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回本城市首頁 蔡詩萍 之 萍水相逢
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好心不該有惡報的周延考量(施壽全)
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Luke-Skywalker
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http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33630213/IssueID/20110829
好心不該有惡報的周延考量(施壽全)
2011年 08月29日 長久以來,因為恐怕救人反而惹禍上身,只好「見死不救」,已幾乎成了社會的常態!稍早前,有位老翁昏倒路旁無人理會,隨後竟遭車輾斃的事件引發大眾震撼,應該是基於「此風不可長」的考量,衛生署醫事處將規劃廣在各個公共場所設置「自動體外去顫器」,也打算修法讓救人者在過程中若造成傷害或無法挽回可以免責。平情而論,雖然如何免責的細節尚待商榷,但衛生主管當局提出此一構想並進行研議推動,確實值得稱揚。


不過,將場景拉回醫院,以救人為天職的醫療人員,會不會「見死不救」?或「救人反而惹禍上身」呢?答案是或許相當令人感到意外的「肯定」!一般來說,醫療行為的完成,前提是必須有準備妥當的條件:包括執業人員與相關儀器設施的齊全及病人或家屬的「知情同意」;但臨床上不算少數的兩難情形是:遇到突發緊急重大病況,需要迅速施行風險極高的處置,卻來不及或找不到病人的家屬詳細溝通說明!
如果顧慮風險很高未獲家屬同意不敢處理,也許會錯失治療的黃金時機,而後家屬趕到,可能責怪醫療人員為何不先施救?然而,若考量救命而逕予以處置,結果良好當然皆大歡喜,結果與預期落差大,或許有些家屬也會感謝,但更多實際事件,最後則是病人或家屬抱憾,醫護人員則陷入訴訟之中,甚至受到威脅或傷害,近年來陸續有多位急診處醫師遭打受辱,可從其中找到具體的例證!


修「救人」相關法律
一般人偶爾遇到同胞有難的狀況,本於良知,也許會在「視而不見」或「伸出援手」的抉擇中天人交戰,若選了前者而最後憾事發生,其責任充其量也只能說是道德上的瑕疵;而應該助人救命的醫療人員,面對突如其來「要救不救?」的倫理困境,即使曾經幫忙與挽救過許許多多的生命,但再多的謝忱或榮耀,也抵不過可能受到非理性待遇或司法纏身漫漫長路的憂煩恐懼。所以,鼓勵救人相關的法律當然需要更修,不僅是為了保障「見義勇為」的人,使他們可免除被究責的疑慮,也應能嚇阻暴力行為,協助「職業救人」者本諸專業知識與技能,放心而盡全力去執行任務,讓焦慮心急的病人或家屬能清楚理解而使遺憾減至最少,這須拜託主管當局與立法諸公們,盡快慎重納入考量的事。


作者為馬偕醫院副院長


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護病比 要擺對法律位置
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Luke-Skywalker
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http://www.libertytimes.com.tw/2013/new/may/12/today-o1.htm
護病比 要擺對法律位置

◎ 邱慧洳

「護病比能否落實一比七」為近期熱門議題,資方、勞方對「護病比」的攻防向來都在「數字」上,「護病比」到底要訂為護理團體所主張的一比七,抑或醫院團體所主張的一比十一,固然重要,但更重要的關鍵卻被忽略,就是要用哪一個層次的法令(法律、法規命令或行政規則)來規範「護病比」?

各國(美澳英日韓)皆以「法律」或「法規命令」規範「護病比」,而我國衛生署預備用「醫院評鑑基準」這種行政規則來規範「護病比」,此舉完全是敷衍護理界。行政規則的效力位階很低,就連法官在認事用法都可不受其拘束。

再來,衛生署用「醫院評鑑基準」規範「護病比」,亦有護航醫院之嫌。「評鑑」又不是一年三百六十五天都在進行,醫院只要在評鑑那幾天把「護病比」調整得很漂亮,虛應故事一下,等評鑑過後,回復原狀,護理人員還是束手無策。

用「醫院評鑑基準」規範「護病比」,對擅長「上有政策、下有對策」的醫院來說,根本不痛不癢,那要使出什麼招數呢?醫療法第十二條第三項規定「醫療機構應設置之人員之設置標準,應由中央主管機關定之」,為呼應醫療法的授權,衛生署業已制定「醫療機構設置標準」此法規命令,違反此設置標準,醫院將被處一萬至五萬之罰鍰。

衛生署應將「護病比」規範於「醫療機構設置標準」中,此舉不但不會有逾越醫療法授權範圍之疑慮(因「護病比」完全符合醫療法中「應設置之人員」之概念),且具多重優點:一來「護病比」的規定將具有法規命令之效力,符合國際立法潮流;二來杜絕醫院只在評鑑時虛應故事、製造假象的惡行;三來違反設置標準,至少有行政罰伺候。

