樓主# 發表于 2009-10-18 20:48:10

王豐：最實惠的台灣奇跡 全民健康保險

王豐：最實惠的台灣奇跡 全民健康保險


2009-10-15

一、前言
  
最近一年多來，兩岸關係進入水乳交融階段，民眾往來川流不息。大陸民眾借著旅遊的機會，實地登臨台灣寶島，體驗所謂台灣經驗。有的朋友一趟台灣行，可能志在飽覽山光水色、感受風土民情、親睹故宮國寶…，有些朋友或許愛看台灣晚間囂鬧不休、口沫橫飛的電視政論談話節目，有些朋友對台北士林夜市（大排檔）情有獨鍾……。每位朋友根據個別的偏好興趣，到台灣總有不同的觀察與選擇。從現階段民眾實惠的角度觀之，如今最夠資格稱之為台灣「奇跡」的，應該首推「全民健康保險」（簡稱健保），台灣這項醫療社會保險制度，甚至連社會福利發達國家美國、歐洲、日本等各界人士都讚譽不絕。

大陸的幅員遼闊，不論是城鄉之間，東西部之間，有限的醫療資源呈現不對稱分配現象，由來已久。改革開放已逾三十年，大陸不僅擁有高佔世界首位的外匯存底，更擁購最多的美國國債，然而，大陸全面的社會醫療保險制度，亦正值研擬規劃階段，未來的動向備受重視。

台灣的「全民健康保險」（以下簡稱健保），每人每月僅需繳付有限的保費（按：最低一級的每月保費僅需付台幣600元，相當於人民幣125元），即可享受全方位的醫療服務及保障。台灣的健保，或許是一套頗值得大陸參考借鏡，「他山之石，可以攻錯」的社會保險制度。兩岸固然曾經走過一段迥異的歷史歲月，但兩邊同為中國人組成之社會，民族性格完全一致，醫病關係與醫病心理，也應類似。追循台灣健保制度建構的軌跡脈絡，參酌台灣健保的發展歷程，雖未必能提供一條完善醫療社會保險制度的終南快捷方式，但在最低限度上，台灣健保犯過的錯誤，未來大陸的健康保險制度，可以少犯些錯誤，少走些冤枉路。

二、循序漸進，健保制度之前的一葉滄桑

一項福國利民的好政策，必須仰賴兩種人，方可順利使之付諸實現，一種人是有遠見、堅持理想、勇往直前的領導人，一種人是執著理想、奮力不懈、鍥而不捨，具有使命感的專家與科技官僚。

一九五四年三月二日，時任「行政院長」的陳誠，在接見一群勞工及漁民代表時説：「實施勞工保險及漁民保險，僅是政府實行社會安全制度之一部份，如果『國家』財力充裕，應將此保險制度，擴大到公教人員和農民方面。」陳誠承諾：世界各民主國家為加強社會安全之基礎，無不朝向此一方向邁進，希望此一制度能漸漸擴大範圍到各界。

這是國民黨高層于台灣第一次對實施社會安全制度，作出了公開承諾。國民黨撤退台灣後第一任「省主席」吳國楨，也曾經在歷年省政施政計劃重點中，多次提及實施「疾病保險」。一九五二年元月提出的施政計劃第七項就説：「七、社會方面：盡可能做到疾病保險。」剛到台灣，當局的財務窘迫異常，不少資源用於軍備，落實民眾疾病醫療保險，需要鉅額資金，所以僅止于口頭宣示。吳國楨在一九五二年九月就曾經説：「…勞工保險的舉辦，已有相當成就，年內將續舉辦漁民保險，對漁民鹽民的生活，政府已在盡力改善，漁鹽區自來水的設施，較日據時代超過三倍半，至疾病及失業保險，政府亦有舉辦的準備，惟不敢貿然從事，需要穩紮穩打，所以還不敢説何日可以成為事實。」 

