費部份較富有的人付多一點，較窮一點的人付少一點，這樣 好不好，大家都說好啊！好啊！又從另一方面來問說：如果以投保薪資來繳費，假如你家都很健康，不會生病，但付錢給隔璧的老人家生病較嚴重的，你被他們佔便宜，這樣好不好﹖大家都出現苦笑的臉，這就是台灣人的天性。80% 沒生病的人替20% 較會生病的人出錢，台灣人算起來不划算，且台灣人沒有這種高尚的情操。 另外，台灣人為什麼會願意賭生病的危險而不交保費，因為台灣每一次住院一天的平均的費用大概是台幣三萬元，應該也不算多，約一個月薪資左右，但是相對與日本醫療相比是我們的二倍，如果再乘以living cost 共是四倍，所以日本的醫療制度是很壞的制度。如果今天入院一次是四倍十二萬元或是美國的八倍 二十四萬，我想大家都沒有話說，都願意加入全民健保。就是因為台灣住院費用便宜，一般人民負擔得起，台灣人願意賭它，這才是抱怨的來源，所以如果沒有從根本去解決，是沒有辦法，但是怎麼解決呢﹖大家都要好，又不願出錢，這個產業界又要裁員、轉嫁，所以連工人團體也很聰明，現在也都不會推給老闆，因 為他知道如果推給老闆也不行，所以工人團體也提出全國財產總歸戶，要累進稅率課得非常厲害，全部由稅收來負擔，而工人團體以很低價錢或者是免費，工人團體現在已經講到社會主義的所得再分配，但是今天所得再分配有沒有道理呢﹖ 我覺得很懷疑，但又不敢講沒有道理，人家會說我頑固。但是為什麼看病要所得再分配，其實如果是有錢人要開盲腸和窮人要開盲腸都是相同的費用，為什麼要繳費繳貴一點，當然是我們有這種富有人幫忙窮人的這種美麗的情操，所以我覺得吃飯比看病更可以用所得再分配來的重要，如果到海霸王吃飯那窮人是三千元 ，一般人是八千元，王永慶則應該是四萬元；另外是不是在台北買一個肉粽是三十五元，王永慶則是三百五十元呢﹖所以這個所得再分配的理論基礎我一直很懷疑，但是我一直不敢講出口。所以我的版本，雖然不是十全十美但是逃掉很多很大的紛爭，今天所發生過的事情，我在前年就已經想到過了。甚至連費用的問題 中央、省和縣的平均分擔，我都反對，因為無聊嗎！現在最窮的縣譬如說是彰化、雲林，愈窮的縣農民愈多，農民愈多縣的負擔愈大，縣的負擔愈大就必須向省要錢，省又向中央要錢，中央再撥款下來，再付給中央健保局，這樣循環很無聊，所以當初我在反對時，王正一次長就反對我的想法，而當時並不知道省長是誰 ，在宋楚瑜當選後，就拒絕編列２９８億元的費用，所以要解決費用的困境其實沒有什麼好方法。 整個過程，我們知道在高雄市有百分之七十的基層醫療單位，尤其是基層醫療單位在過去是相當努力的也相當dynamic 和militant，但是現在檢討起來，在過程中有幾個瑕疵，我認為在過程中不但沒有達到目地，卻讓醫界掉入空前的低潮，第一項是採用成本的計算方式，因為過去都是給醫界120 元，我們不曾計較，所以我們將就一下連醫生太太都拉下來做，能省則省，所以120 元也可以渡日。因為過去醫界忍氣吞聲接受不合理的待遇，而不曉得尋求合理的管道，這樣逆來順受而且過的不錯，既然120 元過的不錯，而根據成本分析要五百多，變成四倍，這樣怎麼講得通呢﹖算來算去就變成220 元，然而這樣大家也都接受了，再根據三月的統計平均每個診所可申請40～50萬元，然後葉金川在對百姓公佈這些數字，讓百姓說醫師吃的是牛肉麵，而不是陽春麵，既然現在過的不錯，當初為何提出要五百多元呢﹖因為過去護士及設備都不是很好，星期六下午及星期天早 上都在看門診，所以過去醫師過的是非人的生活，但是以前都沒有在計較，所以要求五百多是正常的生活，而且也較合理，但是葉金川也不會答應，因為這樣成本就不是二千四百億元，而是接近日本的成本，大家摸良心看看，如果今天給的是五百多，是不是大家晚上就不看病了，而門診量從八十四人減至三十四人，我 想是不會的，因為大家還是照賺不誤，所以這是一個死結，到底是應該先表現的好再給錢，還是先給錢再表現的好呢﹖所以成本的計算分析是注定一開始就失敗。 第二項是拒簽，但是卻被葉金川看穿而個個擊破，反而被看笑話，而在拒簽的過程中醫師的公關做的不好，所以在拒簽的堅持上也賠上了醫師的形象。 第三項是轉診，就是基層醫療單位根據外國大病看大醫院、小病看小醫院要轉診時，不滿意原來衛生署所提出的10%、15%、20%、25%，把它修改為30%、40%、50% 的版本，基層醫療單位並沒有這個份版本拿給我，也沒有拿給民進黨，我 想基層醫療單位大概曉得我也不會接受，因為我知道這是不可能的，這是個定時炸彈，所以就去找關中，當天晚上投票時，民進黨也是贊成，雖然沒有交由民進黨來提，民進黨也是有憂慮，但既然已提出了民進黨也是贊成，而那時贊成的原因是，並沒有想到社會的確實情況、及病人的負擔，只想到這條與原來10%、15%、20% 比較，這是大醫院與小診所的拔河比賽，而民進黨天生就較支持弱勢，若與長庚比較，基層醫療單位當然是弱勢，當然必需支持你們，若是被長庚贏了，這樣就不對了。但是民進黨付出很大的代價，與很大的成本，現在我參加call in 的節目，就有很多民眾打進來罵「為什麼民進黨贊成這條」，而老百姓根本不曉得有關中條款、全民健保法第三十四條，那是後面有別具用心的人在陰謀鼓動，為今年年底的選舉。 我問民進黨立院的同事，三十四條關中條款你有舉手你知道嗎﹖他說什麼是關中條款，沒有人知道，也不曉得當初為什麼。因為在一煞那之間，我們的黨鞭下令舉手，大家就都舉手了，現在卻被大家罵死了。而30%、40%、50% 通過時，現場所有基層醫療單位代表都額首稱慶，從此就是桃花源，從此就是人間天堂，也感謝關中感謝的要命。但是並沒有實現，因為張博雅有起碼的聰明，張博雅並不敢動，因為她知道動下去會造成台灣社會的動蕩不安。而今天台灣沒有轉診制度是因為過去的制度不合理讓大家120 元看得忍氣吞聲，而且改變practice的behavior，所以有些病人並不需要常常看，大家也都照看不誤，因為你是要連小錢也要賺，所以造成現在skrew的behavior的改不過來，所以現在連小錢也賺的結果，所以今天要學美國的轉診制度，就必需先從基本作起，從個個醫院建全，才會自動轉診，而現在我們所的方法是用錢來處罰，那我請問大家210元跟50元的差距160元，是否有可能達到處罰的目的，在台北市是不可能的，我相信在中南部也是不可能的，因為現在用轉診的只有1%，大家認為用轉診時需多繳一次掛號費、計程車費用，算一算不合理，而向在台北大家用黃牛一天八百、九百的在佔位子掛號，只為讓名醫看個病，所以用錢來處罰民眾，是不可能的，有一位現 場Call in 的民眾就說：那些差額的錢都不夠買一天的檳榔，我付的起，但我就是不爽、不願付。 