如衛生署有誠意解決問題,應選用「醫療機構設置標準」而非「醫院評鑑基準」規範「護病比」,用後者規範,鐵定發揮不了作用,到最後也只是形同虛設。

(作者為臺北護理健康大學助理教授、律師)

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觀念平台-醫療疏失不應是罪
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觀念平台-醫療疏失不應是罪
2012-07-18 01:01 中國時報 【葉家興】

     根據法務部統計,醫師被控業務過失致死案件,每年大都維持在一百件左右,起訴率約百分之十,過失傷害案件約二百件,起訴率約百分之六。換句話說,也就是平均約每天都有一個醫師被告、每月都有醫師被判決有罪,難怪有醫師抨擊此現象說,這真是另一項「台灣奇蹟」了。

     醫療疏失不同於醫療錯誤,後者指的是完全不應發生的事件(never evetns),例如割錯乳房、動錯刀、給錯藥、輸錯血…等等明顯可預防且不應發生的醫療錯誤。對於這類案件,國家公權力有發動刑事起訴,維持醫事秩序的必要。但除此之外的大多數醫療疏失,將醫護人員告進法院,甚至判之入獄服刑,到底符合誰的利益?

     刑罰的主要目的有三:應報、預防,以及教化。然而醫療過失入罪化,完全不能達到這些目的。首先,多數有罪判決都可以易科罰金,對中高收入的醫師顯然不構成刑罰的痛苦。其次,醫療行為本隱含高度風險及不確定性,有罪判決無法降低醫療行為的此項特徵,從而也無預防犯罪的效果。最後,醫療過失並無重大惡性或反社會傾向,也沒有使行為人社會化的必要。因此,堅持醫療過失仍屬犯罪行為,除了讓醫師背負著「被告」的汙名以及刑案前科紀錄外,毫無任何刑罰的目的與意義可言。

     另一方面,對提告病患或其家屬而言,他們首要追求的目標是「發掘真相」與「權利救濟」,而這兩者都不是刑事程序的主要功能。

     司法人員因不具備偵辦及審理案件所需要的醫療專業,所以必須將案件送衛生署醫審會醫事鑑定小組。實務上檢察官、法官對於鑑定結果,往往也只能全盤接受;除非有顯然矛盾或謬誤的情形,也無法對鑑定基礎之科學依據、鑑定人適格與否提出任何質疑。

     如此刑事程序中的事實調查幾乎全被鑑定小組取代,檢察官、法官所能發揮的調查功能非常有限。民事損害賠償金額如何計算,當然也不是檢察官和刑庭法官的工作。這樣看來,醫療過失入罪化,除了以刑逼民、節省訴訟費用外,完全看不出有何實質效益。

     衛生署資料顯示,台灣醫療糾紛鑑定件數從一九九五年的一九七件個案,成長至二○○九年的五一一件,十四年間爆增一.五九倍。其中,內外婦兒等傳統四大科合計共占了近九成。遠高於人口增長的數字,反映的是醫學進步下醫生能力下降?醫療品質變差?還是在權利救濟管道跟不上人們權利意識的情形下,以刑逼民、節省訴訟費用的「醫鬧」文明化的必然結果?

     「醫療過失,刑責伺候」,既不帶來什麼社會效益與公眾福祉,卻有很高的社會成本,例如醫病關係惡化、防禦性醫療、過多且不必要的檢查浪費醫療資源、救人命的四大科鬧人才荒。將醫生定罪判其入獄,完全不符醫病雙方及社會利益。

     正本之道,在於強化求償救濟制度,建立「強制醫療責任險」,讓民事糾紛回歸民事,節省司法體系無謂負擔。醫生們可以安心治病,醫療風險可以透過保險迅速求償,病患家屬也不必把法院當成「醫鬧」的免費舞台了。(作者為香港中文大學財務系副教授)

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醫療刑責 別忘自訴制度改革(張恆豪、洪國華)
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http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20120717/34372887
醫療刑責 別忘自訴制度改革(張恆豪、洪國華)
2012年07月17日 法務部日前召開「醫療行為刑事責任之探討」公聽會,醫法兩方諸多發言爭鋒相對,未能凝聚共識,且針對我國現行刑事訴訟體系對醫療糾紛產生的闕漏討論並不完善,筆者們盼做後續探討。

 