任何事物皆有其本源，舉凡大事率皆始於小事。台灣的社會保險制度，是從勞工保險、漁民保險、軍人保險、公務人員保險、農民保險…逐步積累、推廣到島內整個社會的全民健保。所以，全民健保絕非一步到位，而是伴隨社會財富之增長、政治民主化、中央權力下放的進程，逐步推廣。台灣過去半世紀來陸續施行的勞工保險、漁民保險、軍人保險、公務人員保險、農民保險…等項保險，實際上均可視為現今台灣全民健保的基礎。

勞工保險，是國民黨撤退台灣後，第一項實施的社會保險。而吳國楨更堪稱勞工保險的奠基功臣。

吳國楨在一九五一年十二月十二號的省政施政報告中指出：台灣省從一九五０年三月一日開始辦理勞工保險，至一九五一年九月止，勞保支出新台幣三百零九萬八千元，承保工人總數為十四萬九千余人。

但是，當時開辦的勞保，屬於第一期第一階段，初期勞保並無醫療保險的服務項目，實施的範圍也局限公營事業工廠員工。勞保的理賠項目包括傷害給付、殘廢給付、家屬死亡給付、本人死亡給付、生育給付、老年給付等。當年台灣生活條件尚屬貧乏，就以勞保死亡給付而言，一名勞工死亡，只能領到約三百多元死亡給付。

台灣當局開始思考把醫療保險納入勞工保險之中，並且付諸實際行動，是在一九五一年八月，吳國楨命令台灣省勞工保險部經理俞慈民帶隊，專家謝徵孚、史尚寬、果增祜四人，于該年八月卅日前往日本考察兩個月，深入了解日本勞保運作的情況。初步在全台各大城市，籌設勞工醫院，為投保勞工免費治病，這是台灣執政當局籌辦平民醫療保險之始。

隨著主客觀條件的成熟，勞工保險在醫療方面的著墨，亦逐步豐富其內容，擴大保險服務範疇。一九五六年七月，開始辦理勞保疾病住院給付，投保的勞工此後因病住院者均可得到補助；一九七０年一月，勞保的範圍擴大到疾病門診給付，勞工看病可以得到保險給付。一九七九年，勞保的給付保障範疇已擴擴至生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡七種。一九八八年，勞保再增列職業病預防檢查、精神病醫療給付等兩項。

軍人保險，也是國民黨撤退台灣後，基於提高軍人效忠與向心力之思考，較早實施的一种醫療保險制度。一九五０年六月一日，當局于「聯勤總司令部」轄下，成立了一個「軍人保險管理委員會」，隨後即逐步全面實施軍中的醫療保險制度。

台灣的軍人保險的開創者，是曾任「國軍退除役官兵輔導委員會」主任委員的趙聚鈺。趙聚鈺（1915~1981，湖南衡山人）北京大學預科及復旦大學畢業，曾任中央信託局分局經理。任職中央信託局期間，趙聚鈺奉蔣氏父子之命，創辦團體健康保險、軍人保險及公務人員保險制度。軍人保險開辦之初，很多軍人不清楚軍保有啥用處，發現薪餉當中「無緣無故」被扣掉了一些錢，心裏很不舒服，群起責怪趙聚鈺剋扣薪餉，秀才遇見兵有理説不清，趙聚鈺平白受謗，還是毅然籌辦下去。辦完軍人保險，趙聚鈺還接著辦理黨員保險（國民黨黨務工作人員保險），及公務人員保險。

不論是軍保、黨保、公保，從賬面上乍看，都是十分花錢的制度，不少財政部門的官員極力反對，都説那是虧本的事，趙聚鈺回答這些反對者説：「這是社會保險制度的一環，即使虧本亦在所不惜。」趙聚鈺能貫徹軍保政策，主要也是有蔣介石、蔣經國父子背後撐腰。

