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普悠瑪號翻車遠因:設計或施工不良,近因:人員訓練不足
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吐嘈王
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亓官先生

    我非鐵路交通專家,但對機械操作略有涉及,這次普悠瑪號翻車意外,根據媒體報導得資料,個人判斷,肇事近因:「人員訓練不足」。包括駕駛員、行控中心人員、檢修員。而「控制系統設計或施工不當」是遠因。這就牽連到更高層級。

媒體報導報導出現的幾個關键字,「ATP」、「阻風泵」、「超速」、「行控中心」,其關係如后:

「ATP」(Automatic Train Protection,保護火車安全(避免超速是其一)的自動裝置)被駕駛將其關掉,這已無異議,媒體報導的重點在,駕駛有無向「控制中心」報告?或誰允許的?這一點,鐵路局的最初反應是:「這是駕駛的權限,不必向行控中心報告」。十月24日媒體爆料:普悠瑪號的「ATP」系統,根本沒與「行控中心」互通(「行控中心」無法監控車速,這是列車控制系統設計的缺失或施工時的漏失,值得查察),所以鐵路局才有「這是駕駛的權限,不必向控制中心報告」、避重就輕的反應,這是有難言之隱。

「阻風泵」是刹車設備,車子在出事前,駕駛向「行控中心」通報,「阻風泵」有「壓力不足」現象,「阻風泵壓力不足」,就無法煞車,所以「ATP」才發生警示作用,不讓列車在無煞車情况下行進,這本來是APT發揮保護功能之一。駕駛一面向「行控中心」通報「機械故障」,一面將「ATP」關掉(OFF),(這樣為了不要誤點的,而解除了APT對列車行進的限制,死神確悄悄的上了駕駛台),可能翻車前是上坡段,所以即使沒有煞車,列車也曾停了兩次。據媒體報導,出事前不久,「行控中心」還問:「有沒有關APT?」,駕駛回答:「己經關了」。「行控中心」並沒有阻止駕駛關掉「ATP」,顯然「行控中心」和駕駛的想法一樣(訓練及警覺皆不足),以為這是APT本身出問題,不用「ATP」,用人工操作,就好了(好像人發燒,只打退燒釘,不找病因)。沒有意識到APT使車不能順利開,不但APT本身沒有問題,而是它要警示他所管制的機件(煞車設備是其中之一)出了問題。到了宜蘭站,檢修員檢查了两分鐘,就放行,顯然檢修員也沒有找出故障原因就放行,推給大站花蓮站處理。(個人認為檢查官第一時間應偵訊該檢修員檢修經過及行控中心人員對APT的認識有多少?他們對列車ATP及機械的關係,應比操作者即駕駛更專業)。出事前,「行控中心」還問駕駛後續情况,駕駛回答:「是空調故障」,這種「無關真相」的回答,我有經驗,這是對「無能解決問題、又增加現場困擾、飯桶上級」不耐煩的反應。就在這瞬問,該路段不但是急彎道,還可能是下坡段,車子無限制加速度,想手動煞車,因「阻風泵壓力不足」,煞也煞不住,離心力大於向心力時,列車好比斷了繩的秋韆,就這樣飛出了軌道!

有功獎從上錦上添花,有禍罰由下找壓死駱駝的最後一根稻草,這是千年官場文化,與政黨、政府、派別無關,和貪官污吏一樣,這是人性,以後還會發生。

 


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普悠瑪號翻車一周年
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 普悠瑪號翻車一周年

 

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普悠瑪失事一周年
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吐嘈王
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日本普悠瑪自造商坦承設計有失誤
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吐嘈王
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https://tw.news.yahoo.com/%E6%99%AE%E6%82%A0%E7%91%AA%E4%BA%8B%E6%95%85%E9%87%8018%E6%AD%BB-%E6%97%A5%E6%9C%AC%E8%A3%BD%E9%80%A0%E5%95%86%E9%A6%96%E5%BA%A6%E5%9D%A6%E6%89%BF%E5%88%97%E8%BB%8A%E8%A8%AD%E8%A8%88%E6%9C%89-124903975.html?soc_src=social-sh&soc_trk=fb&fbclid=IwAR3pq3JfwrVn_ixWTN5WjAyGaEbknY2suyZaEscQ20F3GkZSbVriGHX_wbY