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法務部蒐集各國醫療行為刑事責任之規定,說明除中國大陸採重大過失責任外,其餘國家規定和我國相同,並未特別就醫療行為採減輕之規定。同時法務部指出,近年來檢察機關「公訴」起訴醫師涉嫌業務過失致死和傷害分別為10%與6%,起訴率並不高,以此質疑醫界所指稱的台灣醫療事故刑事訴訟氾濫。
法務部未曾發現的是,在醫療糾紛上,有高達42.6%的判決是以「自訴」為之,比率遠遠高於普通案件的1%左右,但勝訴率卻只有1/10。
雖無從得知他國以公訴起訴醫師的比率是否較台灣為低,若依照檢察官所言,在醫療糾紛所涉及的刑事案件上,態度會更加謹慎,但就算檢察官皆如此小心處理,由於醫療糾紛除業務過失致死罪是非告訴乃論罪外,業務過失傷害與重傷害都是告訴乃論之罪,檢察官經偵查後若不起訴醫事人員,患者除可以請上級再議甚或依法逕付審判外,本人還是可以提起自訴(《刑事訴訟法》第323條第1項但書),只是9成以上案件都敗訴,造成被告無端受到刑事程序折騰。


盡速通過修法草案
患者採取以刑逼民,無論是公訴或自訴,絕大多是因為刑事附帶民事於舉證責任、調查工作、裁判費皆對原告較為有利,希望藉此來解決民事糾紛。為了保障患者利益,應當於民事訴訟方面做改善,並加強鑑定機構以及體制外調解單位的效能,推動強制醫療機構保險,盡速讓患者發生醫療事故時獲得適時補償。
同時也應兼顧刑事被告人權,不濫用自訴程序,於醫事糾紛上限制「刑事附帶民事」管道或將醫療糾紛業務過失刑事責任以特別法規定為「非告訴乃論」,排除《刑法》告訴乃論之罪的適用,在現行檢察官於醫事刑事案件態度審慎情形下,案件進入偵查程序後,這些「非告訴乃論之罪」,告訴人就不能再提自訴,大幅降低自訴案件,減少司法資源浪費。
法務部雖然說其對於「醫療刑責明確化」持中立客觀態度,但公聽會中部分意見表現出對醫界仇視、不尊重的態度,令人遺憾。
醫界應理解檢察官並非隨便起訴醫師,而法界也應理解目前訴訟制度確實對醫界十分不友善,是造成醫療體系崩壞的原因之一,所以宜盡速通過修法草案內容。


張恆豪為台大醫院實習醫師,前台灣醫學生聯合會會長,洪國華為台灣大學法律學院研究生

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限縮醫療過失 目前不宜(姚念慈、張曼玲)
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http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20120717/34372883
限縮醫療過失 目前不宜(姚念慈、張曼玲)
2012年07月17日 法界對醫界之辛勞心有戚戚,也贊成建立讓每一行業的人都能安心執業,有工作尊嚴之環境。但筆者認為,衛生署推動限縮醫療過失責任為重大過失,似無法解決醫界目前困境,反而可能使目前已較有利醫事人員的天平向醫界傾斜。

 

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首先,醫界認為,目前醫界「六大皆空」均因訴訟風險過高造成。實際上,醫療訴訟早已存在,近五年案件數、起訴率、定罪率無明顯上升。醫界將內部事務、資源分配不均問題,簡化後歸咎醫療訴訟,前提似不正確。且如照衛生署修法建議,是讓民眾由主張「醫事人員有過失」,變成控訴「醫事人員有重大過失」,案件數難以減少。
其次,目前醫療訴訟有以下不對等情形存在:


診療過程全程錄音
(一)資訊欠透明、證據取得困難:醫學是大部分民眾陌生的領域,實際上仍偏向由醫師主導的審議模式,告知也難鉅細靡遺,病患難有參與空間,更欠缺對整個醫療過程的了解。目前病歷記載,幾乎是由外文、專有名詞堆砌而成。醫療結果不如預期時,醫界擁有遠超過病患的詮釋空間,病患難有反駁餘地,蒐證更是困難。
(二)醫療常規定義不明:醫療行為是否符合醫療常規,是法院判斷醫事人員是否盡其應注意義務的重要依據,然不同鑑定機關對同樣案情卻常答案兩歧,顯然醫界對於何謂醫療常規尚無統一標準。縱使修法,也無益責任明確化。
(三)醫療鑑定制度有待改進:法院審理醫療訴訟案件,均尊重醫事鑑定結論。鑑定機關認醫事人員無過失,法院殊少為相反認定。但筆者認醫事鑑定常醫醫相護、強調「不問不理」、常只有結論,沒有推理過程與據以論斷之資訊、鑑定主筆多半拒絕到庭接受交互詰問。
(四)保險制度不健全:欠缺醫療強制責任險制度,病患獲得補償過程艱辛。
(五)醫療行為定義不明:《醫療法》中並未明確定義醫療行為,只有衛生署於81年以函示概括說明。惟醫療實務上,許多核心醫療行為以外、似無涉醫療不確定、高風險的行為,甚至本質屬商業行為者,目前均納入醫療行為。如不善加區隔而一體豁免,恐有違修法目的。
總之,在不對等因素未獲改善前,單獨在《醫療法》訂立限縮醫事人員刑事責任特殊規定,恐使病患更覺處於不利地位而惡化醫病關係。筆者建議,摒除修法思考,先建立:1.診療過程原則採全程錄音。2.病歷中文化,且於診療後主動即時提供。3.醫療民事訴訟舉證責任倒置。4.明確醫療常規。5.改進醫事鑑定。6.建立醫療強制責任險。7.界定醫療行為。如此,相信大部分醫糾都能在第一時間明確責任,減少無謂訟累,創造醫病雙贏。