受限早年台灣當局的經費預算，與勞工、軍人保險相較，台灣的公務人員保險遲來了七、八年不止。一九五七年五月二十三日，由「立法院」內政、法制、財政三委員會聯席審查會議中，初步審查完竣。台灣的公務人員保險真正付諸實施，是在一九五八年八月一日，但公務人員免費醫療及現金給付，則于一九五八年九月一日起開辦。

公務人員保險于一九五八年八月興辦之初，包括台、澎、金、馬地區，全體公務人員總計有十七萬四千八百七十三人加入保險。公保初辦，保險費率為被保險人每月俸給的百分之七，但是，這百分之七並不是由被保險人（公務人員本身）全額負擔，分攤方法是被保險人自付百分之三十五，「政府」補助百分之六十五。保險費是按月于發薪水時扣繳，連同「政府」補助部份的保險費，交給負責公保業務的「中央信託局」。假設某公務員的薪俸是一百元，他實際只需繳交保費二點四五元，算起來是十分低廉的。
先前陸續實施的勞保、軍保、公保、農保，即成為日後台灣建構全民健保制度的奠基石。

一九八六年二月，「行政院長」俞國華在「立法院」接受立法委員質詢時，公開宣佈將以西元兩千年作為實施全民健保的目標年。一九八七年十一月，「行政院經濟建設委員會」奉命負責規劃全民健保。一九八八年七月，在「經建會」之下，成立了「全民健康保險規劃小組」，召集人為「經建會」副主任委員蕭萬長，總顧問為美國哈佛大學經濟係教授蕭慶倫（William Hsiao）博士，蕭博士是台灣健保第一期規劃總顧問，實則堪稱台灣全民健保的前期總設計師。

蕭慶倫原籍江西，出生北京，一九四八年，襁褓時期的他，隨父母家人舉家遷往美國，日後曾任美國社會保險署副總精算師，美國衛生福利部醫療保險精算局局長；現任美國哈佛大學公共衛生學院健康政策與管理系、全球健康與人口係教授。卅四歲那年，蕭慶倫放棄高薪職位，重返哈佛大學經濟係攻讀博士學位，于一九八二年獲得博士學位後，經哈佛大學禮聘擔任經濟係教授，也是哈佛大學公共衛生學院著名的衛生經濟學專家，美國科學院院士。

早在俞國華宣佈開始規劃全民健保之前，台灣有關方面已與蕭慶倫教授多次研商請益。因蕭慶倫學術成就享譽國際，一九七０、八０年代之交，台灣執政高層有感於經濟發展已至相當程度，但是社會福利制度卻趕不上經濟發展，亦與人民的需求脫節。曾多次透過「財政部長」李國鼎聯絡他，欲延攬蕭慶倫並借重他在公共衛生經濟學領域之專業，為台灣設計一套具有前瞻思維的福利制度。在李國鼎等人的盛情邀請下，蕭慶倫于一九八五年七月，出席在台北舉行的「國家建設研究會」（簡稱「國建會」）。

所謂國建會，是一九七二年，台灣在退出聯合國後，台當局每年召開的大型會議，廣邀海內外知名學者專家出席。該會議原意是「為促進海內外團結，對抗中共統戰」。之後，國建會的重點工作轉移到科技專業及制度建立方面，政治味較前轉淡。八五年那次的「國建會」，蕭慶倫參與的項目是國外學者專家出席的「醫療管理小組」討論。然而，這時全民健保規劃事務尚未啟動，所以蕭教授尚未參與台灣社會福利制度設計工作。

一九八九年二月二十八日，「行政院長」俞國華在立法院作施政報告時宣佈，全民健康保險將提早于一九九五年底實施，當局並已成立項目小組，預定一九九０年六月以前完成規劃。俞國華宣佈提早實施全民健保，那時擔任「經建會」主委的錢復，曾數度到美國邀請，蕭慶倫方同意擔任台灣全民健保第一期規畫總顧問。當局還邀請七、八位世界第一流的社會保險專家，結合台灣本地學者，先期針對全民健康保險相關的重要問題，作深入研究分析。