但是你看，我們根據很多學理、很多原則、根據外國的方法，搞到現在的30%、40%、50%、就覺得很得意，但是跟社會的主要脈動、跟社會的主要市場有違背的時候，也是徒勞無功，還是拿不到，而且會被罵的很慘。所以在立法的過程中，不單是學理、學問而已，這是普通的常識，比什麼都重要。 這次改成50 、100時，有記者問陳團景醫師的看法，而陳醫師說：放棄了，反正多少都是無效。另外有關小孩子和慢性病的部份，我主張小孩子包人，慢性病包病，這有點像美國的ＨＭＯ，大家商量出一個合理的價格共同來遵循，會省下很多麻煩和困擾。唯一的壞處是媽媽稍為失去選擇醫師的權利，她的自由就受 到限制了，但是台灣並不是如此，大家都有選擇的權利，要怎麼花都無所謂了，但是今天如果capitation的話，媽媽會抱怨六個月太長了，也許可以縮成三個月，也可以縮成一個月，而這總是會有個平衡點，如果每個禮拜都可以換醫生，就又和現在一樣亂了，如果是六個月也許會覺得有些不方便。大家座下來好好思考 一下，總是會有個平衡點，若是真的支持不了六個月要換醫生，而這些費用就必需自己負擔。如果是國家幫你出，是免費的，稍為接受一些不方便應該是可以接受。這是我想的capitation、老人家慢性病包病，至於病床，我是覺得全民健保床，葉金川向醫院屈服，因為醫院可以光明正大的理由，就是當初要蓋醫院時並 未說明需要多少床是保險床。本來是要求起碼要有50% ，所以現在全國的健保床是低於百分之五十，但是低於50%是不對的，其實低於50%全民健保還沒有開跑就已經是失敗的，若住院時因為沒有健保床就必需用差額負擔，而差額負擔付起來是2000、3000、4000元，從2000來講就好，住十天是兩萬元，每天交的掛號費、部份負擔、又交保費，然後出院時又交住院時非健保床的差額負擔，這樣民眾當然會罵死了。 那我們要處理這樣的問題呢﹖我是覺得健保床的百分比應該要比現在還要高，但是conversion，例如氧氣管都是很麻煩的，但是這是一個藉口，我覺得要改過來，但是改的成本由國家負擔，這些花不了多少錢，但我覺得健保床的百分比全國應該要不一樣，像台北市和雲林縣應該不一樣，台北市和屏東縣應該不一樣，而台北市和澎湖縣更應該不一樣，因為台北市民是很富有的，要強迫他住健保床當然不願意，就像大家共用一個廁所，更加不願意，因為他有錢可以負擔。所以台北市非健保床的需求一定比雲林來的高，一定比澎湖來的高，我相信澎湖縣需要有百分之九十的健保床，所以這是因當地的生活水準的不同，但是如果要讓這些醫院不會做怪，說要非份的需求是差額負擔，我是覺得健保床的給付要提高，因為不能給他七百八十元，如果只給七百八十元，活不下去，當然就會胡來。就像長庚說是1200元，而給780元，如果較合理的應是1000元，這個地方如果合理的話，就不會胡亂想辦法了，然後其它的地方也可以計算出合理的，如果健保床一張是1000元，這樣一個房間擺四張床，就有4000元了，擺二張床就有2000元了，但是不能給2000元，因為如果病人少的話，就會從最有賺頭的抽血、檢驗下手，所以可以改成4000元除以2在乘以1點多少，這都可negociate，再設個上限， 就不會漫天要價，至於基本結構是怎樣，我還是覺得原先的講法是比較合理，所以今天我拋磚引玉，讓大家想看看，今天我們不能用站在這個行業的立場一頭鑽進牛角尖裡，鑽進死巷，說我們需要的是什麼東西，其實就算是要到，也拿不到，因為沒有人敢做，所以我是覺得大家要有比較宏觀、比較公平的想法，就是說 這套方法如果做出來的之後，大家覺得可以、大家不會抱怨，可以長久接受這樣才是辦法。以上就這幾點，請各位多多指較。 王欽程醫師： 這轉診制度不能將責任歸納給基層醫師，因為這有很大的問題，而轉診制度 另外一個迷失在於民眾的迷信，民眾認為大醫院才醫得好，而媒體的報導是始作 俑者也需負責，因為有時媒體記者不經求證就發表，有一知半解就發表，結果造 成很多人的誤解，甚至連大醫院為了自己的生存也批評基層醫師不會做事，所以 整個轉診制度的實施應該要好好思考，不是誰對媒體發表比較大聲就是誰贏﹖ 陳順勝醫師： 王欽程醫師是中華民國基層醫師協會的理事。 沈立委： 剛才王醫師所談的我都認同，沒有意見，現在有個問題就是轉診原來 210元 改成 100元的差額，就應由政府來負擔；但是規劃小組財政召集人羅紀瓊教授說 ：不見得不好。但是我覺得是大錯特錯，因為今天用轉診制度而省費用 110元的 人才約1%，但是不曉得有少病人因而少付 110元，所以是很明顯虧本的現象，羅 教授說也許「反而會更好」。 第二點牙科的代表有個構想，提供大家參考。現在牙科要求每年要一百五十 億元，就很滿意，所以牙科非常樂意接受總額預算，牙科團體會自律，會審核一 些不良的醫師。如果今天一個公會能自律到這種程度，這樣也就會較簡單。也許 是牙科比較簡單，因為牙科都有圖為證，所以要捉弊案也較簡單。 彭明照醫師(台南奇美醫院) 我是任職台南奇美醫院的神經內科，也曾在高雄醫學院是醫學中心；也去過 邱綜合醫院是地區醫院，我首先要表明一點的是台灣的醫療形態比任何人都不一 樣。今天假設台灣的人民與政府官員都是按照步驟來做，我覺得在制度上就沒有 太大的問題，就是因為台灣人民畸形、國民黨畸形，所以才由一些很難實行的制 度去做出像樣的制度，就像我們所講的怎的選民就選出怎樣的民意代表，同樣的 道理當然有什麼樣的病人就會有什麼樣的醫生，例如在鄉下遇到的病人就每次都 要打點滴，為什麼隔壁的醫生可以，你為什麼不行呢﹖這樣有些醫生就無法生存 下去，這是最基本的考慮。 第二基本的考慮是國民黨，因為國民黨就要垮了，每次做任何事情不是政治 考量，就是政商勾結，又是利益考慮，怎麼期盼這樣的團體會有些作為呢﹖這是 不可能的。連戰本來講一月一日就已經跳票了，所以三月一日不辦不行。