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甲狀腺結節是個常見的疾病, 在美國的一份調查發現, 在缺碘地區, 普通人羣中 5% 頸部可以觸及甲狀腺結節, 而應用超聲波檢查則發現人羣中 27%患有甲狀腺結節. 另外一份報告說, 尸檢中有 40% 發現患有甲狀結節. 但有甲狀腺結節不等於有病變. 95%的甲狀腺結節是良性的. 僅5%是惡性的. 所以說甲狀腺癌並不常見, 約占全體惡性腫瘤的1%. 在女性癌腫排行第 8位.

英國每年約新發甲狀腺癌病例 900例. 人群發病率為十萬份之0.5-10. 美國2004年統計為新發病例 23,000例, 因甲癌因素死亡有1460例. 自1975年以來, 美國每年約递增 8000例甲狀腺癌, 但奇怪的是, 在過去 20年裡, 甲癌的死亡率卻沒有改變. 在所有癌症死亡中僅占 0.4%.

甲狀腺癌有幾個獨特的特點:

一是惟一癌症在國際認可的 TNM 分期裡加入年齡成份;

二是甲癌的存活率十分高, 早期甲癌甚至達 99%;

三是微淋巴結癌細胞轉移在臨床上沒有特殊暗示 (Implication). 而高分化甲癌首選方法是手術切除, 但手術切除的范圍卻一直在爭論, 術後要堅持服用甲狀素以抑制促甲狀腺素 (TSH), 如仍有殘留甲癌細胞, 可考慮核素治療. 術後對甲狀腺球蛋白 (Thyroglobulin)是監測可及時發現甲癌的復發. 而對於有遺傳傾向的髓樣甲癌, 則以放療或化療為主.

甲狀腺癌發病機制

目前甲狀腺癌的致癌因素未明, 比較認同的觀點是, 嬰孩時期因低劑量或長期放射線影響將導致 35-40%機會產生甲癌. 在切爾諾貝利 (Chernobyl)曾受核暴露, 當地居民的甲癌比其他地方發病率高 30倍. 而髓樣癌有家族史, 30%機會家族遺傳.

最見四大分類

主要分兩大類, 一是高分化甲癌; 另一是未分化甲癌. 前者包括乳頭狀癌和濾泡性癌.

1) 乳頭狀癌 (Papillary thyroid cancer) 約佔 75-80%, 是人類預後最好的癌症之一. 5年生存率逹 95%, 有研究數據顯示小於45歲病人10年生存率逹 97-98%[6]

2) 濾泡性癌 (Folicular thyroid cancer) 約佔15%

以上兩者均可產生局部或遠處的轉移, 但前者更多見淋巴結轉移, 而後者多見於血行轉移, 故多見遠處的轉移, 如肺, 骨, 甚至大腦等. 前者的預後稍好. 10年存活率估計乳頭狀甲癌占 94%, 濾泡性甲癌占 84%.

3) 髓樣癌 (Medullary thyroid cancer) 約佔5%

4) 未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 約佔5%

Hundahl 統計 53,800 多例甲癌, 結果顯示, 乳頭狀癌占 78%, 滤泡性癌占 13%, 髓樣癌占 4%, 而未分化癌占 2%.

診斷及追踨檢查

1) 抽血化驗: 甲狀腺功能, 如 TSH, T3, T4等. 其中 TSH較為重要, 因一般甲狀腺癌的甲狀腺功能是正常的, 而TSH代表人體中樞對甲狀腺素的改變的調節. TSH高代表甲狀腺功能高, 癌機會少些. 在老年患者中, TSH高代表甲狀腺功能低下, 要驚愓甲狀腺淋巴瘤的可能.  甲狀腺球蛋白 (Thyroglobulin), 是一毎很重要的追縱指標. 在高分化甲癌術後追踨時發現其值昇高, 提示復發的可能性. 但 Tg的檢測與 TSH水平有關, 故檢測前需停服甲狀腺素4-6週或服用最新藥物--重組 TSH, 讓患者血液中 TSH 水平昇高, 則 Tg 檢測成功率較高.

2) 降鈣素水平 (Calcitoin) 對於髓樣甲癌是敏感和特异性高.

3)細針穿剌 (FNAC) 是個簡單而容易操作的檢查. 但假陰性率05.-11%; 假陽率 0-7.1%. 而對於濾泡狀癌FNAC的準備性很差. 尤其在結節<1cm,或>4cm, 或多結節中時出現.

4) 超聲波是最常用的影像檢查. 且是無創性的. 常可發現1mm囊性, 3mm實性結節.它對囊實性的區分很好, 但對良惡性的區分則差強人意. 在實體性甲狀腺結節中癌腫的機會占15-20%, 但在囊腫中惡變機率則小於 5%. 一篇綜合15篇論文的報道指出, 實性占21%, 混合性12%, 囊的7%是惡性腫瘤.

