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回本城市首頁 蔡詩萍 之 萍水相逢
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因應各類政策主張的副作用(盧信昌)
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http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33663653/IssueID/20110913
因應各類政策主張的副作用(盧信昌)
2011年 09月13日 在美國由各州州政府提供之醫助保險(MEDICAID),與由聯邦政府所監管的醫治保險(MEDICARE)兩大體系,主要是在協助未能取得商業醫療保險的年老或低收入居民就醫,目前其年度藥費支出各約在700億美金上下。因為人口的老化、失業、通貨膨脹和新醫療技術的提供,預計在未來十年內甚至會膨脹兩倍半到1750億美金,因此如何減少醫療支出是非常嚴肅而且有急迫性的議題。
由於醫助保


由於醫助保險體系下有設置藥價協商委員會,因此比起醫治體系至少可以省下平均23%的藥價,甚至對一些漲幅過高的藥還可以議得更高折扣。反觀,醫治體系下的處方藥計劃(D計劃),雖然能讓3千5百萬人享有較多的機會來使用新藥;但也因為在2003年通過D計劃的開辦時,美國國會即同時禁止醫治體系成立藥價委員會,所以醫治體系只能由參與的保險公司代為議價,無權去停止或是撤銷各種昂貴藥品的使用。
至於專責退伍美軍的照護機構,其在藥費開支的表現則更形出色。退伍軍人協會藉由只允許開立約佔85%的通用藥品,以及更積極控管前200貴的用藥──只允許提供前200貴藥品的其中6成供做治療用,以限制使用所外加之壓力,就能讓退伍軍人協會享有高達40%的用藥折扣。
更有趣的觀察則是受醫治體系(MEDICARE)照護的美國人當中,大約有九百萬人是同時合乎醫助保險(MEDICAID)體系資格的,他們的年收入主要在20000美金以下(佔94%),其中有6成人的所得更只在10000美金以下,大都是老人與殘疾身分者。在2006年以前,這些人原都列在醫助保險之下受照護,所以享有用藥折扣;但自從在2006年推行了D計劃以後,他們卻選擇或是被改列到醫治體系之下,因而造成藥費的大增。


適當分流可省支出
如果可以將這些合乎雙邊照護資格的人由醫治體系改列回醫助保險,就可節省下新台幣1642億元(US$68×0.23×0.35b’s = US$5.474b’s),這約當2年份的台灣全民健保藥費。而如果按照美國國會的聯邦預算辦公室,計算出該變革對未來10年藥費支出的總節省,其金額更高達1120億美金。由於美國在這二大體系下的被保險人,約為台灣總人口的4倍,折算後所省下的藥費其金額足可支付2年份的台灣健保醫事費用。
所以關於藥品的議價機制,究竟是有如美國退伍軍人協會的可加以限制,或是走醫治體系的思維全權委由市場競價;對於受照護者的資格認列與保險條件,類似早年台灣公、軍和勞保的照養條件差異;以及對醫療品質的等級要求,例如所有的急救是否都要用到葉克膜等裝置,如果能針對這類問題加以適當的限制、分流,但須在尊重病患家屬與生命權的前提之下,就可省為數可觀的醫療支出。
要避免在僧多粥少的財政現實下,落得全民保險可能提前破產的雙輸慘局,這一類的思考與社會討論宜早不宜遲。


作者為台灣大學國際企業研究所副教授、美國芝加哥大學經濟學博士


May the Force be with you
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改善勞動條件 紓解護士人力荒
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http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012041500298.html
改善勞動條件 紓解護士人力荒
2012-04-15 01:33 中國時報 【本報訊】

     想像一下,當夜深時,在各醫院病房裡,一個護士要同時照顧二十個、甚至更多的病人,是什麼樣場景!例行的檢查、檢驗之外,護理人員還要應付許多突發狀況、緊急事件。如此的人力配置,護理人員可照顧好病人嗎?