所以上 帝都講過一個人要毀滅以前就瘋狂，現在大家都看著它瘋狂。有很多的制度些看 報導就知道某些方面這樣做會更好，但是國民黨就是做不出來，所以基本上這兩 點的考量之下，難怪大家會花那麼多的時間開座談會、協調會、宣導會，所以我 認為要從教育上著手。第二是讓大家自由競爭，如果醫生好病人就會跟著過去。 而大醫院和小醫院在稽查上就必須加強，因為實際上大家都在搞鬼，就好像奇美 醫院或者是醫學中心都一樣，病人並不在乎差額一百多元，所以基本上這個制度 累積了很多的問題，尤其有很多的財團法人的醫院，更會討好病人，而從健保局 拿錢，大家應該要有良心。所以不管制度上要怎樣改，基本上應該從教育著手改 善，第二是慢慢讓國民黨垮台。看台灣人、政府的水準是否會提高，那我們醫生 的思考要重新思考，就好像上次有位長庚的醫師所談，正常上下班，其它的時間 也可投資任何事業。或者是用聯合門診方式，因為台灣人喜歡看名醫、看大醫院 是無法更改的，是不是社會形態要改變一下。這是我個人意見。 沈立委富雄： 我有二個問題要請教你，第一點我要問的是就如你剛才所講的台灣的財團法 人所經營的醫院都是想賺錢，而在外國財團法人所經營的醫院都是虧本，如照法 律規定財團法人的所賺的錢只能用在醫療方面，但是在台灣的醫院就是有特殊的 管道能把利潤跑掉。就如長庚將賺來的錢用來蓋更多醫院、或擴充設備，這樣就 沒有辦法，但這是惡性循環，也可說是良性循環。要請問的第一點，為什麼奇美 醫院賺錢的動機這麼的強烈，第二點是最近張博雅署長對外說奇美醫院的院長， 已送了一份書面報告，非常贊美至目前的制度，因為奇美做的非常的好，所以張 署長用此抗拒所有的問題。另外長庚也賺的很多，長庚率先對低收入戶、殘障等 也都都免收掛號費，但這樣會對不起醫界，因為這樣做會照成社會上有種不好的 訊息，就會讓人覺得很好賺。而這些應該是在醫界協商好後在實施。這二個問題 請你簡單回答一下，第一為什麼這些財團法人這麼想賺錢，第二是到底奇美醫院 為什麼要讚美這種制度。 彭明照醫師： 我澄清一下我並不是贊成奇美或長庚醫院，我的意思是在畸形的制度下，還 是有些醫院是上有政策下有對策，還是有辦法去賺很多的錢，當然對動機我就不 知道，而且都不是違法的，像奇美反而並沒有因為轉診制度、全民健保而病人減 少，反而增加，但是三月一日以後掛號費也沒有增加，轉診差額負擔也沒有增加 。而且醫師診察費提高，和有些檢查像MRA 以前不能做，現在全民健保已後，只 要醫師認為有需要就可以做。除非像勞保一樣打個折扣，不然理論上不會減少。 陳順勝醫師： 因為幹部的意見大部分都有書面，書面資料都是平常就寫好的，而把它收集 起來，不是刻意為這個座談會所寫的。， 另外補充一下沈立委提到的長庚宣佈的傷殘免費，那些掛號免費或者醫療免 費、自付額免額的部份，那本來衛生署就免費，如按照衛生署的重大傷病的規定 ，只要中度以上的殘障，就可以是免費的。 汪慶仁醫師(牙科醫師)： 日前高雄市有所牙科診所產生出了問題，我是不曉得門診給付是否有上限， 像今天報紙報導牙科給付是 901元，一個每格健保卡又可領二百多元，像那家診 所是較好心，原本是該要病人來三次，蓋三個章，但是他一次做好，就一次蓋三 個章，這樣應該是算技術犯規，而現在葉金川卻要將這位醫師已詐欺罪送法辦。 如果患者來三次和蓋三張章所申請的費用是一樣的，我想問沈立委這樣是不是也 算詐欺呢﹖ 陳順勝醫師： 關於這個問題原本有邀請高屏分局的經理，但因為他剛好有個會議要開無法 參加，要我代為轉達：「全民健保局及各分局的審件不會像勞保一樣，一直削或 整個打折，全民健保會根據實際需要應該給的就給。」 沈立委： 超日蓋章是技術犯規就是詐欺罪，因為法律上並沒有超日蓋章罪，只有詐欺 罪。這也凸顯出制度不合理。 來賓： 全民健保在討論版本時，我們都認為沈富雄版是最理想，當初行政院版會通 過是因為現在還是國民黨在執政，所以版本再好也沒有用。全民健保於三月實施 之後問題很多，當葉金川三月二十九日下來文化中心開座談會時，我就曾向他反 應該考慮採用沈富雄版本，讓基層較自由，因為葉金川無論制度怎麼改還是無法 使用，張博雅曾說過要往「保大病不保小病」的方向來修改。 我在門診看病時，覺得大家最大的問題還是保費太高，所以沈立委的版本能 把一般的百姓的保費轉由雇主與政府來負擔，提高門診費用是不錯的辦法，但是 應要繼續宣導。 沈立委： 修法的方向是什麼，我都講的很簡單，像早產兒協會、智障兒協會、小兒心 臟病協會、小兒癌症協會，這些人都是很感謝的，因為這些人都是重病住院患者 ，雖然百分比不多，所以我們修法的方向是要讓這些感謝的人繼續感謝，但是要 使這些埋怨的人儘量不埋怨，但是我有一點疑慮藉這機會請問大家，如果那五百 億的小病部份(肚子痛、喉嚨痛)，這些如果把它解放，把這些保費不收放在各位 的口袋裡頭，讓你們與患者之間的醫病關係重新建立。我要請問大家一句話，你 們會不會趁機敲竹槓，如果你們趁機敲竹槓，病人開始反彈，那我就完蛋了！你 們代表醫界講話，第一點會不會敲竹槓，第二點會不會漏稅，就這兩點請問大家 。 陳其邁醫師： 我有二個問題要請教，第一是台灣的醫療資源較不平衡，基層的醫師看的較 少，一般百姓都跑到大醫院去，這種現像是愈都市化的地區愈明顯，我們都知道 醫療的照顧是comprehensive care，當然慢性病應該都是由小診所看起，但是沈 立委的版本設計是針對台灣過去的醫療資源不公平的地方有個保護作用，煩請沈 立委解說一下。第二的問題是國家財政問題，過去台灣的醫療ＧＮＰ才5.6% ， 美國是14%，所以醫界都用數字對病患說台灣的醫生是最努力的，對病人的照顧 也是很好，但是沈富雄版本是否有對整個醫療支出，醫療費用佔多少﹖包括沈立 委所說的包病、包人這兩點。但是這個制度的設計裡整個醫療費用的總數到底是 多少﹖萬一有一天這些數字超出總額時，醫療費用要怎麼節省呢﹖另外是住院部 份和重大傷病等這些醫療費用的支出增加，要怎麼設計讓醫療費用合理呢﹖以上 這二個問題請沈立委回答。 沈立委： 第一個問題回答，譬如說部份分擔是綜合所得稅稅率再加上定率，大家都說這 樣不公平，因為有很多人會逃漏稅；我是覺得全民健保不應該負擔很大的責任， 來修改稅基以達到公平正義，我想全民健保是沒有辦法做到，所以要設計到讓基 層醫療單位起死回生，應部份負擔責任，但是不應該一肩挑。