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天啊(五)!事故當夜飛安會除違反「飛航事故新聞處理原則」規定,並視資訊指示牌、滑行道邊燈…等嚴重錯誤如無物?
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天啊()!事故當夜飛安會除違反「飛航事故新聞處理原則」規定,並視資訊指示牌、滑行道邊燈…等嚴重錯誤如無物?

任何飛安事故,檢視其發生原因不外乎:人為、機務()、場站設施與天氣。絕大多數的飛機失事並非單一因素所造成,換言之,除了直接因素外(如機械故障…)尚有間接因素(如天氣…),又根據資料顯示:70% 的飛安事故是「人為因素」(如實施重飛,操作不當…)所造成。

反觀GE028飛安事故,在探討事故原因之前,我們不仿先詳閱飛安會該如同自承「肇因」所在之重要論述:“本會認為:圖2.3-41 號指示牌若設置於距N1滑行道中心線60公尺左右之位置(如圖2.3-4,由位置1移至位置2),則可能避免駕駛員誤將勤務道路當成N1滑行道。” (如下圖,摘自飛航事故調查報告第67)

首先,資訊指示牌是…? 用途為何?

問的好!且以高速公路為例。設置於滑行道交叉處前60公尺之資訊指示牌,如同高速公路交流道(閘道)前之路標!試想,交流道與閘道(滑行道交叉處)前之路標(資訊指示牌)設置位置錯誤,或應該設置卻未設置時,情景會是如何?就至機場接()親友、考場應試、醫院探視親友、…,卻因交流道與閘道前之路標錯誤,多走了340公里的冤枉路,結果親友也沒接()到、應試時間已過、探視…。

機場內交錯複雜的滑行道亦復如此,因疏失進入並非塔台指定的滑行道後,或錯認資訊指示牌(如錯認N1為M1,N1為N3…,)可能就是兩架飛機的對頭滑行;若更不慎因而進入跑道,那…問題就更嚴重了!

讓我們再換個角度來探討,若飛行機師據以滑行之依據“資訊指示牌”設置位置錯誤時,上述令人汗毛直豎的問題是不是仍然可能發生?

當然!答案顯然是肯定的。這就是為何資訊指示牌、滑行道邊燈…等場站設施在民航局根據 ICAO Annex 14 (國際民航組織附約十四) 訂頒之「民用機場設計暨運作規範」中,均屬於強制性標準措施的原因(必須設置)。國際上有諸多血淋淋的例子擺在眼前,能不戒慎乎。

GE028飛安事故發生前,飛行機師抄收塔台之滑行指示後,渠等立即實施提示、查閱航圖,其後,彼此確認資訊指示牌、滑行道邊燈,復在轉彎前,暫停再次與塔台通聯進行確認…等均可經黑盒子佐證之事實;惟如此謹慎小心,為何 GE028仍進入錯誤的滑行道(該資訊指示牌所指示之交叉道路實為:較 CC滑行道還寬2.5公尺的勤務道路)?飛行機師據以滑行之依據究竟是哪裡出錯?除此之外;

為何 E滑行道與CC滑行道交叉處前未設置資訊指示牌?為何 E滑行道與CC滑行道交叉處前之道面上未繪設資訊標線?為何勤務道路內有滑行道邊燈?為何勤務道路與CC滑行道交叉處前未設置道路等待位置指示牌?甚至;為何該新完工區域未經滑行測試

就上述一連串的為何? 如此嚴肅的問題難道不是飛安會應確實深入瞭解與詳加探討的重要課題?

至此,GE028飛安事故是前述的70% :「人為因素」? 亦或是被飛安會惡意“塑造”成「人為因素」?(如下圖)

惟,飛安會自承肇因之說“本會認為:圖2.3-41 號指示牌若設置於距N1滑行道中心線60公尺左右之位置(如圖2.3-4,由位置1移至位置2),則可能避免駕駛員誤將勤務道路當成N1滑行道。 會又該如何自我解說?

 

 

至此,且讓我們參閱飛安會之GE028「飛航事故調查報告」唯一之一句具體實言:依駕駛員訪談紀錄,駕駛員目視該資訊指示牌,判斷自E 滑行道轉入CC 滑行道後,右邊第一個滑行道交叉口為N1 滑行道,顯示駕駛員瞭解該資訊指示牌之意義。”(摘自飛航事故調查報告第59)

再就法院判決書之相關認定(略以)

() 「根據座艙紀錄器的對話抄件內容亦可見原告與副機

     長對滑行道在何處,的確有確認的動作。」 [44

      /()/1.]

