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「保戶住院是否符合「必須」入住醫院之要件？」-申請住院醫療險理賠應注意的事
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blackjack
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不是只要住院就可以申請理賠哦！

請大家注意壽險公司住院醫療險規定。

保戶必須經醫師診斷確定，認為「必須」且經住院治療時，才能夠申請理賠。


注意以下報導：

住院理賠須符醫療必要性【2004/07/08 經濟日報】


■ 保險事業發展中心提供 記者李淑慧

呂伯賢（化名）投保壽險公司住院醫療險，在90年11月至91年1月間，因「頭痛、心悸、急性氣管炎、偏頭痛等疾病」至三家醫院就醫，住院六次共26天。他向壽險公司申請理賠時，壽險公司以不符合保單條款中「住院」定義為由，拒絕給付醫療保險金。

當事人主張，就診紀錄中均記載「醫師建議住院治療」，且均有住院費用收據、健保醫療明細及住院醫療紀錄，因此，申請住院醫療給付合於保單條款約定。

壽險公司主張，在88年至90年間，已給付這位保戶共37.4萬元的醫療險保費。

這次保戶申請醫療險的原因，是「頭痛、心悸、急性氣管炎、偏頭痛」等輕微病症。依據住院護理紀錄記載，被保險人住院期間曾多次外出不在病床上，可見其患病輕微，應無住院的必要。

再依據保戶求診時，簽具「住院志願書」可知，被保險人是自願住院。

兩者的爭議點：保戶住院是否符合「必須」入住醫院之要件？

保險事業發展中心的調處結果，依據該壽險公司住院醫療險規定：「住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，保險公司給付各項醫療保險金，保戶必須經醫師診斷確定，認為「必須」且經住院治療時，才能夠申請理賠。

至於是不是有住院之必要性，應視保戶於住院期間是否有實際接受治療為判斷依據，如僅在住院期間進行療養、休養而非治療者，應無住院的必要。

根據保戶的就醫資料，六次的住院認定如下：

（一）第一、三、五次住院，原因均為一般可於門診治療的病症，且依據病歷記載，住院期間也未進行非住院否則無法進行的積極檢查或治療，該三次住院應不具醫療上的必要性，不符保險契約條款約定的「必須」要件。

（二）第二次住院的主要原因為高燒（39.6度），且有白血球升高現象，住院觀察治療為合理的處置，應屬必要的住院。

（三）第四次住院的主要原因為急性左腰痛，經診斷為疑似腎結石而住院治療，可認定為醫療上必要的住院。

（四）被保險人第六次住院原因則是懷疑心臟問題，雖然檢驗數值並無明顯異常，心電圖檢查結果也無心肌梗塞現象，但為慎重起見，住院觀察尚屬必要且合理的醫療行為。

綜上所述，被保險人第二、四、六次住院計12天屬必要性住院，符合保險契約「必須」要件，建議保險公司應就該12天的住院給付醫療保險金。

（資料由保險事業發展中心提供，記者李淑慧整理）
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引用網址：https://city.udn.com/forum/trackback.jsp?no=3659&aid=1008266
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水果排毒 櫻桃、葡萄、蘋果最優
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http://udn.com/NEWS/LIFE/X3/2122974.shtml
水果排毒 櫻桃、葡萄、蘋果最優
【陳家傑】
像櫻桃有豐富鉀離子，可幫助排除人體中過多的鈉和尿素。葡萄也是很好的水果，因葡萄有大腸酵素，可以迅速分解腸胃中的食物成為胺基酸。
蘋果則有豐富果膠，果膠可以幫助腸胃蠕動，增加膽囊收縮，加速與體內鈣結合，不易造成人體膽結石。
凡是能做成果醬的水果，多含有豐富果膠，如愛玉、仙草、洋菜等，也都有豐富果膠，民眾可以多吃。
【2004/07/10 聯合晚報】
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引用網址：https://city.udn.com/forum/trackback.jsp?no=3659&aid=1009163
哪些癌症是「癌中之癌」？
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根據報導白血病（血癌）患者平均壽命損失17.5年，每一名白血病醫療費用高達240萬7000元

患血癌 短壽最多 錢花最多http://udn.com/NEWS/LIFE/X3/2121322.shtml
【記者李樹人/台北報導】
台灣大學公共衛生學院院長王榮德上午在「台灣健康報告─降低風險、促進健康」研討會中，發表17種癌症存活分析及健保醫療費用估算。
如果不分年齡與性別，健康人年損失最多的前五種癌症分別為白血病（17.5年）、鼻咽癌（17.2年）、口腔癌（15.4年）、肝癌（14.7年）以及胰臟癌（12.5年）。

在健保費用方面，最高的前五種癌症分別為白血病（240萬7000元）、卵巢癌（127萬5000元）、乳癌（117萬2000元）、子宮頸癌（89萬3000元）、結腸直腸癌（78萬7000元）。

【2004/07/09 聯合晚報】
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