     台北榮總醫院今年發生近十年來首度招不到護理人員的窘狀。然而,護理人員不足卻並不完全是因為教育機構培育的人才不夠;依據中華民國護理師護士公會全國聯合會統計,截至一○一年二月為止,全國護理執照領照人數共兩萬三千多人。但實際執業人為一萬三千多人,執業率不到六成,而且還有逐年下降的趨勢,造成各大醫院護理人力不足的問題愈來愈嚴重。

     如果護理人員的執業率能高些,或許「護士荒」的問題可以得到較好的紓解。然而,為什麼護理人員不願執業呢?「工作品質太差」可能正是主因。曾有研究顯示,理想的「護病比」應為一:四,馬英九總統在競選時曾經承諾,台灣至少要努力將此比例調整為一:七。然而,台灣的現況卻去此甚遠。根據護權會在二○一○年最新的調查顯示,目前台灣醫療院所大夜班的平均護病比約為一:二十,小夜班約一:十五,即使是白天班也高達一:一○。

     人力不足造成勞動條件惡劣,使得護理人員出現令人憂心的高流動率。據調查,新進護理人員三個月內的離職率是三二%,一年的離職率更高達五八%,換句話說,護理人員到職三個月後,三分之一的人會離職,一年後近六成的人會走。這是多麼驚人數字!也說明勞動環境有多差,以致於護理人員寧願轉換跑道,也不願待下來。

     此外,各醫院大量以約聘僱用、外包,甚至以計時工方方式與管道聘用護理人員。據「台灣地區各醫療院所護理人力現況調查」發現,醫學中心的約聘雇人員占一五%,署立和市立醫院的聘雇護理人員高達近四八%。試想,一個醫療院所裡,有一半的護理人員是「一年一聘」、甚至是「臨時聘用、不知明天還有沒有工作」的派遣工,員工沒有安全感、沒有向心力、經驗不能累積,這樣的醫療品質會如何?能期待嗎?正職護理人員的離職率已經夠高了,遑論臨時人員!據調查,醫學中心和區域醫院的約雇人員離職率約為正式編制人員的五到八倍。

     這當然會嚴重衝擊到醫療品質與病人權益。美國曾有調查指出,有七四%的醫療消費者認為,造成醫療疏失的主要原因正護理人員的工作量太重、壓力太大、太疲勞;七○%認為是護理人員陪伴病患的時間太少。英國醫學雜誌調查顯示,六五%的大眾認為,造成醫療疏失的第一大原因是護理人員短缺。美國健康照護中心更直接表示,醫院裡的護理人員短缺,將危脅到病患的生命。如果在護病比優於台灣的英美都已證實護理人員不足,將對醫療造成重大不利影響,台灣豈能繼續忽視這個問題。

     護理人員是醫療團隊中人數最多一群,然而,在少子化趨勢下,加上社會職業多元化,護理人員就業人數與職業魅力速減,更糟的是,醫療院所為追求降低成本,忽視護理人員專業度,斲傷職業尊嚴與認同感,惡化執業率。

     為了解決這個問題,主管機關想的辦法是延長護校畢業生在醫院實習時間的上限,由現行的十五個月放寬為四年。延長實習時間表面看來似乎可以解決護理人力不足的問題,然而,這種做法卻有一定程度的後遺症。因為,一旦放寬實習年限,表示醫療院所將可大量進用尚未具有護理人員資格的實習生(要成為合格的護理人員,必須通過國家考試,取得證書),而實習生成本低廉,又更排擠了有照執業者的就業空間。

     在醫療體系裡,護理人員既是如此不可或缺,而執業率又是如此之低,主事者應思考如何實際提高護理人員的勞動條件,增加就業誘因,解決供需的嚴重失衡;更重要的是,確保醫療品質與安全。護士荒的問題不能拖了!

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兌現「讓醫護準時下班」(劉梅君、邱宜君)
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http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33889191/IssueID/20111215
兌現「讓醫護準時下班」(劉梅君、邱宜君)
2011年 12月15日 近年醫護人力嚴重不足、超時工作,導致過勞和錯傷病人事件頻傳。馬總統因而多次在選舉造勢場合宣示要讓「醫護準時下班」,勞委會也宣布103年醫護回歸合理工時制。醫改會卻發現,衛生署新版「醫院設置標準」中,仍默許醫院不聘足輪替三班的人力,凸顯行政團隊勞委會與衛生署不同調,總統的支票更不知要等幾年才會兌現。


面對醫改會的質疑,衛生署不但算不出個所以然,還避重就輕的辯稱:「改革必須一步一步來,否則醫院會吃不消」、「設置標準只是最低門檻,醫院會自行調配三班人力」、「已調高5類醫事人力、新增11類醫事人力」。看在關心醫事勞動條件與醫療品質的人眼裡,實在痛心難過。我們只想請官員捫心自問:這樣的人力規定,真的能讓醫護準時交班,而且不犧牲病人品質嗎?未來符合衛生署最低人力要求的「合法醫院」,實際運作起來,還會不會是「違反《勞基法》的血汗醫院」?