姚念慈為台灣台北地方法院醫療專庭法官,張曼玲為交通大學科技法律研究所研究生

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天堂不撤守-以人為本 醫療糾紛解決之道
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http://news.chinatimes.com/forum/11051401/112012071600352.html
天堂不撤守-以人為本 醫療糾紛解決之道
2012-07-16 00:55 中國時報 【陳長文】
 
     醫療體系崩盤(內、外、兒科、婦產科、以及急診「五大皆空」)的議題引起很大討論,據瞭解造成醫療體系崩盤原因有二:醫護人員過勞與醫療訴訟(尤其是刑事訴訟)頻傳。當然醫師對自己的職業自許也扮演極其重要角色,行醫是視病如親的「志業」?還是販賣服務的事業而已?醫護人員過勞的問題不是本文討論主題。本文討論的是醫療糾紛解決之道,以及醫療行為是否除罪化等問題。

     醫病關係曾幾何時,已簡化、異化成訴訟關係,這是極度嚴重問題,就像醫師看病,絕不能只盯著電腦看病歷、看檢查報告,唯有回到人本源頭,才有助於釐清問題本質。包括健保制度、醫療機構規模化法人化、乃至醫院醫師關係僱用制或委任制等,在在形構了醫療環境變遷的圖像。這些變化使得醫師在社會舉足輕重的角色,產生量變與質變,如何再塑醫者典範,實在亟待醫學院、衛生署、法界等共同籌謀。

     以筆者切身經驗,小兒文文是腦部發育不全的早產兒,是極重度身心障礙者,及家中長輩們於生前亦多次進出加護病房。報載,一位法官膽囊疑有息肉,經醫師「建議」開刀摘除膽囊,但手術後發現膽囊沒有息肉,該法官提告醫師業務過失重傷害罪責。六年前,筆者也摘除膽囊,情形也與此報導類似。如果從結果來看,包括接生文文、照顧筆者長輩、為筆者診斷及摘除膽囊的醫師們,似乎筆者都可將他們列為告訴對象,但筆者卻完全沒有起心動念,反而只有對醫師的感恩和對生命無常的體會。因為醫療本就存在著風險,「好的診斷,並無法擔保一定有好的結果」。當然,醫療行為是否涉及刑事責任,還是要依個案事實來認定。針對醫療行為進行「除罪化」之提案,涉及各行業平等,尚不可取。任何通案立法,都可能會遇到「臨界個案」。例如,救護車駕駛員執行救護過程中過失造成第三人傷害或死亡,同樣也會有結果不如預期的情形,是否也應考慮修法除罪化?

     只是筆者認為在絕大部分情形,透過醫病充分溝通後進行的醫療,即使有糾紛,除有重大疏失外,應避免以刑事解決糾紛。法律有民、刑事之別。不幸發生醫療糾紛,深信絕大部分糾紛,應都是走民事解決才是正確途徑。造成醫療體系崩盤的醫療訴訟困擾,當務之急應是投入更多資源,把醫病溝通(包括充分告知後獲得病人同意)做得更徹底細緻,將醫療風險透過保險制度周延分散,也是關鍵。更上游的醫學院教育也要再接再厲,堅實以人為本的醫學教育,特別是有關醫病關係的社會、心理、法律等整合課程,務必重視強化。

     至於醫療糾紛走刑事途徑,首該檢討就是司法部門如何糾正「以刑逼民」惡習。正如前述,如果能讓民事求償走得通(如修法加強民法侵權行為的救濟),「以刑逼民」之誘因自然大幅減少;另方面,是如何讓刑事訴訟不被工具化(亦即不縱容以刑逼民的告訴或自訴),這部分檢察官(法官)責無旁貸,使得本不該被刑事訴追者,免除程序勞費騷擾,以及妥善運用微罪不舉、緩起訴/緩刑等機制,都是要項。此外,司法院也應擴大指定法院設立醫事法庭(醫療法第八十三條),以妥速審理醫療糾紛的民、刑案件。