所以我剛才講的包 病或者是包人，如果是同樣的價錢，譬如說高血壓給的價錢，如長庚和基層醫療 單位的價錢是一樣的，我想基層醫療單位應該就會很高興，所以應該在錢方面給 他鼓勵，但是並不是在處罰病人。所以我覺得六十八種慢性病和十八種重大傷病 如果用包人、包病的制度，然後其他自由化，我想基層醫療單位要發揮他的空間 ，用經營得手段來吸引他的病人，我想這樣會較自然。 另外一個問題是說現在是4.5%至5.5%國民所得的醫療，雖然是很便宜沒有錯 ，但是便宜在台灣的醫生很努力的結果。你剛才的問題是要把4.5%恢復到比較正 常7%或8%，還是要控制醫療費用不會超出預算。因為剛才的問題裡兩個意思都有 ，那這兩個的意思又很矛盾。要如何使它不失控，但是醫界是在失控以前要把它 調整到合理，就要把以前省下來的錢，全部支付出去，但是這樣又必須漲價，調 整到高品質的服務，但是台灣的老百姓是無法一夜之間接受合理、高尚、有氣質 的醫療。這就是困難的地方，至於講到將來醫療透支，我有講過了將來要影響這 個一千四百億的成本，只有兩個因素：一是醫療科技的通貨澎漲指數，醫療的是 會比一般通貨澎漲指數高，如果物價是4%，醫療也許會是7%；第二是人口老化因 素，如果人口慢慢老化時，這慢性病、重大傷病住院都會增加，所以這個指數會 是直線。而且會比一般物價的上升來的陡，但是不會陡成漸進線。那我的辦法是 這條線其實還是直線，而且是可預見的直線，如果這條直線現在是佔總開銷的7% ，也許政府將來可以接受到10% 。但是如果大家有個共識，醫療不能超過政府總 預算的百分之十，並已此為上限。現在由百分之七開始上升至百分之十時，我的 看法是要在部份負擔削減，但是老百姓基本要的部分政府都負責，如果超過的時 候，部份負擔、住院的部分還是要增加，而且可能項目再減少。就是政府只能負 擔這樣而已，不能再增加。 但是現在或許十年後還可以負擔，但是二十年、三十年後是否還要留給子孫 去想，但是起碼應該要有個安全感。現在行政院版講的是總額負擔，而總額預算 是不可能的，便會像外國一樣，會變得無法負擔。我的構想不只為目前著想，而 且還為以後的子孫著想。因為我的版本負擔的部份都是大病，我也很怕我們的醫 界，連高血壓也會騙，這樣無論我的版本設計的再好，也是沒有用。甚至連我一 生的英名也栽了！ 鍾金源醫師： 剛才我聽到提出一個方案，為什麼全民健保實施以後，簽約的醫療院所全部 都是賺錢，這是因為所提報的醫療給付都比以前多，但並不是項目漲價，而是所 報項目漲價，所有病人的診察費，不管有沒有做還是照開，那麼長庚醫院應該也 是會賺錢，這是個變相。所以短期的話醫療費用會賺，但是以前勞保都有一定的 刪的額度，所以短期會漲，可是長期以後健保局沒有錢還是會虧了。 為什麼財團法人的醫院還是會經營下去，因為這些真正有決策的人，賺的不 是病人的醫療費用，例如長庚醫院要擴充醫院時，便可利用台塑企業的產品；同 樣的奇美醫院也可請裡面的董事去包工程，即使虧錢也可以利用貸款，繼續經營 下去，這就是我認為財團法人的醫院能繼續經營下去的理由。 整個全民健保實施以來，我是覺得整個版本裡沒有合乎人性化的需求，我是 簡單用兩句話來講，實施以後對人民有變相加稅的情形，因為保費增加了，而且 是對納稅人雙層剝皮的效果，我以前收入較多就稅納的多，反而現在全民健保還 是要繳的多，但是過去逃漏稅的人還是繳的少，變成雙層剝皮的情形。 譬如說：我已經高收得了，同樣生個病，醫療服務並沒有比別人好，為什麼 要繳比別人多的保費呢﹖所以其實是真正繳稅的並不是高所得的人。 沈立委： 這個我已經講過了，這就是整個國家納稅結構不建全，這並不是我們的責任 ，這是整個國家的責任。 鍾金源醫師： 為什麼全民會反對這個政策呢﹖但是對醫師來講這種全民健保是人民公社化 了。我是比較贊成沈立委的版本，讓人民在門診的部份自行負擔，而重病和慢性 病再由國家來負擔。 沈立委： 我請問你醫師會不會趁機加重負擔﹖ 鍾金源醫師： 有可能會，這是個自由市場，如果說今天的醫療市場，醫師用自費的方式， 因為這個病人有資訊的獲得，而且醫師跟病人接洽過幾次以後，也可以慢慢選擇 病人，也可以淘汰。 沈立委： 我請問你，台北有位耳鼻喉科醫師，他拒絕簽約，他看一次病只要一百五十 元，每日至少有二百人看診；但是他這樣的行為是扭曲醫療行為，你覺得他這樣 的醫療行為，治療一位本來不需要治療的人，我們怎麼辦﹖ 鍾金源醫師： 這個是降價的行為，現在全民健保實施後用保單去看病，也有可能變相鼓勵 不需要看病的人去看病，我想這是一種自由市場，會慢慢選擇、會淘汰掉。 沈立委： 公共衛生學者的理論是說，病人的判斷和資訊永遠不及醫生，所以醫生和病 人鬥法，病人永遠被騙而不曉得。 鍾金源醫師： 這個可以利用資訊的發展來溝通，可以慢慢的接近。我現在要呼籲的是，醫 界應該聯合起來支持沈立委的版本，再來跟健保局談，而不要分民進黨、國民黨 的版本。 沈立委： 我是建議大家應該和消費者、工人團體、老百姓談，如果醫生及一般的被保 險人也贊成那可以，如果他們還是覺得不對也不行，不是醫生們贊成就可以。 那天周伯倫在記者會上就強調他的是平民版、自由版，相對於醫生版，而醫 生版是指我的版本，所以我今天是醫生先天上就吃很大的虧，其實不是為各位的 利益考量而寫出來的版，但是還是被抹黑了說是醫生版，如果醫生支持我，而其 它的組群不支持我的話，就馬上被抹黑是醫生版。我的版本被抹黑是醫生版，那 我就完了！ 鍾金源醫師： 我想補充一下，民眾的醫事教育是從醫師來教育起。 陳順勝醫師： 我想醫界聯盟的思考是從人民權益的方向來考量。現在請王欽程醫師做第二 次發言。 王欽程醫師： 關於要與人民團體或其他團體溝通，我們基層醫師早就有做過，而且也上過 call in 的節目很多次，也跟勞工陣線、勞工立法委員會面對面溝通，所以我們 認為這樣的溝通是有必要的，甚至認為也應該跟藥師團體、其他團體，在轉檢方 面也跟醫檢師公會做過溝通，醫師如果要做出一個東西，事實上這類的溝通是在 進行的。 