衛署變醫院老闆署
首先,衛生署堅持牛步,是怕「醫院(經營者)會吃不消」。不禁令人質疑本應捍衛全民健康的衛生署角色錯亂,把自己當成「醫院老闆署」,只在意老闆吃不消,卻不在意白袍勞工挺不住。全國醫事人員等待衛生署修訂設置標準人力規範這一步,已經苦等24年!衛生署早就該走的一步,拖了這麼久,大家當然不能接受這種「一步步改革」的施政效率!
其次,衛生署說調高5項人力、新增11項人力,其實新增的呼吸治療師等人員,在醫院已存在多年,只是把過去健保給付的人力規範,落實到多年來根本沒規定之設置標準內;但還是不管三班人力配置。請問衛生署:這標準允許一家全年24小時無休之醫院只聘1名呼吸治療師,當治療師下班或休假時,病人誰來顧?大官們敢推薦親友去住這樣的醫院嗎?
最後,我們要提醒衛生署,以往就是放任醫院自行調配早晚班人力,台灣才會有那麼多血汗醫院。況且,健保每年編列8到10億專款,要醫院提升護理品質,然而卻不監督醫院對這筆錢的用途,以致護士人力仍舊嚴重不足。今年勞委會宣布醫護回歸正常工時規範,醫院經營者唉一聲「有困難」,衛生署就趕緊承諾再將20億全民辛苦繳納的健保費奉上。不斷加碼給醫院改善人力,卻連最基本的人力規定都不寫清楚,實在說不過去!
我們呼籲選民共同來監督執政者╱參選人公開表明,究竟要保障病人與醫護人員,還是要繼續放水讓醫院變血汗醫院。至少應在選舉前,給全民一個明確答案,而非不能準時兌現、一等再等的支票。


劉梅君為醫療改革基金會董事長、政大勞工所教授;邱宜君為醫療改革基金會研究員

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正常工時 無礙醫療品質
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http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6733301.shtml
正常工時 無礙醫療品質
 
【聯合報╱王任賢/中華民國防疫學會理事長(台中市)】 2011.11.22 02:40 am
 
 
勞委會終於公布了醫療保健服務業等三大爆肝行業,將逐年回歸適用勞基法正常工時的規定。一時之間醫界大老反對的聲音此起彼落,但這是好事,因為有雜音才有機會辯證出真理。

勞委會堅持的是保障勞工權益,醫界大老堅持的是維持醫療品質,兩者都是對的。既然都是對的,還在吵架,表示只要保障到勞工權益就會斲喪了醫療品質。我相信此話一出,肯定沒有人會同意的。

以前我在公立醫院服務,當時的思維是只要是私人醫院就是唯利是圖,怎麼可能有醫療品質可言。後來我迫於生活改服務於私人醫院時,才驚覺到營利與醫療品質是不相違背的;公立醫院的虧損是源自於浪費,並非來自於對醫療品質的特殊執著。所以營利與醫療品質的雙贏是可以達成的,完全看主事者的心態。

今天勞委會與醫界大老的爭執,就如同以前公私立醫院的爭執是一樣的。勞工權益的保障誰說一定會斲傷了醫療品質?開刀開了一半突然間有個護理師要換手,換就換啊,怎麼會損傷醫療品質?除非上來的人完全沒進入狀況。所以上來前就要先熟悉狀況,這就是交班品質,是維持醫療品質的必要條件。如果換護理師會影響醫療品質,那醫師中途上廁所或去吃飯一樣會影響醫療品質,難不成開大刀就一定要大家挨餓兼憋屎憋尿嗎?這樣才是沒有醫療品質呢!

但勞委會現在的決定是將醫師排外,應該及早將醫師也納入才對,因為誰說醫師交了班以後醫療品質就不見了。所謂的責任制只不過是雇主不想增加成本的託辭罷了。我國的健保就是因為貫徹責任制,使得醫療機構可以上下其手大賺其錢,剝削了醫事人力的人事費,將原本該兩個人做的事用責任制的帽子扣在一個人身上,給他一個半人的薪水,醫院賺走半個人的薪水。

維持充足而有活力的醫事人力是肯定能提升醫療品質的,反對的醫界大老代表的其實都是資方、既得利益者。我們肯定勞委會的決定,也希望將來衛生署在實施後能確實落實執行。
 
【2011/11/22 聯合報】

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納正常工時 醫病更緊張
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http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/6725703.shtml
納正常工時 醫病更緊張
 