     醫療糾紛運用自訴的現象也值關注。據統計,醫療糾紛採自訴比例比起一般案件偏高。再者,醫療糾紛案為自訴案件者,獲得有罪判決的定罪率與公訴案件相比,也明顯偏低。質言之,自訴可能是造成濫訴醫師的工具。事實上,不只在醫療糾紛案件,自訴本就有誘發各種案件濫訴的疑慮,固然刑事訴訟法已修法改採自訴強制律師代理制度,以「限制濫訴,提高自訴品質」,但自訴濫訴疑慮始終存在;更何況,自訴制度設計的原始目的在於制衡檢察官濫權不起訴,本非刑事訴訟權利的核心,因此修法廢止自訴制度此其時也。(作者為法學教授/律師)

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社論-醫療體系瀕臨崩盤的警訊
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http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112012071400381.html
社論-醫療體系瀕臨崩盤的警訊
2012-07-14 01:14 中國時報 【本報訊】
 
     「出走潮」、「從根爛起」、「崩盤」…這些極度負面的名稱,最近頻頻出現在媒體,令人注意而心驚的是,它們所指涉的領域,竟然是和你我人人相關的醫療體系與健保制度。發出警語的人,從護士、醫生到醫療界大老,幾乎是整個醫界如炸鍋般,開口就批,頻頻示警。國內醫療生態真的已經走到了懸崖邊嗎?是誰的責任?政府、醫界、民眾要如何面對,承擔什麼責任?

     這波醫療危機始自「血淚護士」的控訴,由於護士大量超時工作,卻沒有合理的加班報酬,能撐下去的,健康嚴重受損,曝光畫面甚至包括吊著點滴瓶還在護理站工作。撐不下去的,則紛紛離職,造成醫院人力嚴重不足,影響病人照護品質。經過幾波討論攻防,衛生署終於同意大幅加碼護士加班費廿億,風波暫歇。

     但醫療問題的引爆並未停止,層級還向上延伸,有台大醫院苦心培育的外科醫生決定放棄本科,改走當紅的醫療美容領域。台大醫院是龍頭醫院,醫生都頂著無形的光環;外科是重要科別,醫美則是相對輕鬆但賺錢快的行業,這個換跑道行動令社會矚目,也招來「救命不如救醜」的討論。

     醫院、醫生、護士專責治病救人,但目前醫界自己的問題也到了百孔千瘡、離病入膏肓幾乎只有一步之遙。內科、外科、兒科、婦產科是醫療需求的大宗,但因工作量大、風險高、醫療糾紛多,人力早就開始流失,形成所謂「四大皆空」。近來醫療空洞化之說又漫延到急診,目前國內急診人力至少不夠一半以上,「四大皆空」變成「五大皆空」。前衛生署長、台北榮總院長林芳郁甚至說,國內醫療環境惡劣已達臨界點,醫療體系再不思重建,五到十年內會崩盤!這樣的警語出自醫界重量級人士,令人心驚。

     歸納國內醫療體系崩壞的原因,不外醫療投資不足、健保給付不公平;醫療院所過度營利化、商品化;醫學倫理退位,商業掛帥;以及不少民眾濫用醫療資源。

     目前台灣的醫療費用投資僅占GDP的六%,和OECD中的廿個國家比較,台灣的醫療費用投資占比是第二低,已經無法應付國內民眾日益龐大的醫療需求。然而,如果要政府要增加醫療投資,社會第一個疑慮就是,納稅人的錢真的能用在人民身上嗎?還是進入醫院的口袋?

     健保實施後,地方診所和小型醫院生存困難是事實,但財團式、大型醫院反而分院一家家開,和口頭叫窮的現象完全相反。當護士們淪為血汗勞工,逼得衛生署加碼加班費補貼時,人民應該問:為什麼護士的加班費要國庫出錢,她們的雇主─醫院才是該付薪水的人啊!政府已經決定,醫療投資要從GDP的六%提升到七.五%,這是不小的數目,有助紓解醫事人員工作負荷與待遇不成比例的問題。但衛生署也必須監督醫院,拿了國家的錢,就要提供相對應的醫療服務品質。

     再者,健保給付不公的問題,已經吵了多年,平頭式、論件計酬式的給付,只問看了多少病人,卻不問疾病的種類與醫療成本,耳鼻喉科病人可以一眼診斷,腫瘤科則要多方檢驗,給付標準竟然一樣;而健保包山包海、大病小病一起保的方式,醫界自己都批判多年,也未見改革。事實上,民國九十五年,中央研究院院士會議已就種種醫療問題進行討論,並建議政府改善。但六年來,醫療政策單位只有小改小動,未就健保給付進行根本的、制度式的改革,致令問題一步一步惡化到今天危機重重的地步。