至於剛才沈立委所問的：醫師會不會敲竹槓，可以從幾個觀點來講，如果是 自由市場的話，有錢人看病可能會貴一點，但是貧窮的人看病會收少一點，因為 台灣過去就有這個傳統，所以會被敲竹槓的應該是較有錢的人，這點我不否認。 再來是，醫師是不是真的有敲竹槓的現像，從台灣的醫療收費十年前、二十 年前，看到現在醫師收費的上漲比例，是絕對比不上物價的上漲，也絕對比不上 公務員調薪的比例，所以我想醫師敲竹槓並不是正確的看法。醫師和病人之間的 資訊不平等，這是那一個是專業對什麼的資訊不平等。就像律師對當事人，建築 公司對購屋人間的資訊也是決不會平等。除非所有人都變成醫師才會有資訊平等 ，所以我想資訊不平等也是一種污蔑醫師的方法。我們也都感到很奇怪，這幾年 台灣經濟起飛，國民所得年年在提高，為什麼醫師的收入年年下降呢﹖那醫師是 強勢團體嗎﹖這我不認為，現在醫師年年畢業一千多人，人數愈來愈多反而醫師 變成弱勢團體，所以我不認為醫師現在是強勢指導，醫師反而應該在這時代，應 是屬於較高道德的人，而那只是一小部份的人，不能一竿子打翻所有的醫師。 全民健保規劃不合理的地方，很簡單例如是去買一雙皮鞋，一進去不管是皮 的好壞或是大雙、小雙、手工好不好，通通都是220 元，這樣的制度是好還是壞 呢﹖ 沈立委： 剛才有提到曉明醫院，曉明最後是怎麼處理呢﹖ 王欽程醫師： 處罰醫院院長一個月不能看病。 #1. 沈立委： 這樣的處罰是不是很輕。你知道衛生署怎麼處理嗎﹖衛生署最後命高雄縣衛 生局來做決定，而這裡頭為什麼會做這麼輕的決定，背後的細節我們是不曉得， 可是我請問你一句，你知道曉明是不對的，那為什麼當時高雄縣醫師公會沒有自 律。 王欽程醫師： 我們就是要成立一個自律團體，但是問題並不是在高雄市醫師公會，不要把 責任推給高雄市醫師公會。 沈立委： 今天台灣的政治生態，我不曉得曉明是如何做的，但是最後的處理方式，衛 生署是根據高雄縣衛生局的報告，高雄縣衛生局怎麼決定，則是高縣衛生局和曉 明醫院之間的關係。 吳樹民副會長： 根本沒有機會教育患者，而是讓患者覺得感激的地方，不是讓患者來看看病 又走了，不知道醫生做了什麼事，而醫生只拿個藥要患者拿回去吃，所以我覺得 醫生的善意是盡到了，所以現在讓我們的醫生很孤單。而現在連沈立委也不敢讓 各位背書，這是很可悲的事情，所以我覺得現在醫生應該比較美國的醫生一樣， 花個十分鐘、二十分鐘和病人交談，讓病人了解他的病情，它的功能就是在教育 ，但是現在我們沒有這樣做，所以我們現在和各單位在請願或協調，我們講的很 辛苦，我想原因就是在這裡。因為過去醫師公會長期都是國民黨在統治的情形下 ，醫師公會根本不是替醫生講出心聲的地方，而另外第二是醫生自從戒嚴後，都 變的很自私，都只想賺錢，而且一天看十二小時、十四小時也好，而這段時間， 很認真的賺錢，沒有在關心社會，沒有盡到對社會的責任，所以在這種情形下， 今天在全民健保的時候，沒有人站出來替醫生講話，這是所有先進國家所無法了 解的事情。而今天醫生被黑道的人恐嚇是社會上從來沒有的事，因為醫生是所有 白道、黑道的人都照顧的，所以沒有白道、黑道的人來恐嚇醫生的道理，但是今 天所有的事卻都發生在醫生的身上，這是醫生本身應該要自省的，所以剛才在討 論的中間發生很多類似的事情，原因就是過去醫生都沒有在關心這個社會，也沒 有盡到醫生的責任，所以今天要用這種情形和用錢的訴求，去向健保局訴求，對 我們沒有任何好處，反而會影響醫生本身的形像和地位，所以我覺得在要求的過 程中，可能是台灣社會畸形的情形，所以醫生本身應該開始思考這樣的問題。當 然全民健保給了醫生什麼機會﹖我覺得今天以私人醫院或開業醫，在過去只看病 人，並沒有做實驗研究，而實驗也是收入的一部份，也可從住院的病人收入一些 費用，這些收入醫生們都沒有考慮。所以我覺得這是醫生可以轉變的過程，也可 使生活品質會較好，另外收入也不會受損。再下去的問題，什麼是醫生最理想的 、最合理的收入，這些在國外都有些統計，普通是一般企業家的經理人的三倍 ，原因就是都受過長期的訓練，第一就是在照顧病人的時候，所花的精神負擔都 比別人重；第二法律的問題。不同的負擔就有不同的收入，這是一般進步的社會 都可以接受的問題，但是今天醫生們都沒有這樣的表現，這是人民無法認同的問 題，今天再講都已經太遲了。所以我覺得要談的是醫生對社會的付出、對社會的 責任承擔，慢慢的改變民眾對醫生的觀感。 現在我剛從美國回來時，有很多醫生出去不敢對外說他是醫生，他感覺醫生 在社會被認定是很低的職業，這是很可悲的事情。在美國過去的二十年裡，根據 社會上民意的調查，醫生都是第一或第二，而律師是最低的；反觀，台灣律師的 地位卻是比醫生還好，主要原因都是過去法律界的律師們都有投入台灣的社會， 都有為台灣的民主運動在努力。所以醫界聯盟的產生，是對台灣醫界有很大的改 變，醫生開始關心社會、投入社會，有些醫生可以對外承認說「我是醫生」，讓 人覺得今天醫生會被社會所肯定。但是今天在講的問題，都已經太遲了，這些應 當都是十、二十年前就該開始累積的，到今天才要做，都已經太遲了。所以我覺 得現在醫界聯盟要做的方向就是替社會承擔一些社會責任，替社會做些貢獻的事 。當然今天對全民健保的問題，既然已經立法，而在立法前就已經盡力、盡心去 做了，但是立法後，又能做什麼呢﹖是要重組新的，或要怎麼做，我想我們沒有 什麼立場去做抗爭，所以我的態度就是讓它做看看，有什麼結果，我們再從客觀 的角度來評估、來看醫療的品質是否有問題，用這樣的數字來向醫療單位爭取醫 生的權利，這樣的方式比用錢來爭取要好的多。我覺得這是在抗爭的時候，沒有 用這樣的訴求來爭取醫生的成本，這是很大的策略錯誤。所以醫生應該思考今天 該如何推動對社會的責任。 據我的了解，我每次和沈立委在一起時，都會覺得我很傻，因為沈立委的頭 腦很好，反應很快，而且在他後面演講是會很吃虧，伊是名嘴！我相信對我來說是 很好的機會，可以學到很多東西。當然所有的人都會有盲點，而沈立委的盲點是 在每次到那裡都與人鬥嘴，就會失去客觀的方向，但是不管如何沈立委是很聰明 的人，常常與他在一起就會學到很多東西，不過我覺得這是他的天性，他可以用 他的道德標準去批評人，我希望大家都能接受。