依照「全民健康保險規劃小組」最初的規劃，全民健康保險的支出，約佔台灣全民生産毛額（GDP）的百分之五點五。「規劃小組」計劃，在實施全民健保之前，逐步擴大已經開辦實施的勞保、軍保、公保、農保等各項保險，陸續于一九九五年前，納入公務人員父母、低收入戶、公務人員子女、勞工眷屬、農民配偶、農民父母、農民子女。

誠如台灣「衛生署長」葉金川所説的，台灣全民健保是「七年規劃，一年立法，三天實施」。健保從俞國華宣佈實施時間，歷經了俞國華、李煥、郝柏村、連戰等四任的「行政院長」。從一九八六年至一九九一年，是由「經建會」負責第一期的規劃，之後，第二期規劃健保的擔子則交給了「衛生署」。一九九四年七月十九日，健保實施的法律案「全民健康保險法」在「立法院」通過三讀，拍板定案。同年十二月十九日，執行健保業務的「中央健康保險局組織條例」也經立法通過，一九九五年一月一日，「健保局」成立，同年三月一日，全民健保正式開辦。

台灣「中央健康保險局」掛牌成立當天，葉金川形容，「我知道引擎已發動，全民健保列車上路了，我們這批司機，未來到底會如何，實無從預估，也無暇多想，只知道做就對了，勇往直前，別無選擇。」原本不屬於勞保、軍保、公保、農保、漁保…各種社會保險受保對象的「化外之民」──從來沒有享受過醫療保險的老百姓，對全民健保的開辦，如大旱之望雲霓，但是，真正促使健保早早上路的，主要卻不是這些平民百姓。健保一年高達三千億台幣以上的預算，讓島內眾多利益團體，早已垂涎三尺，他們急著蠶食這塊取之不盡、用之不竭的健保利益大餅，使盡各種手段，逼迫台灣行政當局不斷提早實施健保的進程。這也成為健保急速實施的原因之一。

全民健保果然是另一項「台灣奇跡」嗎？這項「奇跡」，是不是有揠苗助長之嫌？它是否憂中有喜，喜中有憂？喜的是，它創辦的神速，質量的優良；憂的是，它存在的制度缺失是否不利廣大病患？財務虧損有沒有可能變成所謂的黑洞？

最初協助台灣這套健保制度規劃，後來卻又放棄繼續規劃的蕭慶倫博士，他的警語如今依稀在耳。一九九二年一月，他在接受島內傳媒訪問時提出過警告，全民健保一年要花掉台幣三千二百多億元，這中間如果出了差錯，健保日後一定成為吃錢的無底洞，造成的財務風暴將拖垮台灣經濟，如果失敗了，台灣就沒有錢再去辦其它的社會福利措施！蕭慶倫認為，全民健保是台灣有史以來最大的社會保險，做好全民健保之後，台灣才有本錢擴大辦理退休或失業福利政策。

三、馬兒跑得好 馬兒吃得少：海內外稱羨的醫療保險

儘管各種聲音不絕於耳，全民健保還是在一九九五年如期開辦上路了，今日並成為舉世稱道的優質社會福利醫療制度。美國經濟學大師，普林斯頓大學教授，紐約時報專欄作家克魯曼(Paul Krugman)，曾于二００五年十二月撰寫題為〈驕傲、偏見、保險〉的文章，要求美國虛心向台灣學習全民健保的經驗。這篇文章説，台灣全民健保已實施十年，它使得原本只有59%的人口享有公、勞、農保，擴大並達成了全民納保的目標，然而在經濟面上，整體醫療費用之增加卻相當有限。
    
台灣「中央健康保險局」也強調，全民健保具備了低保費、低行政經費及高納保率的經營效率等優點，逐漸達到減輕民眾就醫負擔的目標。根據二００五年的統計數據，台灣的健保經過實際操作之後，醫療支出的費用佔了台灣生産毛額（GDP）的6.2％，雖然比原先規劃時期的5.5%來得高，除了略高於韓國的6.0%，遠低於美國的15.3%，也均低於各個經濟合作發展組織（OECD）國家。