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疑放水的前鐵路局長高陞為交通政務次長很正常
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吐嘈王
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亓官先生

我海軍生涯,職系是輪機,當公務員,職系是機械,所以我一生都「技術官僚」。在官場上,不論軍人或公務員,要從「技術官僚」換跑道到「行政官僚」(有前途的宦途),有一潛規則:「要懂行政倫理」,「行政倫理」的潛規則:「服從」,「服從」的潛規則:「做奴才」。我當輪機長,「絕對服從」艦長,一個口頭命令,一個動作不難,難的是我用口頭命令「機器」,「機器」會「絕對服從」我嗎?所以「技術官僚」要遵守「行政倫理」,是要一翻內心的爭扎,這方面的勇氣,我不及格。

 

我接海軍漢陽軍艦當輪機長將,前輪機長,為了完成上级交付的「極機密」任務(解密後知道是側應護航總統蔣經國旗艦,從金門返台),不敢向艦長報告鍋爐情况不佳,需檢修,冒險出航,果然護航途中,失去動力,「海漂起來看」。歹事大條,輪機長記過調職。汽機艦從停爐停機到可行動,要两小時,為了機動,靠碼頭都不停爐停機,我甫上任,經常接獲機艙值更人員電話:「報告老軌,前(後)爐艙,水位不明」。「高水位」、「低水位」處理方法,完全茵反,而且不能判斷錯誤。尤其低水位,時間一拖,爈管會變形燒毁,後果嚴重,我下爐艙判斷會耽誤黃金救援時間,所以用我的「知」、「能」,為了保護設備,當機立斷:「停(發電)機熄火」。然後機艙全體官兵,拉電纜,接岸電,再檢查故障,重起爐灶。接岸電,艦艇失去機動力,艦長很氣怒,好像我故意撤他後腿,影響他的戰備能力。天要下雨,娘要嫁,由她去吧!

 

任期屈滿,我當「萬浬狗熊」(艦長因航行萬浬得「萬浬英雄」的榮譽,艦航行萬浬,好像是艦長双脚走出來的,這是官場交化),頭也不回,提起行囊,一聲阿彌陀佛,揚長而去。調到海總後勤署艦政組担任管制官(管全海軍軍艦修護),沒多久,一紙公文到我手上:「漢陽軍艦靠岸鍋爐爐管燒毁變形」;我心有淒淒焉!輪機長一大過免不了!可避免嗎?當然可以,只要不怕被艦長責備,水位不明時,馬上下令「停(發電)機熄火」,爐管不至於乾燒到變形。為了服從,滿足艦長,出了皮漏,艦長是不會替輪機長扛責任的。

 

我在台北榮民總翳院當幫工程師,台北榮民總翳院水電維護外包給廠商,我簽「公開招標」,而且己由副院長批准,但我的主任,潘博豪透過他的空軍退役中將高仲源,時任退輔會副主委,向院長施壓,變改公文,改為向特定廠商(榮電公司)議價。两年合約期滿,潘博豪知道我不會被摸頭,就換另一個很懂行政倫理的「吳東明」和榮電議價辦理,吳東明不會草凝合約,其賓照我用的舊約(這本我擬的合約,二年一簽,用了五次)改一下就好,但這位天才仁兄居然請廠商(榮電公司)擬定合約,廠商(榮電公司)為了好看,也不知從那裡弄來一本合約,有我舊合約的十倍厚,內容鉅細彌遺,十分壯觀,一看就是「無缺點計劃」,但這是「執行條款」,不是「無缺點計劃」。這位吴東明先生很合上級的胃口,馬上升官,爬到我前面。年終審計部結算審查,審計部的官員,一眼就挑出「執行不力」的缺點,這位仁兄和審計部纠纏了五年,記過了事,他對外放話:「我替王文同(本人)背黑鍋」。升官一級換一小過,如我是吳柬明,我會叫王文同:「乾爹爹」!

 

本人只敘述事實,沒有暗示或明示有人圖利廠商,指名道姓不是存心给人難勘,是表示我對言論的負責,如有污衊、毁謗敬請提告。



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