() 「可見彼等確實有做到一人持圖、一人滑行之規定。」

      [45/2.8]

() 「…實有偏袒被告民航局之嫌。依社會相當性,機場

     設施的安全性應更較其他公共設施為嚴格,…,難道

     機場飛航安全的要求,在與駕駛員飛行安全的要求相

     比較,相對的較不重要?…,難道要求駕駛員要自行

     判斷哪些資訊是對的,然後再決定?安會既未說明

     以上理由,本院自應社會相當性理論解釋其因果關係

     ,並不受其認定拘束。」「第314/6行」 

() 「飛安會既然認定勤務跑道之設置,較資訊指示牌為

     晚,且…,可進一步避免誤失發生,…,也就是說明

     該資訊指示牌設置不當,應予檢討,與本事故有相當

     性因果關係之明證」「第31/5行: (註:該勤務

     跑道應係筆誤;應為勤務車道)

走筆至此,須知飛行機師係經嚴格之學、術科養成教育,通過專業知識及性向測驗、反應能力、嚴格體檢、飛行技術…等重重考驗;係嚴格篩選之下,方完成該特殊技能之專業人員。

個人相信飛安會絕大部分的人係:學有專業;惟當夜,目視即可發現資訊指示牌等設置位置嚴重錯誤之具體事實,竟憑空消失了? GE028是毫無滑行根據下,臨空而至(如下圖) 事關你我身家性命財產安全如此重要的飛安事故調查,竟被飛安會自我摧殘至這個地步!政府威信竟遭飛安會如此踐踏!

 

飛安會與民航局於飛安事故當夜面櫃新聞媒體前,顯然已全然隱匿資訊指示牌等場站設施嚴重錯誤之事實,並悖逆「飛航事故新聞作業處理原則」:不應發布與事故調查之相關資料規定 (如下圖)

() 任何與事故發生有關之推論或敘述

     違背事項與不當論述:機師因不熟悉停機坪地形,疑

     因停錯機位…,

() 任何與事故有關之組員操作;

     違背事項與不當論述:機師發現後減速慢行、卻因轉

     彎角度不佳…,

() 與飛航經過有關之組員操作推論;

     違背事項與不當論述:應該屬於人為疏失…。

GE028飛安事故調查,飛安會與民航局豈能隱匿資訊指示牌等設置位置嚴重錯誤,復又未經黑盒子解讀即連袂隨心所欲、不負責任的逕自在新聞媒體前發表:「應該屬於人為疏失」之不實論斷與惡意指正!更何況全是一派胡言。

該不當論述其嚴重性;誠如醫師被惡指醫術有問題、公務人員被惡責操守有問題、司法人員被惡指…。

簡言之,該不當行徑,誠如病人未經問診、抽血檢驗與相關之心肺功能檢查,醫生即逕予開刀、投藥治療!醫德與公務員任事精神何在?

國內,飛行機師是個極度弱勢的團體。GE028事故當夜;飛安會、民航局悖逆上述規定,逕將定頒之處理原則置於腦後的作為,顯係為後續之“隱匿、包庇”及“圖為民航局卸責”與“諉過飛行機師”先行鋪路。

諸多的飛安事故,屢屢可見飛安會人員在報章、媒體鏡頭之前侃侃而談根本未經黑盒子解讀之事如機組人員之作為、相關之操作…;甚至,未經專業人員與精密儀器檢測即論斷機體結構是否受損…。 (若干年前:飛機因油箱漏油於琉球那霸機場失火焚毀事,猶記得他們是如何論斷機組人員嗎? 與事實相符嗎? …太多太多的例子。)

因此,飛安會既然不是黑盒子代理人,就讓黑盒子說話吧!

與其“不知所云”的侃侃而談,倒不如立即回頭探究導致該事故之原因,立即尋求改善之道,以避免再次發生類似事故,這才是飛航事故調查法第五條之調查目的。

GE028係第一架受令使用松山機場該新完工區域者,是因資訊指示牌、滑行道邊燈設置位置錯誤、資訊標線、滑行道標線等不符「民用機場設計暨運作規範」而肇致飛安事故的航機。

有擔當、具任事精神的飛安會人員,應立即將目視可見之錯誤如:資訊指示牌設置位置錯誤及滑行道邊燈不當設置等錯誤,即時告知各航空公司並令責民航局立即改正。而不是竄改天氣資料、隱匿場站設施錯誤、肆意曲解「民用機場設計暨運作規範」規定,諉過與卸責!如此嚴重的場站設施錯誤,豈是飛安會昧著良心、矇著雙眼假裝什麼都沒看到!(如下圖) 復於事後,除不思自我檢討作為日後改善之道,仍似是而非的辯稱:「…媒體通常會報導此項事故,而導致當事人所稱之名譽損害發生…」!