     台灣的健保舉世稱頌,但國外看不到的是背後的財務壓力與黑洞;民眾大病小病一窩蜂的往醫院跑,吃完這家的藥、下次再換一家吃的「逛醫院」心態與行為沒有被有效節制,也在蠶食健保的根基。

     「七年之病,求三年之艾」當然藥到病不除,台灣的健保已經開辦十五年,累積的病灶不少,政府要盡速對症下藥,不要拖到小病不除,大病要命的時候,則全民受苦。

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改革醫刑氾濫 創造三贏(蔡秀男)
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http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20120706/34349497
改革醫刑氾濫 創造三贏(蔡秀男)
2012年07月06日 法務部於今天召開公聽會,有關「醫療刑事責任應否嚴格化」,歸納一下,至少有下列四項多數意見,有待進一步溝通,找出台灣醫療法制改革配套重要方向。

 

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第一種主張,反對醫療刑事責任應嚴格化:反對的理由是什麼?主要是刑事法的體系裡,對於犯罪的認定就是「故意」或「過失」,沒有另外界定「重大過失」,實務上是由法官依具體個案來為審酌量刑。若將醫療過失的刑責加以免除,即是將某個群體或行業排除於《刑法》之外,恐有違平等原則。
第二種主張,支持醫療刑事責任應嚴格化:立法院5月23日曾舉辦醫療疏失刑責合理化公聽會,與會代表如衛生署官員、醫師公會醫學會、醫勞盟、醫改會等,多數意見支持改革與醫療刑責嚴格化。


配套保障病患權益
針對前述反對「重大過失」之意見,世新大學法律系教授甘添貴指出,醫療行為不宜用《刑法》本文依人的身分區分,應該比照《民法》區分過失之輕重來論處。此外,台大副教授王皇玉也支持重大過失的概念,指出德國《刑法》也一直存在重大過失的概念。
第三種主張,避「重大過失」爭議:如台北大學法律學系鄭逸哲教授,提出增訂《醫療法》第82條之1為:「醫事人員因執行業務之刑事責任,以故意或過失,顯然逾越臨床應具有之專業裁量範圍而作為或不作為,致生醫療必然風險外顯可避免之損害於病人者,為限。」如此,不僅使院檢法律適用有依歸,實踐上,亦同時明確規範醫療鑑定機關的「法律義務」,不僅使「醫療刑事責任明確化」,亦使「醫療刑事責任範圍合理化」。
第四種主張,著重修法後應有相關配套:如消基會義務律師表示,如果沒有相關配套賠償措施,無益於和緩醫病關係。醫改會則指出,雖同意醫療刑責應合理化,但也認為應有配套保障病患的權益,強化訴訟外的處理機制。
筆者提出「台灣醫療法制改革配套之十大方向」,如醫療糾紛處理和諧化、醫院管理責任直接化、醫療鑑定程序透明化、醫師專業裁量尊重化、最高法院刑判共識化、醫療風險救濟制度化等改革作為配套,拋磚引玉,希望醫界法界大家理性思考溝通。總之,今天公聽會,有待法界醫界理性溝通,共同努力上醫醫國,並找出改革配套,醫改會強化調解與仲裁的訴訟外處理機制,中央也應盡早完成《醫療糾紛處理法》之立法,創造醫法民三贏,讓台灣醫療法制環境更好。


作者為台灣醫勞盟法律顧問、醫師

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無「膽」法官 告「有膽」認錯的醫師(劉競明)
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無「膽」法官 告「有膽」認錯的醫師(劉競明)
2012年06月11日 日前媒體報導台大某名醫教授年前因故將「僅慢性發炎」的膽囊切除,在隨後回診時「誠實」告知病人病理報告的結果發現:「您的膽囊雖發炎但為良性健康,並無癌細胞存在」;短短說辭竟招致台北地院審判長李某人,提出業務過失重傷害,要求曾經為其健檢的醫師及該主刀教授,連帶賠償新台幣900萬元?
此段新聞讓筆者想起年前中部某大醫學中心,某婦產科醫師在為病人用腹腔鏡切除取出疑似腫瘤的卵巢,經病理化驗報告顯示非為癌細胞或惡性腫瘤,就很高興的向病人說:「恭喜妳,切下的卵巢『腫瘤』是良性的」!
醫師本以為病人及家屬會興奮感謝主刀醫師的辛苦,慶幸未得癌症!沒料到病患卻認為既然為良性腫瘤(水瘤囊腫),何須動刀?當然該主刀醫師也被告了!
筆者覺得本是件極為簡單的手術,譬如:用腹腔鏡切除膽囊?術後住院兩三天觀察無問題時,就可出院。問題在於主刀醫師決定手術的「時機」與「手術適應症」。
依據筆者的臨床經驗,外科醫師通常是「個人主觀意識強」、「對於個人的專業信念及訓練極有自信」、「欲求速效治療病人且立竿見影」、「不喜多言、不說無益之話(聊天)、沉默寡言與追求速效與行動」。
至於該醫師為何在病人被檢診醫師轉介來門診的第一時間就立刻決定開刀治療?筆者無法推測當時情境;可能是醫病溝通與說明欠完善;醫師與病人對疾病之預後及急病診療之認知有落差。