因為這是很現實的事情，他問的 很清楚，如果這樣的東西拿出來全部的開業醫會不會作弊﹖我想我們應該要好好的 討論這樣的問題，而要拿出像樣的東西出來以前，我想醫生就必須要先自律，如 果沒有自律再談什麼都沒有用﹖醫師公會根本沒有這樣的功能，所以我希望醫界 聯盟可能能做這的工作，而這是一件吃力不討好的工作，但是我相信還是須要有 人出來做，可能會有些改變，讓他不會太刺激，但是可以漸漸改變民眾對醫生的 觀感。所以醫界聯盟在全省應該漸漸參與這樣的問題，而現在我們的想法就是， 可能會和小兒科學會、神經學會一起討論怎麼做自律的工作，自律的工作如果能 夠做的好，才能對外說我們能夠做這樣的工作。 昨天我們開會就在討論兩歲以下的病人要怎樣照顧，是不是用capitation方式 ，也想邀請小兒科學會一起討論細節，再向建議衛生署，而醫師公會是僵硬的做 法。所以我期待醫界聯盟能為社會做這樣的承擔，敢挑戰目前的體制。但是我希 望醫界聯盟雖然人少，行動雖然人少，但如人們所說：「辣椒雖小，但仍很辣」 。我覺得醫界聯盟將來的方向，可能應該也是如此，當然也希望這不是一個人或 二個人的參與，而是所有醫生都應該站出來做這些事情，大聲的說，賺錢不是壞 事情，但賺的心安理得，謝謝各位！ 陳會長： 謝謝吳副會長，現在開放，讓大家還有什麼要追加的問題﹖ 王欽程醫師： 剛才沈立委所講的醫界自律問題，我覺得現在所有醫界都已在檢討自律的問 題。像我參加內科醫學會與李研德教授討論時，李教授說希望余政經醫師能負起 責任，在高雄邀請一些學者來研究自律的問題，甚至如果自律的話，還可以要求 差額負擔，就是自由經濟的意思，怎樣讓人覺得差額負擔或自由經濟醫生不會亂 來，研究出一套來做，而這一方面內科醫學會都願意負擔這些費用，關於這一方 面醫界是有在做，不是祇有醫界聯盟在做而已，其他的醫學會也都有在做，只是 做的速度較慢；再來是高雄市醫師公會最近理事長改選，也提出自律來做為他 的政見，也要求醫師入審查委員會時，對這些申報不實的醫師，提出嚴格取締， 甚至不需通知就將給付減低。所以大家都有這樣的共識，但是我們無法保證的是 少數人不法的行為，所以不要誤解醫師不可能自律，只是小部份的人不敢為他們 背書，這樣是沒有錯的，只是這也需要時間來改善，不可能一下子就要求做到， 這是不可能的事；所以我想沈立委或許誤解大家的想法，認為大家都想這樣繼續 下去，所以當時爭取的是合理的制度，不希望來做假的，結果造成這個制度的不 合理，台灣話說：「一粒飯團丟死四隻黑狗公」，黑狗本來就很勇猛，但是一粒 飯團就可以打死四隻黑狗，這意思就是要打死醫學中心、地區醫院、區域醫院、 基層診所，要四個去爭，因為預算根本就不夠，結果卻要大家去爭。而結果卻只 有醫界被誤解，所以我想這個問題的始作甬者是設計者的不平衡心態問題，設計 者有仇恨醫師的心理，應該要改變；既然醫界願意配合，設計者的心態也必 需改變，互相來研究合理的方法。如果不合理時，最吃虧的是，大魚吃小魚，小 魚吃蝦米，蝦米則要吃什麼呢﹖基層醫師要如何生存呢﹖批評基層醫師要做假， 為何要這樣批評呢﹖這就是有個很大的認知差距問題，台北市、高雄市有認知 的差距，甚至醫學中心對基層也有認知的差距，這是個dissociation，所以甚至 媒體與醫界之間也有dissociation，所以這整個問題是醫界應該要反省，但也不 能太過份抹黑醫界，醫界已經在反省了，不需要在自作賤，我覺得很奇怪。 吳副會長： 如果自己做錯事，不敢承認錯誤才是真正的自作賤，做錯了就承認，我想認 錯並不是壞事，我覺得這必須要認清楚，我想這是做人最基本的道理。所以今天 在談自律的問題，如果只說不做沒有用，應該必須拿出成績來，如說需要時間， 需要多少時間呢﹖今天告訴媒體說只有少部份的人，而少部分的人是多少呢﹖可 能是幾百個。所以我想要真正拿出個東西來，例如自律已經談很久了，卻不知道 何時可以提出來，卻只說沒有作為，我今天要講的是，如果今天要做就是有個時 間表，四月或五月有個自律的方案提出來，讓人聽起來覺得可以接受，但是如果 都只用說的是沒有用的，媒體也不可接受這樣的東西。 所以我覺得，現在全民健保以後會劣幣驅良幣，好的人就想說，算了不做就 好了；但是壞的人卻愈來愈壞，這樣的話對台灣並沒有好處。所以我覺得醫界要 反省的地方實在很多；講實在話，台灣醫界逃漏稅的問題，雖然這是全台灣人民 的問題，不只有醫生的問題，這是很清楚的。這個問題會根本發生在任何地方， 我相信任何人都會要錢，但是美國人並不是真正的逃漏稅，他們是在節稅，他是 在灰色地帶節稅，但是台灣並不是這樣，台灣是繳十元報一百元，這樣就是在逃 稅。如果人民認同這塊土地的時候，會覺得繳40%是應該的才對，且應當很高興才是， 我覺得是國家認同的問題還不是很清楚，到今天是民主國家的情形下，對國家還無法認 同，還是無法瞭解，而要求所有人來認同這個國家，這是不可能的，所以我想不 只有醫界要反省，就連所有台灣人都要反省，但是問題不是在這，問題是在本身 小小的框框，剛才說醫生有道德水準，但在我看來沒有啊！就連小病不保的情形下 ，都沒有把握自律，這樣有什麼道德水準呢﹖所以今天真正要拿出個步驟來，就 是什麼時候要拿出自律的方式。但就如醫師公會、內科學會在做自律，但並沒有 個時間表，這樣到明年還是在做，就像國民黨一樣，只會用嘴說不會做，沒有實 際的意義，這樣就和國民黨有什麼不一樣呢﹖而醫師團體都是一個墮落的團體， 所以我覺得應該以此為方向，去思考該如何改變整個社會對醫界的觀感。這是應 該大家思考的方向。 陳會長： 謝謝各位會員，謝謝吳副會長的 ，民主本身就應該學習接受別人的批 評，要怎樣去批評別人，這是民主最主要的一部份；另外一部份，要有自我批評 的能力，跟接受別人意見的能力。高雄醫界聯盟將來會繼續配合總會規劃，來改 善醫界開始做，自我實施，然後提高台灣人民生活的品質與水準，所以再未來的 三年裡，為達到宗旨會利用寫文章、利用演講、辦活動，利用會員的活動力，來 充實這個問題，我相信全民健保的問題，在座各位所聽到的和一般新聞媒體報導 的不同，然後我們的層次與所觀察的面與討論的面不同，這就是醫界聯盟本身的 理想與理念和所要做得事情。所以今天非常感謝大家在禮拜天抽空來參加這個座 談會。謝謝大家！！ -- 如果您捐給 SCCID 1000 元，就代表高雄的社區運動 人士，對 SCCID 的贊助，可以減少 1000 元。 請劃撥： 41830863 陳豐偉帳號，謝謝！