【聯合報╱施壽全/馬偕醫院副院長】 2011.11.18 02:39 am
 
 
前一陣子,所謂「血汗醫院」的撻伐,讓長久以來醫療從業人員「過勞」的問題浮上檯面。

雖然主管當局從善如流,提高了護理品質獎勵金,也承諾護理人員照護床數減少,但尚未看到有明顯正面的回應;接續又有醫師猝死、住院醫師實際工時爭議,在媒體上控訴「被操」,而期望公權力提供更多保障的聲音時而有之。

勞委會於日昨完成檢討,確定公告將醫療人員逐步納入於「正常工時」適用行業之內,消息傳來,讓人一則以喜,一則以憂。

站在從業人員的立場,正常上下班,可說是「基本人權」之一,而且,相對於超時或過量工作後,可能引發的疲憊與焦躁,有了正常工時的保障,生理與精神面,都會有更多空間調整到良好狀態,服務病患的品質亦將會更佳;若無其他扞格因素,持平來說,這是可喜的事。

問題是,醫療是充滿不確定性的團隊工作;團隊之中,如果有成員可以彈性工時,另有人則時間一到,有權利雙手一攤說「下班了」,則可能攸關病人生命安全,但尚未執行完成的醫療作業,又將如何是好?

當然,「理想」的職業體制,是任何人下班後,必要時都會有人接續工作,只是,理想歸理想,我國的醫療體系,除非能改弦更張,重新打造,否則是沒有條件能排除責任制,而納入正常工時的行業中的!

我國健保保費低廉而給付偏低,又能維持相對良好的醫療品質而受到舉世讚譽,幾乎可說就是建立在「壓榨」醫療院所,與醫療從業人員生存與成長空間的基礎上!

醫療人員逐步納入「正常工時」體制,當然意味著必需增加工作人手,提高人事成本,這對於財務已岌岌可危的健保體系,以及經營已日益艱困的醫療院所,無疑是雪上加霜。

況且,即使假設經費可以充裕,在當前醫病關係緊張,醫療糾紛幾乎無日無之的狀況下,能不能聘足人手,也還是很大的問題。

在人手未足的情形下,又有工作人員不願或被限制不能加班工作,民眾就醫權益受損,醫療品質低落,將是難以避免的事。

如果回復正常工時的「刺激」,能讓政府當局重新省思規劃,建構更好更可長可久的醫療體系,配置數量充裕且精神飽足的工作人員,來服務民眾病患,這對於醫療界來說未嘗不是「喜」事;否則,以勞委會目前公布的範圍或許影響還小,但若逐漸擴及核心醫事人員,未來勢必重創醫療行業,絕非危言聳聽的「憂」慮!
 
【2011/11/18 聯合報】

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蘋論:醫護 錢少事多離獄近
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蘋論:醫護 錢少事多離獄近
2011年 11月14日 經濟不景氣,低所得者自然會上街示威,這屬於社會正義的一部分,值得同情。不過,前天台灣的秋鬥除了傳統的勞工、農民、環保、原住民等40多個弱勢團體外,還有首次出現的醫護人員加入。這現象說明了台灣醫療界已經發生了大問題;而醫界的大問題就是全民的大問題,因為誰都會生病。


工時長憂過勞死
醫師、醫學生和護理人員參加秋鬥的訴求是呼籲改善醫護的勞動環境,把住院醫師和實習醫學生納入《勞基法》的保障範圍。他們表示,住院醫師和實習醫學生工作時間普遍過長(有連續工作55小時者),等於把病人安置在風險之中,希望政府把醫院這兩種最基層的醫生及準醫生納入《勞基法》,並訂定合理的醫師工時和值班制度。
現場的護理人員手舉抗議牌,要求降低護病比,不要一名護士照顧過多的病人,並批評衛生署修訂的相關配置規定都在騙人。雖然衛生署澄清新的護理人員配置標準,可使總體護理人力至少增加5成,但護士的超時工作卻仍然有目共睹,而月入僅3萬多元。
一位護士說:「我上班加值班得連續工作30小時以上,甚至超過44小時,看到這麼多醫師過勞死,覺得應讓各界重視醫院的勞動環境。」住院醫師每周工時高達123小時,以每周工作6天計(只周休一日),平均每天工作20.5小時,比秋天的蜜蜂還忙,比外勞還慘,難怪過勞死的比率那麼高。
工時過長、醫護過勞,加上醫師誤診刑責化,久而久之必出現3項後果:遭殃的是病人,得不到良好的醫療照顧品質。醫院招不到醫師,內、外、婦、兒、急診五大重症科別醫師嚴重流失,被稱為「五大皆空」。醫師寧願去做醫學美容師,也好過做醫院的本科醫師。生育率低、兒童少,婦科和小兒科就活不下去,改行做醫美。開刀累又常被告,賺得不多,外科醫師當然也改行做醫美。