試問飛安會與民航局,該專用術語 “應該屬於人為疏失” 之論斷,是媒體自己發明、創造的? 未經事故調查即下定論,誠屬不該、令人匪夷所思!就隱匿與包庇錯誤,復於事後之推拖、拉扯、不負責任之心態,簡直是荒誕無稽!

須知;設置位置嚴重錯誤的資訊指示牌、滑行道邊燈等飛行機師據以滑行之依據,其會因周遭環境(如夜間低能見度、天氣突變、機場不熟悉…等)狀況的改變,再次引導航機進入錯誤的交叉道路內。新航在桃園中正機場失事,該血淋淋的案例擺在眼前,飛安會能不引以為戒嗎?



本文於 修改第 13 次
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iid8: 謝謝您們持續的加油與鼓勵! 祝安好!
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加油!
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推一下!!!
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勝訴是一回事但揭露真相更重要
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紫氣東來 : 謝謝您的到訪  加油與鼓勵之訊息收到了 謝謝!   

勝訴是一回事但揭露真相更重要

努力的代價是對得起自己. 就飛安事故或嚴重如機毀人亡或僅是虛驚一場, 但.....這些顯然都不是你我所樂見的. 然而若真不幸發生時, 此時身負飛安事故調查重責大任的飛安會, 應如何......? 以從事其飛安事故調查及避免類似飛安事故之再發生? 在此向您報告: GE028案竟然是竄改天氣資料, 以遂行其諉過於飛行機師目的之開始. 接著......

因飛安事故調查, 實關係著你我身家性命與財產安全. 本GE028飛安事故調查, 飛安會卻悖逆"飛航事故調查標準作業程序"規定, 其"隱匿 徇私與包庇"資訊指示牌等場站設施設置位置錯誤. 該偏差與錯誤的飛安事故調查方式與心態, 只是醞釀類似莫拉克颱風造成八八水災重創南部災情的再現. 飛安會"隱匿 與包庇"所作成的調查結果, 會使被"隱匿 與包庇"問題永遠存在, 更形惡化, 未來浮現的問題更多也更嚴重. 試想, 滿桌的鮮花與素果能將心愛的人從名單上消失? 再回到我們身邊?

就文內屬專業性質之論述與可能衍生的生澀, 希望在圖文配合之下, 有助於您們閱讀及瞭解實情, 更有益於引領您進入既好奇又極度陌生的飛行領域裡. 在此, 謹誠摯的邀請您閒暇之餘多次前往http://blog.udn.com/sirus,  並請告知您的親友與所有關心飛安的朋友有關此部落格內容所帶來的震撼. 因為, 我們絕對唾棄飛安會"隱匿 徇私 包庇"心態下的飛安事故調查方式 .同時更有勞您們持續的給予加油及鼓勵, 隨著知悉飛安會胡搞瞎搞與瞭解後果嚴重性的人越多, 政府高層單位不關心也難!

再次謝謝您的到訪與鼓勵! 謹祝事事如意 年年如意 闔家安康!



本文於 修改第 1 次
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飛安怎能是這副德性! 所以.....也有勞您們廣為代言
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電子猴 謝謝您的鼓勵與加油

飛安怎能是這副德性! 所以.....也有勞您們廣為代言

再次謝謝了!

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引用網址:http://city.udn.com/forum/trackback.jsp?no=59483&aid=3881889
與其“不知所云”的侃侃而談,倒不如立即回頭探究導致該事故之原因,立即尋求改善之道
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ღ電子猴ღ
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steven5408
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說得真好!

台灣現在實事求是的太少了!

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唉,老哥应该写得更加通俗一些
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紫气东来
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Candy387
steven5408
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唉,老哥应该写得更加通俗一些。小弟基本上知道了老哥面对的是怎样的事故——牺牲一个飞行员当然比牺牲“组织的利益”更加合算。

这个错误应该不是一个“高级的错误”,应该是可以简单避免的。

这个错误基本上是一个彼得原理的反应——一个大组织中的领导者总是被无能的人占据——为了掩盖这样的无能,他们当然要撒谎与掩盖。

现在应该已经改正完成了吧,老哥不是赢了吗?!


方如行义,圆如用智,动如逞才,静如遂意。

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