 

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欠缺誠實通報機制
健保體制下的公立醫院醫師雖有薪資給付,但數額不高。常要靠績效獎金或分紅提升業績,讓薪資數目能達到「教授」水準。於是績效導向之執業心態或早已深植醫師心中,此種利潤導向的執業形態或許讓醫師急於將病人納入手術適應症之範疇,不像內科系醫師習慣於追蹤其息肉「影像」的變化與發展。
「手術的正當性(appropriateness)」或許才是釀成此件醫療糾紛之原因。醫學中心要達到教授職級者,在臨床執業、教學及研究至少在一定水準之上,要說是「誤診」很難讓人理解。
然而醫師每天面對無數患者及手術等專業判斷及執行,很難100%毫無錯誤,因此近年世界醫療品質暨病人安全學會,才會鼓勵醫師或醫事人員,誠實地自我通報任何可能之「疑似醫療錯誤」事件,做為醫療體系系統性改善之參考,但是衛生署似無此機制,法國醫策會關於醫師線上的病安通報模式似可借鏡。
當然手術之適應症與是否符合醫療常規作業模式,是未來該案件送醫審會後進一步研究審查之主題。審判長對醫師在一夕門診與手術後,就「翻臉無情」地正式提告並要求民事賠償,在醫界倒是罕見。然而法官斷案是否也可能會「犯錯」?若一、二審之法官對某案件之法律見解不同,或因種種因素及證據導致為害被告之權益,而導致被告因法官「誤判」而入監服刑;或因而遭槍決者(江國慶案),是否該法官與醫師一樣須負擔「因司法審判業務過失致人於死或重傷害」的刑責呢?值得吾人深思矣!


作者為林口長庚醫院暨嘉義分院婦產部助理教授、主治醫師

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醫師荒是現在進行式
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醫師荒是現在進行式
 
【聯合報╱社論】 2012.06.05 02:45 am
 
 
新北市聯合醫院不到一年光景有十一名醫師離職,近日又有兩人要遞辭呈;板橋醫院四月底後就沒有一般外科醫師,外科手術停擺,連車禍傷者都不能處理。

花蓮南區玉里、富里、卓溪、瑞穗四鄉鎮,原本有兩位婦產科醫生;現在,鄭醫師連續廿二天未休假,懷著歉意說,「我也是人,不能不休息」,獲准休假兩周;另一位詹醫師已請調外地。二人都離開崗位,卻尋無替補。這個情況顯示,產婦屆時必須到一百公里外的花蓮市就診。

南投縣各醫院免疫風濕科、血液腫瘤科和腸胃內科有科別卻無醫師駐診;台中市農民醫院則迄今沒有婦科及兒科。

於此同時,台大外科總住院醫師洪浩雲提出辭呈,宣告離開台大醫院和受了五年訓練的醫療領域,投身醫學美容。醫界擔心這會是一張骨牌,隨後可能牽動其他骨牌跟著翻倒,使得已持續多年的「四大皆空」現象更形惡化。

大家擔憂已久的「內外婦兒」四大科找不到醫生的情勢,如今似乎已經成了「現在進行式」。醫界警告,小心出現「人才走山」!

內外婦兒這醫界傳統所謂的四大科,近年屢屢出現住院醫師招不足額,甚至招不到人的現象。為此,台大婦產科名譽教授謝豐舟不久前甚至放話建議衛生署,乾脆開放菲醫來台;這固然是句氣話,卻足以彰顯醫界「四大皆空」已惡化到什麼程度。

護理人力嚴重不足、醫界「四大皆空」,是近年來國內醫界普遍面臨最嚴重的兩大困擾,醫界不斷向政府反應。不久前,衛生署宣布將在今年內發表護理白皮書,全面提高護理人員待遇、增加醫院的護理人手,相當程度安撫了護理人員不滿的情緒;但在醫師方面,卻似乎始終不見明顯回應,對醫師納入勞基法的要求,衛生署更表明反對立場,這或許也成為有些醫師見異思遷的導因。