儘管官方健保機構對台灣的全民健保多所褒揚，民間社會團體及各界人士，包括醫界人士，對現行健保存有許多意見和不滿。例如，現任監察委員程仁宏，之前，在他擔任台灣消基會董事長接受傳媒訪問時曾指出，消基會歸納台灣消費者的投訴，發現台灣健保醫療浪費的兩大類別，是醫界的不當醫療和黑心醫療。醫界不當醫療的目的，無非是為了多領健保費，因而頻頻發生各种醫學檢查氾濫、多開藥品的情況，甚至衍生濫開抗生素給病人的嚴重情形。而醫生與病家勾結起來，假看病、假住院、盜刷健保卡的案例，也是層出不窮，目的就是企圖浮報與詐領健保費。

今年六月初的傳媒報道，美國商會人士直指，台灣全民健保申請的許多新藥與醫療器材申請案，核定的價格「幾乎是全球最低」，許多美國大藥廠被迫不引進新藥到台灣，嚴重影響病患醫療權益。近期，亦有媒體引述消基會人士的評估，擔心今年底全民健保的財務赤字，將達到新台幣六百億元。
    
如果暫且不深究健保財務黑洞，及各種為人廣泛詬病的醫療陰暗面，而純從「物美價廉」的角度審視台灣的全民健保，克魯曼的文章絕非溢美之詞。

即使未受健保庇護的病患，台灣的醫療費用，也比較美國、日本等先進國家價廉得多。今年五月二十四日，島內媒體報道，一位名叫Eileen Dreizin的美國加州婦人，居然千里迢迢搭飛機到幾千公里外的台灣，接受活體肝臟移植手術。她會到台灣換肝的兩個主要的原因，第一是台灣的肝臟移植手術，在國際醫界頗負盛名；此外，在台灣施行活體換肝手術的費用，約僅需兩百萬元新台幣，施行同樣的手術，在美國需耗資一千萬元新台幣。在台灣僅需五分之一的價格，即可獲得具備世界先進水平的醫療服務。
    
保費低廉，醫療質量符合國際水平，是台灣健保醫療的最大特色。健保把民眾區分為六類保險對象。第一類的保險對象包括：公務人員、志願役軍人、公職人私校教職員、公民營事業機構等有一定僱主的受雇者、僱主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者；第二類的保險對象包括：職業工會會員、外雇船員；第三類的保險對象包括：農民、漁民、水利會會員；第四類保險對象諸如：義務役軍人、替代役役男、軍校軍費生、在恤遺眷；第五類保險對象包括：低收入戶；第六類保險對象包括：榮民、榮民遺眷家戶代表及其它地區人口。

作上述六類保險對象劃分的目的，是要根據民眾經濟能力，劃分不同的健保保險費負擔比例，有錢的人自己多負擔健保保險費，沒錢的人少負擔甚或不負擔保險費。目的在照顧中低收入的貧苦民眾。

譬如，第一類的公務人員，他們的保險費用百分之三十是被保險人本人要付，其它的百分之七十的費用，則由投保單位，也就是公務人員的工作單位付給。第一類的僱主、自營業主、專門職業及技術人員自行執業者，這些人多半是老闆，屬於薪資較高的人，他們必須百分之百負擔自己的健保費。而第五類的「低收入戶」保險對象，考慮到他們經濟能力較低，這些弱勢民眾的健保費用百分之百是由「政府」付給。像這樣不必付健保保險費的保險對象，還包括榮民（早年退伍的軍人）、榮民遺眷家戶代表、義務役軍人、替代役役男、軍校軍費生、在恤遺眷等。