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全民健保實施後劇變的台灣醫療生態 郭明裕 醫師
1865年宣教士馬雅各醫師引入西洋醫療，改善了台灣人民健康、提升了本土醫療水準、創造了醫師在人民心目中普遍尊敬的地位。百年來歷經日據與國民政府兩個時代，這一層生態依然屹立不搖。1950年後「公勞保」納入健保，產生公費、自費雙軌制，醫生就開始與日益壯大的財團型醫院競爭，但因設計偏差，獨厚大型醫院的不轉診與可領取一大包根本吃不完的藥，最終造成巨額虧損而改制為「全民健保」體系。1995年改制後的「全民健保」體系，仍然沒有改善前述弊病，而所設計的財務結構仍停留在GDP4,5%，而不是日本的GDP7.0%美國的GDPl4%，故一開始醫界即警覺這個餅太小的財務結構，卻要大小通吃去實踐醫療全面福利的理想一定有困難，故有「保大病、不保小病」的新構想以及「全民健保」將很快的在3年後出現赤字，步「公勞保」後塵宣告破產的憂慮。
這些問題3年內一一出現，而醫界生態也產生劇變，今提出一些重要現象探討之:
(一)健保餅太小，即將虧損: 1998年將出現56億虧損 GDP4.5提升至6.25 的法案，因為選舉在即，政客多於政治家 。
(二)轉診制度在財團壓力下取消:
(三)給付不公平，損害外科系醫師生存: 由於小診所平均每個病人給付只給319元，而大型醫院平均每個病人卻給1,432元，的小診所的4至5倍左右，這是大醫院給予過多天數的藥以及過多不必要的檢查所造成的。另外外科系給付過於壓低，造成外科系報酬率過低且辛苦，無形中趕跑了新一代醫生朝外科系學習的熱情。這一現象在美國民營化醫療體制下，也是屢見不鮮，故外科系醫師的夢魘仍然還沒有消失，他們的明天仍然是暗淡的。
(四)醫藥分業，民眾領藥造成不便: 醫藥分業於2年前立法通過，只因為某些利益財團物流中心的幕後推波助瀾，完全無視於台灣的醫療生態。以鄰國日本為例，實施了40年也只有20%的成效而已，如果要徹底實施如美國模式，則相關配套工作還多如牛毛。以北高兩市與中部四縣市實施情況即可發現，只有5%以下的民眾真正願意配合醫藥分業政策。實施至今受傷害最大的是藥師與小藥局，仍在為提升素質與大量存貨大傷腦筋 。
這三年來發生在就醫中的特殊現象以及嚴重扭曲醫界醫療資源上可數的就有下列各項:(1) 病人更集中大醫院看病。
今天政府因為財務發生危機，就把應改革的(1)提高GDP4.5%至6.25 %(2)實施轉診制度抑制浪費 與 (3)提高醫療品質 「全民健保，民營化、多元化，理由很簡單只想圖利財團， (1) 大型財團醫院聯盟更壯大。
在這種急速擴大的托拉斯式醫療制度下，醫療生態將有下列已經發生在美國的各種現象如(1) 政府逃脫社會福利責任。
全民健保實施時醫界的憂慮與呼籲都被視為在爭自身利益，但倒頭來，真正破壞台灣醫療生態的卻是這些具有財團代言人背景的政府黑官、接受財團供養的立法委員、以及沒有定心的所謂御用專家學者的共犯集團。我們這群百年來代表台灣政治、社會良心的醫界才是真正被出賣的一群，而最可憐的要算是完全弱勢的病人與勞工朋友了!
調高部份負擔勝實施年度自負額
◎ 劉瑩
健保精算師唐志倫先生投書「年度自負額勝過保大不保小 」，提到美國避免醫療浪費有兩個重要的機制─年度自負額和部份負擔。唐先生認為杜絕浪費之道在「門診濫用次數要砍掉」，建議實施前者。
其實，以台灣的國情，採用後者，調整比美國低很多的部份負擔到合理水準，可能還比較溫和有效。以唐先生建議的每年自負五千元來說，大部分青少壯年不太可能會超過，若無保費調降配合，這群人反彈應該會很大。
台灣跟美國制度差異很大，第一，台灣民眾的醫療浪費並不止於小病，大病一樣浪費，尤其各種高貴檢查及慢性病藥物。因為台灣民眾可以逕赴大醫院看病，而大病的自負額比率又很低。
第二，美國的門診醫師診療費很高，台灣很少，就算削減每人每年五次門診量，少看的也多會是最便宜的一般門診，能節省的錢大約只有一千多元，不可能是五千元。一千多元，大約只夠另一個「大病」病人多開一張慢性病處方箋，或是作五分之一次電腦斷層。能結餘的錢也不是一千多億，可能只有三、四百億，這用提高百分之五、六的健保部份負擔就可以達成，且不用賣力去推一個新制。
無論實施年度自負額或調高部份負擔，甚或陳揆提到的「保大不保小」，建議政府針對各級醫師做個民調，找出成本最低的方案。（作者為醫師，台北市民）
本文於 修改第 4 次
（轉貼）病危中的台灣健保
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民眾減少看診，醫師個別看診時間增加，將提升醫療品質。 資料照片 筆者日前在「經濟人語」的專欄文章「台灣人的醫療保健未受到適當照顧」登載之後，當日即接獲著名的前立法委員沈富雄先生來電，交換不同意見。沈委員對筆者前面幾段的分析沒有意見，但針對末段對台灣人民未獲得適當醫療照顧的陳述則表達了不同的意見。對於沈委員關心國人醫療品質的用心，筆者感到欽佩。然而，這些問題都是台灣醫療環境良窳的關鍵，有必要進一步集思廣益，以追求更好的醫療環境。
「保大病不保小病」
沈委員的意見如下：一、目前台灣人民在健康醫療方面的支出6.2%，依台灣人民的所得看來的確是偏低，有成長的空間。二、台灣的醫師數目的確也是偏低，可以增加供給。三、醫師看診的人數確實偏高，可以刪減一半，不必那麼辛苦。四、醫師的平均收入在社會上是偏高，可以酌情減少1/3（如平均月薪18萬元減到12萬元）；但若減到平均月薪不到12萬元，將影響到學生報考醫學院的意願，降低醫師和醫療品質。五、民眾看診的次數也應減少一半，以減少醫師負擔。六、若民眾看病次數減少一半，要維持醫師收入不要下降超過1/3，只有提高健保費用，而這是政治上難以達成的目標。七、健保應該是「醫療保險」，不應該成為「社會保險」，以免成為財務黑洞。
偏遠地區醫師不足