5) CT和MRI 一般不需要. 但如分辨頸部淋巴結轉移的情況則有意義. 近年有文章報告指出 PET scan在甲癌的復發鑒別方面有重要作用.

6) Chest X ray 可以發現氣管是否偏傾或肺部是否轉移.

7) 核素掃描 (Radioisotope imaging) 可以分辬甲狀腺功uc1 能是 "熱"結節, 還是 "冷"結節. 熱結節多是可能是甲狀腺功uc1 能亢進, 惡變機會小於 3%, 冷結節的惡性率 20%. 本院2005年正式引進核素掃描儀, 填補澳門醫療空白.

治療策略 (Treatment)

1)甲狀腺手術, 甲癌的首選方案 (Preferred choice)對於甲狀腺癌, 外科手術是主要治療方案. 但手術切除的范圍則一直是熱門討論的問題, 究竟是擴大式甲狀腺切除術, 包括雙側甲狀腺全切除術和頸部淋巴結清掃, 還是單側甲狀腺切除加峽部切除術呢? 兩種觀點堅持的專家和學者均有各自的論據.  甲狀腺全切除術, 理據是甲狀腺癌為多灶性, 如在乳頭狀癌有30-80%可能性, 在濾泡性癌中也有23%可能性. 如單側切除, 可能引起對側復發的可能性較高; 單側甲狀腺切除術後復發率是雙側全切除的 4倍 (26% vs 7%); 且甲癌術後均需長期服甲狀腺素以抑制 TSH 的分泌. 根本無需保留一部份甲狀腺以求保留甲狀腺功能; 全切除術後當懷疑復發時常應用 碘131內放射治療, 明顯地全切除有著良好的效果. 而在部分甲狀腺組織殘留的情況影響碘131的吸引療效. 況且全切術的併發症並沒有想像中的增加, 不應因為害怕甲狀腺術的併發症而減少切除范圍從而增加日後癌灶的復發.

持縮少切除范圍的觀點認為: 經臨床資料顯示, 早期甲癌 (包括 I/ II 期甲癌)的5年生存率接近99-100%, 與全切除的癌腫復發率無統計意義. 但單側切除併發症明顯減少. 並認為擴大手術只會增加病患的創傷程度. 即算有微癌灶的在對側甲狀腺出現, 但臨床工作中發現對則癌腫的復發的機會僅 5%. 如術後真的發現對側有問題可再次手術, 由於對側第一次手術時沒有分離過, 故解剖清晰併發症同樣很少. 而許uc1 多文章支持全切除術的多是有經驗的專家, 當然並發症會很少. 但並不表明, 能夠提供好成績並不表明是應讓這樣做.(An operation that is not worth doing is not worth doing well.) Shaha分組統計, 低危組甲狀腺癌長期生存率 99%, 中間組生存率 87%, 高危組生存率 57%. 故低危組術後無需進行核素消融, 生存率相同. 當然, 這一主張並不反對在高危組甲癌 (如年齡大於 45歲, 癌結節 > 4cm, 細胞分化差的甲狀腺腫瘤)仍要行全切除術.

由於目前並無前瞻性研究以分辨哪一種方法才是最好, 且兩種主張的專家均各具名氣, 故爭持不下.

2) 甲狀腺素長期服用 因為甲癌的復發與 血液中 TSH 水平昇高有關. 故術後堅持服用甲狀腺素抑制 TSH, 明顯減少甲癌的復發, 這一點許uc1 多學者已証實.

於甲狀腺癌的治療方案和現況. 佔90%的乳頭狀甲狀腺癌和濾泡細胞性甲狀腺癌因為癌細胞分化良好而稱為高分化性甲狀腺癌 (Well-Differentiated Thyroid Carcinoma WDTC), 整體術後五年生存率十分高, 也是所有癌症預後最好的. 可以高達95-98%. 但不是說, 對於手術後就沒有擔心的. 綜合許多篇醫學報告, 復發率仍有 5—20% 高分化性甲狀腺癌手術, 儘管有著擴大型和縮小型手術之爭. 但個人經驗來說, 不管癌灶多大, 全甲狀腺切除術 (Total Thyroidectomy)都是必需的. 因為, 術後長期服甲狀腺素片將 TSH壓低, 以減少甲狀腺癌的復發, 這已是國際公認的常規方法. 故如果沒有全切除, 則殘余的甲狀腺將繼續分泌甲狀腺素從而誘發TSH升高, 這會干擾TSH的壓抑性治療.