一般民眾投保健保，是按照你的投保金額，來決定你每個月該付多少健保保險費。按照投保金額，作了十組四十六等級的組別級距，不同的組別級距，付不同的健保費。如果你投保的月薪是在新台幣17280元以下，你一個月實際要繳納的健保費為新台幣600元。再高一階的實際薪資如果在17281元至22800元之間的，一個月需要繳納的健保費是新台幣900元。最高的組別級距是第十組第四十六等級，投保的月薪在新台幣126301元至131700元之間，每月要繳納新台幣5400元健保保險費。

然而，不論民眾投保的組別屬於哪一組，交的健保保險費儘管不同，去看病時受到的健保醫療照護的待遇，是完全一樣的。當然，個別投保的民眾，如果願意在看病時多花錢，經醫師指示，買健保不給付的昂貴藥品，或住院時住進健保不給付的頭等病房，屬於個人的消費自由權利，不在此限。 

全民健保屬於強制性保險，按規定每位台灣老百姓都必須投保健保，這一制度揭舉的精神是「人人均納保、人人均可獲得平等醫療服務的權利」。截至二００八年六月底止，參加全民健保的總人數有2,289萬1,972人，投保單位有67萬4,589家，幾幾乎全體台灣民眾都已投保。 

民眾上醫院看病，只需攜帶自己的健保IC卡，就可以到任何醫院看病，台灣各地的醫院憑著IC卡，即可為病患辦理看診或住院手續。健保IC卡在許多場合，甚至可替代身份證，成為有效的身份證明文件。為了節約醫療資源，衛生當局再三要求民眾，生小病就到較小的診所或地區醫院就醫，如果重症或大病才到大型的區域醫院、醫學中心看病。

為了適度抑制看病浮濫的情況，健保設計了部份負擔費用制度。以到小診所看病為例，病患需要繳交看診「部份負擔費用」新台幣五十元，急診則需繳交「部份負擔費用」新台幣一百五十元。如果到大醫院，比如説到醫學中心看病，如果未經轉診者，要繳交「部份負擔費用」新台幣三百六十元，轉診者要交新台幣二百一十元，到醫學中心看急診，則需新台幣四百五十元。
    
領藥時，還要再繳交藥品的部份負擔費，費用按藥品的價格而不同，如果每次看病時藥品的費用總計為一百元以下，則無需繳交藥品部份負擔費；藥品的費用一百零一元至二百元，需繳交藥品藥品部份負擔費二十元；最高的藥品費用，凡在一千元以上者，需繳付藥品部份負擔費用新台幣兩百元。所以，看一次病，連同看診費用、藥品費用，最低的可能收費僅需五十元，最高亦不過六百五十元左右。

健保對一般台灣市井小民而言，稱得上是相當實惠的健康保障機制，這項制度使得過去貧病無依，沒錢看病，坐以待斃的情況，不復發生，堪稱窮人生病時的救星。回顧過去，一般民眾設若不幸罹患大病，輕者債台高築，重則傾家蕩産，恐怕都還未必能治愈疾病，更遑論得到優質醫療照護。健保讓民眾免除了得大病而無錢就醫的隱憂，醫療照護也在國際水平以上。所以，全民健保堪稱是台灣民眾最受用的福音。

當然，世界上沒有十全十美的事物。一位不具名的醫界人士曾經投書媒體，形容全民健保不過是一帖誘人上癮的「政治鴉片」。罌粟花盛開時，花朵甚為美麗動人。影射健保虛有其表，隱藏著無限陷阱。誠然，全民健保在現階段被視為台灣奇跡，但是，能不能持續這樣的「榮光」？仍有待後勢證實。 

台灣醫政官員仍應將蕭慶倫博士的警語懸為警鐘：做好全民健保，才可再做其它的社會福利政策！

台灣健保官員當然不應自我陶醉於外界的好評，更應務實檢討台灣健保財務黑洞的問題，把漏洞妥善補好，並理性糾正健保各項缺失，以免進一步惡化。而大陸在組建肆應中國具體需求的健康保險體制時，台灣這套已經實行十四年余的健保機制，頗有「他山之石可以攻錯」的價值。