最後，增加醫師的供給有其必要，因為許多偏遠地區的醫師嚴重不足，提高供給可以經由市場機制，讓醫師發揮「大愛」精神，深入亟需醫療的地區。另外，「非營利」的醫院老是往大都會擠，是很奇怪的。政府應該進行政策思考，只有在都會以外的非營利醫院可以免稅。否則，一方面鄉村地區醫療不足，都會區又充斥著「獲利」極佳、待遇奇高的「非營利」醫院，寧非怪事？
作者為台灣大學國發所副教授、美國約翰霍浦金斯大學經濟學博士
醫療改革 人人有責
■莊錦豪
從健康排行榜全球第二的光環，到今天被釘得滿頭包的窘境；從烏托邦的雲端，重重地摔到人人都有話說的現實世界，台灣健保「簡單上路」不過九年光景，就已步履蹣跚，像美人遲暮般，是否真應驗了沈富雄立委當年所言：「依台灣人看病的習性，必須走只保大病，不保小病，否則死路一條。」
沈立委的高見，也許有其長年在美國行醫的經驗所培養出來的洞察力和遠見。翻開美國的醫療史，可以發現美國在一九六六年七月實施Medicare及Medicaid給老人窮人保險的時候，也是「論件計酬」，而且它給醫師的申報費用比照國防部，不僅錢給得大方，而且醫療需要的設備及經常開銷也很容易請到。在這種優厚條件誘惑之下，當時就有人預測，美國政府的健保支出在兩年內會翻一番。果然，醫療費用之上漲，不僅如預期，兩年內成長一倍，而且此後年年呈現兩位數成長。亂做檢查、亂開刀、胡亂申報、吃保險的步數，一如公勞保時期或健保初期的台灣，層出不窮，逼得一九七一年尼克森總統不得不正視預付制、以論人頭計酬的ＨＭＯ（Health Maintenance Organization之簡稱，中譯健康維護組織）在美國施行的可能，並在一九七三年經國會通過試行。雖然ＨＭＯ實施初期，確有醫院為省錢而提早趕病人出院，或該做的檢查不做而損及病人，但在醫療品質漸受重視，稽核制度也更完善的九○年代，ＨＭＯ的省錢又實惠，確成許多美國大企業給員工投保的首選。但直到二○○二年，全美國仍有十五．二％的人沒有保險，有保險的人也為高昂的保險費用笑不起來。這是長期醫療使用擴張的後果。
「論件計酬，開銷必愁」，似乎中外皆然，有做就有錢，迅速落入過度使用（overuse）的泥淖中。如何讓健保脫離泥淖，走向康莊大道？
一、分級轉診不是重點，齊一醫療品質才是當務之急。無論美國或加拿大，比起台灣，都是地廣人稀，其醫療分級，有其不得不然之時空背景。美國人在檢討其醫療問題時，鮮少觸及轉診，而是整體醫界做一考量。筆者有一親身經驗可以告訴大家，大女兒四年前在美國唸書時，一天早上，打電話回來，說她喉嚨被魚刺刺到，痛了一個晚上，我問她為什麼不掛急診看病？她說校醫第二天會幫她處理，急診須另付很貴，結果第二天校醫沒看到魚刺，又再轉介給耳鼻喉科，再隔一天才取出，痛苦三天，總算沒發生重大併發症。相同情形，若發生在台灣，會拖到第三天嗎？
台灣曾有規模不大的三商百貨，二十年前遍佈全台各地，風光一時。不出幾年，被貨色較多而齊全的大百貨公司取代。相反的，一度不被看好的便利商店，卻應運而生，到處都是。它給我們醫界的啟示是什麼？是齊一的品質，幾乎是日夜不間斷的服務，中小醫院如果可以做到那樣，一定是醫學中心可敬的對手；也只有站在品質齊一的立足點上，談轉診才有意義，否則很可能造成民怨。最近醫策會打算改變現有醫療評鑑制度，從地區醫院到醫學中心，都放在同一品質下考量，顯然務實多了。
二、大小醫院同工就要同酬。今天地區醫院與健保局爭執的一點，是執行同樣的檢查或治療，得到的給付不一樣。對身在醫學中心的醫師，就像拿機關槍對上中小醫院醫師的步槍，就算打贏了也是勝之不武。像台灣區域或地區醫院規模的美國社區醫院（community hospital），只要醫師夠格，一樣可以執行台灣限定在醫學中心才可以做的器官移植，也沒有和大學醫院給付不同的困擾。
三、健保是全國人民集資投保醫療風險，不應被少數人濫用。有貪小便宜習性的人，以為保了不用可惜，全國只要有十分之一的人有這樣的做法，健保透支就很驚人。為鼓勵大眾節約醫療支出，應比照國外私人醫療保險，不用或少用者，隔年保費可酌減，不當或過度使用者酌增，貧窮或重症者，由政府另行補助。只有讓大眾感到痛癢並事關己身，資源才不會被浪費。
醫療改革永無止境，人人有責。今天的滿意，不保證不會造成明天的痛苦。和信醫院的宋瑞樓教授，在其傳記「醫者之路」中，提到「正確的醫療最省錢」。黃達夫院長在「用心，在對的地方」一書中，也提到「正確的醫療是最經濟的醫療」。什麼是正確又省錢的醫療，相信你、我、健保局被人當箭靶的張鴻仁副署長，都急於知道，以解健保的困境。（作者莊錦豪╱高雄長庚醫院外科部部主任）
紅衫隨筆
人權．醫療．健保 - 陳耀昌主席
許多朋友在第一次聽到我擔任人權諮詢委員時都露出一副不可思議的表情。在大多數人觀念中，人權涉及司法、政治、性別、勞工或職業、兒童、族群……，但很少想到醫學方面。其實除了法醫學是司法人權捍衛者外，近年來生物學研究許多奪天地造化的新技術，也產生了許多複雜的新人權問題。國民所接受的醫療層次，就是該一國家人民基本人權之一﹁健康權﹂或﹁就醫權﹂︵Right to Health Care︶的指標，﹁國家﹂存在的意義，就是必須能保衛其國民的生命、財富，以及有能力提供足以維持國民健康的機制及醫療體系等；一個能提供國民充分﹁健康人權﹂，讓國民能免於﹁罹病危機﹂之恐懼的政府，就是一個成功的政府。
病危中的台灣健保
.....作者：文 劉德宜
生活在國外的人，都很羨慕台灣人有全民健保，台灣人想看醫生就看得到，不必像在外國連牙疼預約都要等一個月。
非凡新聞週刊 - 非凡媒體網 http://www.ustv.com.tw/UstvMedia/magdetail/index/mag-emag-bigmark_id-2984.html#ixzz20ISuCpW8
葉金川觀點／健保3650天後的當務之急
2005-03 文／陳質采、李碧姿 採訪／楊育浩 攝影／許文星全民健保自1995年3月1日開辦以來，已陪我們走過3650天， 保險只是手段 全民平等就醫是目的 健保是民眾用多了 還是額度不足？ 調漲與要求應該並進 堅持互助公平的價值 政府應擔任管理者 而非醫療資源分配者 健保局的下一步 重拾民眾的信賴
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