年輕醫師不願進入或叛離四大科與急診、麻醉等科,原因其實和護理人力大量流失差不多,主要都是在逃避工作負荷過大、工作時間不正常,以及偏高的醫療風險。這從眼耳鼻喉及皮膚等所謂五官科並沒有招不足額問題,而門診護士、健檢護士也從不缺人,即可看出。護理三班輪值制度、住院醫師每周在醫院的時間超過一百小時,對年輕醫護人員的交友與婚姻都是可怕的殺手,如果不能設法改善或調整,問題就很難徹底解決。這是源自醫療體制的問題,必須從體制上尋求解決之道。醫界實應集思廣益,構思一套更合理的新制度或有效彌補的辦法出來。

醫療糾紛的風險困擾醫界已有多年,而且近年來發生機率越來越高,司法界判賠的金額卻迭創新高,也是年輕醫師逃避高風險科別的重要因素。國內沒有醫療失當保險,多少醫師能夠承受天價的賠償金?再者,醫師萬一不慎發生醫療失誤,除了賠償外還得負刑責,這部分有待醫界與法界繼續溝通。此外,對於醫療糾紛,醫院應主動協助出面處理,而且應予制度化,讓醫師得以盡可能減輕這方面的後顧之憂。

再者,國內的大型醫院過多,而大型醫院對重症病房及高風險科別的需求比較高,對醫護人力的需求自然也多,這對病人或許有益,卻不利於醫院的成本控管及醫療資源分配,衛生署亦應適度加以檢討。

另一個比較容易遭到忽略的問題是,年輕一代對家庭的認知,對親人與職業兩者的關係維繫,觀念一直在慢慢改變;要求醫護人員仍像早年那樣,以醫院為家,或一切以病人為重,可能會越來越困難。不論醫院管理者,或是衛生主管機關,對此必須有所體悟,才有辦法面對醫界陸續衍生的一些問題。


【2012/06/05 聯合報】

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只有笨蛋和傻瓜才留醫學中心(劉競明)
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只有笨蛋和傻瓜才留醫學中心(劉競明)
2012年05月26日
醫生其實沒什麼了不起,除了病人或許稍微會「尊重」一下;社會上的一般觀感恐是「貶大於褒」。名醫的養成有時要靠「天時」(選對專科及培訓醫院)、「地利」(於培訓醫院順勢而為,循序晉升及發展)、「人和」(培訓醫院的長官願意重點栽培)。醫生在專業領域固然是專精一時、妙手回春,然而他們對社會生活領域的其他事務,可能就沒有那麼熟悉。
吾人過去對新一代醫師的學習與訓練,都是寄望他們能夠任勞任怨,忍他人所不能忍之苦;受他人所不能受之魔鬼訓練及嚴苛磨練,為了是期盼他們在接受完住院醫師訓練之後,能夠成為濟世救人的良醫。過去的醫師們以留在醫學中心繼續服務與訓練、做研究、教育後進為榮。
台大總醫師訓練完後走「醫美」?雖說係其個人抉擇,但對其他想接受,卻無法如願允入台大正統外科訓練的醫學生而言,就是種浪費!醫美其實需整形外科正規8年訓練,另再加上2年「美容外科」訓練;現在市面上「微整形醫美」嚴格說來只是美容醫學儀器商之「代言人」!同時醫美講求商業醫學與利潤導向的顧客服務,與傳統醫學的倫理訓練或許有些利益衝突。健保制度是始作俑者,加上消費者意識抬頭與醫病關係惡化,醫生不再是社會上受寵的「天之驕子」?醫療的不確定性與人為醫療行為之限制,與疾病本身之嚴重程度等,造成現階段醫病糾葛──民事附帶刑事之提告,可達天文數字。

 

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堅持理想革新教育
近來已確定的醫院受僱醫師的全薪報稅,留在醫學中心當然失去過去的誘因,加上醫學中心遭遇急重症病患而被提告之機率大增。難怪台大的外科總醫師會提前離開醫學中心,走向醫學美容!
將來只有笨蛋和傻瓜會留在醫學中心。傻瓜就是潛心全力做研究,不想賺更多錢的人;笨蛋就是堅持己見、有使命感、決心及毅力,留在醫學中心革新教育與傳承醫界理想的人。筆者大概就是這群「笨蛋」與「傻瓜」的一份子!台灣能考上醫學系的年輕人都是絕頂聰明的「異類」,為什麼他們會走醫美?時間的流走將會告訴大家問題真相與答案。


作者為林口長庚醫院暨嘉義分院婦產部主治醫師

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