納《勞基法》保障
一個滿街醫美診所,而醫院醫、護人員比率遠低於人口數的社會,不是文明、正常的社會。政府要嚴肅面對這項「國家危機」,研究給醫護人員優惠、加薪、增加醫學院招生人數、納入《勞基法》、貫徹合理工時制度、醫療除罪化以減少醫療訴訟的氾濫(台灣平均每天1.5件醫訟案,台灣醫師被告率世界第一),以及物質鼓勵、優惠重症醫師等,讓醫師享有更高的報酬,優渥的生活和社會地位的尊嚴。

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悲哀的醫界新生代(洪宗賢)
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悲哀的醫界新生代(洪宗賢)
2011年 11月01日 最近有些抗議實習醫師及住院醫師過勞的報導,這要從台灣的專科醫師制度說起。台灣從施純仁署長開始推動專科醫師制度至今20餘年,醫學生已自然接受「畢業後必須接受專科訓練」,取得專科證照,才算完成醫學教育。訓練期間的身分,從實習醫師、第1年學士後醫師,到住院醫師。早年外科醫師出路好,待遇優,外科訓練又是一手帶一手的師徒制學習,年輕醫師為擠進外科,比成績、毅力,耐操度,往往是「在手術中被強迫下去休息」!這些辛苦付出雖為外人所驚訝,卻被視為菁英淬鍊的過程!


其實在法律層面,專科醫師醫學會只是人民團體,法律上的「醫師」,只在於有無醫師執照。健保局的醫療給付,除了少數幾項手術及藥物限制專科醫師資格執行外,大部分只要合格醫師均可執行。更不用說不受健保規範的醫療,如減肥美容,只要你是醫師,只要你敢做就可以。
於是現在醫界新生代產生一股風潮:醫學院畢業,一旦取得醫師執照,不必管什麼專科制度,要幾年住院醫師,直接到醫美診所上班。
原來醫學美容大盛後,許多生意人捧著錢爭著投入市場。於是開始向醫界找人,從原本皮膚科、整形外科的醫師,續向許多家醫科、婦產科、甚至外科醫師招手。加上傳統醫療從「第1賣冰,第2做醫生」轉變成為「第1賣冰,第2告醫生」後,投入醫學美容的醫生如過江之鯽。
醫美診所成本低,機器是廠商BOT,打電波、雷射、玻尿酸,先是前輩醫師教著做,等前輩醫師賺飽了自己出去開業後,就換資深護士教,廠商教,甚至照著機器說明書打!反正低危險度,少醫療糾紛,不滿意就奉送幾次免費的。
老闆只需要你有醫師執照,而醫師年紀輕輕就可以有豐厚收入!不需要去當住院醫師受苦被罵,值班沒睡,不需要熬過難考的專科醫師,更不需要應付永無止境的病歷寫作,評鑑要求,以及令人聞之色變的「醫療糾紛」。


專科醫生傷神傷身
沒錯,醫界大老及社會賢達們會批評這樣的醫界新生代是一群不敢面對工作挑戰的懦夫!可是請問你們為所謂的英雄準備了什麼樣的未來?答案是地獄!
熬過專科醫師考試,除了要服務病患,還要面對永無止境的病歷寫作、醫院評鑑、健保局規定;服務品質若好,病患越多麻煩越多,服務品質若有疏失,面對的是病患投書、投訴、過失傷害、傷害致死等刑事訴訟賠償,上了媒體還會被罵沒醫學倫理!
所以,年輕人拋棄專科制度,直接走向美容有什麼錯?誠如一位從急診專科轉走美容減肥的同學所說:我只是要我的專業還能得到應有的尊嚴!此外,這群年輕人個個謙恭有理,對人客氣,比在醫院上班的醫師更有笑容,全心全意在照顧客戶,因為他們學的是開業術。別動不動就把醫學倫理的帽子扣上?他們只是對沒有未來的專科制度,菁英訓練機制嗤之以鼻,直接跳開。
忍受這些辛苦,之後能幹嘛?這是半夜2點,一起開急診刀的實習醫師問我的問題。
專科醫師制度正在逐漸崩壞……。最後,別再提醫學倫理了。制度導致現狀,現狀就是醫學倫理只剩要去上課簽到!


作者為署立台中醫院骨科主治醫師

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